精囊鏡治療血精癥36例的臨床效果*

楊時來,張 鑫,杜 偉,陳 勇,張建華,張玉洪

(重慶市涪陵中心醫(yī)院泌尿外科 408000)

血精癥作為常見的男性泌尿生殖道疾病越來越多地受到人們重視，隨著泌尿男科學內鏡診療技術的發(fā)展，內鏡下微創(chuàng)診療技術在血精癥的診治中得到廣泛運用。OKUBO等[1]早在1998年就將F6輸尿管鏡運用于對精囊內病變的探查和診斷，并率先發(fā)現(xiàn)精囊內多房解剖結構。2002年YANG等[2]開始嘗試將精囊鏡技術用于治療慢性精囊炎引起的血精癥。近年來越來越多的臨床研究證實精囊鏡治療慢性精囊炎療效顯著[3-11]。本文探討精囊鏡治療血精癥的臨床效果，已證明其療效確切，并發(fā)癥少，值得推廣。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年1月至2018年2月采用精囊鏡治療的血精癥患者36例為研究對象,年齡21～52歲，中位數(shù)39.6歲；病程3～26個月，中位數(shù)14.5個月；所有患者均有血精表現(xiàn)，精液中帶有陳舊性血塊或血液27例,新鮮血液9例。納入標準：(1)年齡大于20歲，有正常性生活的男性；(2)以血精為主要臨床表現(xiàn)，且病程大于或等于3個月；(3)常規(guī)抗生素治療大于2周，血精仍反復發(fā)作。排除標準：合并急慢性泌尿生殖系統(tǒng)感染、嚴重尿道狹窄、嚴重性功能障礙、嚴重凝血功能異常、無法完整收集診療資料的患者。

1.2方法

1.2.1常規(guī)術前準備 肛門指檢、經(jīng)直腸超聲精囊前列腺檢查及精囊腺MRI增強掃描，其他常規(guī)術前檢查。10例患者肛門指檢觸及精囊腺增大，其中7例伴隨觸痛和壓痛。

1.2.2手術器械準備 F4.5 STORZ小兒硬性輸尿管鏡、Cook斑馬導絲、等離子電切鏡、科醫(yī)人激光系統(tǒng)、加壓沖洗泵等。

1.2.3手術方法 主刀醫(yī)生均為同一人，且充分熟練泌尿道腔內微創(chuàng)操作，并采用相同器械及手術方式，以減少結果誤差。患者均選擇椎管內麻醉，取截石位，常規(guī)消毒；先尿道內留置F10紅尿管引流，使用F4.5小兒輸尿管鏡帶水壓下緩慢進入尿道至前列腺部；找到精阜，通常在前列腺小囊靠后壁外側5、7點方向尋及雙側射精管開口，軟導絲試探性插入射精管，在導絲引導下逐級擴張射精管道，力求最終進入雙側精囊腔內；鏡下觀察精囊黏膜有無充血、水腫，是否合并血凝塊、分泌物、結石、腫瘤等病變，同期可進行反復沖洗、鈥激光碎石、套取血凝塊、取病理活檢等操作；若存在活動性出血者，可激光止血；對于合并精囊囊腫病例，可使用鈥激光將其切開引流減壓。見圖1。

A:精囊內激光碎石；B：套石籃套取血凝塊；C：精囊內囊腫

圖1 典型病例手術情況

1.2.4術后處理 常規(guī)留置導尿2 d，頭孢類抗生素抗感染，禁煙酒，術后1周恢復射精，要求患者規(guī)律性生活，至少每周1次。

2 結 果

因精道閉鎖進鏡失敗2例，僅進入單側精囊4例，其余30例手術均成功進入雙側精囊；合并精囊結石及血凝塊5例，精囊囊腫2例；患者精囊黏膜均有炎性充血性改變，術后3～5 d出院。術后均隨訪6個月，29例患者血精癥狀完全消失；4例血精癥狀減輕，包括次數(shù)減少，精液血液含量減少，但間斷性再發(fā)，口服抗生素后可好轉；3例無明顯改善，其中包含進鏡失敗2例；患者均無附睪炎、逆行射精、直腸損傷、尿失禁、尿道狹窄等并發(fā)癥，見表1。

表1 術后隨訪患者血精癥狀改善情況(n)

3 討 論

精囊鏡作為治療精囊腺及其附屬結構相關病變的微創(chuàng)技術，是近些年才逐漸開展的一項男科領域新技術，主要用于包括慢性精囊炎、射精管梗阻等引起頑固性血精癥，以及單純精囊囊腫[3-8]，總體療效確切。鏡檢中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)血精癥患者存在射精通道梗阻及精囊囊腔擴張，并伴隨大量血凝塊或暗紫色精漿樣異物，部分患者還能在精阜腔內和精囊內看到泥沙狀或碎塊狀結石[9]。借助小輸尿管鏡探查精囊，可更直觀地了解血精的來源和病因，亦可同期做相應治療，包括清除精囊腔內感染的精囊液、血塊或結石等，通過擴張射精管開口以解除射精管梗阻，從而達到治愈射精管開口梗阻引起的反復血精癥患者[10-11]。雖然該手術存在精道損傷、術后血尿、泌尿生殖道感染及遠期射精管狹窄梗阻等風險[6]，但隨著手術經(jīng)驗的不斷積累，甚至許多遠端精道疾病可采用該技術進行診治[8]。

本術式的優(yōu)勢：(1)在直視下進入精囊腺，可提高治療的有效率，同時增加因治療措施，比如碎石取石、血塊清除、抗菌藥物對精囊腔進行反復沖洗等；(2)和采用經(jīng)尿道射精管切開的傳統(tǒng)方法相比，該術式創(chuàng)傷小,術后恢復更快，并發(fā)癥更少，特別是尿道狹窄機會更少；(3)可重復使用該術式。本術式缺點：因其手術操作空間狹小，技術要求高，學習曲線相對較長，同時仍存在精囊鏡無法進入射精管及精囊內導致手術失敗的風險。本組手術失敗6例，2例未成功進鏡入射精管及精囊，究其原因既往存在尿道操作病史，射精管開口解剖結構改變，射精道閉鎖，術中假道形成，射精管開口不清。4例僅進入單側精囊。術后6個月隨訪時，有7例血精癥狀復發(fā)，其中包括手術失敗的6例，另外1例再次鏡檢時發(fā)現(xiàn)射精口黏膜再次封閉。

筆者認為可從以下方面增加成功率，減少手術并發(fā)癥：(1)先進行常規(guī)尿道鏡檢操作訓練，掌握腔道外科操作基礎,熟悉尿道的解剖結構后再嘗試該手術。(2)術前常規(guī)行經(jīng)直腸彩超檢查及精囊腺MRI掃描有助于更準確評估病情[12-13]，需有充分的器械準備，包括精囊鏡或輸尿管鏡、斑馬導絲、激光碎石機、電切鏡、加壓沖洗泵等器械。(3)尋找并成功進入射精管及精囊內是該術式的難點，由于射精管開口狹小且存在諸多解剖變異，術中可能存在射精管開口不清晰，最終因為無法進入精囊內而導致手術失敗。根據(jù)解剖結構，通常在精阜前列腺小囊外側5、7點方向尋找射精管開口，先試行插入斑馬導絲，在導絲引導下置入F4.5精囊鏡逐級擴張，配合注水灌注壓力以擴張射精管開口，增加成功進鏡機會。但對于少數(shù)患者無法進鏡,可先于精阜前列腺小囊外側5、7點電切方式切開薄層黏膜組織,在射精管穿越前列腺段重新形成開口,顯露管腔后再次置入導絲及進鏡。(4)進鏡后見精囊內蜂窩狀結構為成功的標志，進鏡成功后需迅速降低沖洗壓力,防止細菌逆行入血,引起菌血癥等嚴重感染并發(fā)癥。(5)術后鼓勵患者早期進行規(guī)律射精活動，減少再發(fā)梗阻機會。

總之，血精癥是精囊炎最具代表性的癥狀，精囊炎及排精通道梗阻是最根本原因，盡管目前無專門的精囊鏡，但通過細小輸尿管鏡代替精囊鏡可明確診斷精囊及射精管通道相關疾病，并能夠有效解除梗阻，同時進一步處理精囊內結石、積血等復雜情況，療效較單純藥物治療更明顯[14]，創(chuàng)傷及并發(fā)癥少，技術及設備相對要求較低，便于臨床推廣。