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    經(jīng)尿道精囊鏡去頂減壓術(shù)治療射精管囊腫臨床療效探討

    2014-12-09 02:52:42呂紹勛徐雪花
    中外醫(yī)療 2014年29期
    關(guān)鍵詞:射精管血精精阜

    呂紹勛 徐雪花

    河南省項(xiàng)城市康復(fù)醫(yī)院外科,河南項(xiàng)城 466200

    射精管囊腫多數(shù)為先天性,少數(shù)為后天因素所致[1]。先天性囊腫多為射精管的先天性閉鎖,后天性囊腫大多為炎癥或經(jīng)尿道電切術(shù)后致射精管開口阻塞所致。發(fā)病年齡多在20~40 歲性活動(dòng)旺盛時(shí)期,射精管囊腫發(fā)病比較隱匿,常無明顯癥狀,多數(shù)病例是因?yàn)檠蛘呤浅霈F(xiàn)少弱精癥而進(jìn)行生殖系統(tǒng)檢查時(shí)而發(fā)現(xiàn),該院自2005年1月—2013年12月期間,共收治68 例射精管囊腫病人,隨機(jī)分組后分別給予經(jīng)尿道精囊鏡去頂減壓術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)方法治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    該組68 例病人,均是該院男科門診就診病人,年齡20~45歲,平均年齡29.5 歲,病史3 個(gè)月~6年,平均12.5 個(gè)月,以血精癥為主訴就診265 例,發(fā)現(xiàn)伴有射精管囊腫51 例,以男性不育癥為主訴就診375 例,發(fā)現(xiàn)17 例伴有射精管囊腫(其中12 例經(jīng)手術(shù)證明為先天性射精管囊腫)。68 例病人中,一側(cè)囊腫56 例,二側(cè)囊腫12 例(為先天性閉鎖引起)。全部病例均給予經(jīng)直腸彩超、CT 檢查,確診為射精管囊腫。采取單純隨機(jī)分組的方法將患者分為經(jīng)尿道精囊鏡(STORZF6/7.5 輸尿管硬鏡)去頂減壓術(shù)治療組(35 例)和傳統(tǒng)手術(shù)方法治療組(33 例)。

    實(shí)驗(yàn)室檢查:該組68 例病人精液常規(guī)、精液量明顯減少,射精量約0.5~1.9 mL,平均為1.4 mL,pH:6.00~6.8,精漿果糖12 例為0,A 級精子活力20%~25%29 例,10%~20%19 例,<10%20 例。性激素水平測定(FSH、LH、E2、P、T、PRL)均在正常范圍。

    1.2 治療方法

    35 例病人均給予腰硬聯(lián)合麻醉,截石位、常規(guī)消毒鋪巾,應(yīng)用STORZF6/7.5 輸尿管硬鏡輕柔經(jīng)尿道外口逆行進(jìn)入后尿道,射精管的行程是在膀胱頸和精阜之間,其出口在精阜水平或精阜側(cè)面。以精阜為標(biāo)志點(diǎn),將F4 輸尿管導(dǎo)管插入前列腺陷窩,輕度擴(kuò)張后引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)入,仔細(xì)檢查陷窩,后退輸尿管鏡到陷窩開口處,輕輕沖水,于陷窩開口處外側(cè),尋找射精管開口,如果射精管開口不明顯,可選擇壁薄、透明的陷窩側(cè)壁,縱形切開或精阜切除,術(shù)中可以看到經(jīng)輸精管注入的靛胭脂在手術(shù)野中出現(xiàn),證明手術(shù)已較徹底,然后,將輸尿管鏡引導(dǎo)進(jìn)入精囊,以觀察精囊內(nèi)壁有無異常。手術(shù)切開過程中要特別小心保護(hù)膀胱頸,尿道括約肌和直腸粘膜,術(shù)中要避免過多電凝。術(shù)后常規(guī)保留尿管3~5 d,抗生素應(yīng)用。另33 例患者采用開放式射精管囊腫切開并引流術(shù),常規(guī)放置導(dǎo)尿管。取下腹部恥骨上正中切口,顯露膀胱前壁,切斷膀胱臍韌帶,將腹膜與膀胱分離,沿膀胱底部分離前列腺筋膜,直達(dá)前列腺尖部,在膀胱直腸間顯露精囊,并游離精囊腺管至輸精管匯合處,見腫大的射精管囊腫,切開囊腫壁后,吸凈囊內(nèi)容物,用硬膜外穿刺針,輕輕插入射精管腔內(nèi),使穿刺針端抵達(dá)導(dǎo)尿管側(cè)管;然后,拔出導(dǎo)尿管,插入硬膜外導(dǎo)管,使導(dǎo)管順尿道引出尿道外口,并以導(dǎo)管為引線,順尿道引出小號導(dǎo)尿管,引流射精管。同時(shí),膀胱造瘺及膀胱周圍負(fù)壓引流,術(shù)后7 d拔出引流管,常規(guī)抗生素應(yīng)用。

    1.3 觀察指標(biāo)

    術(shù)后3 個(gè)月~1年內(nèi)隨診,做尿、精液常規(guī)檢查及經(jīng)直腸彩超檢查、CT 復(fù)檢,觀察射精管及精囊腺的形態(tài)變化。

    1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

    治愈:患者自我癥狀消失,精液常規(guī)檢查,精液參數(shù)恢復(fù)正常。超聲檢查,射精管及精囊腺大小恢復(fù)正常,壁光滑變薄,內(nèi)回聲均勻;有效:自覺癥狀明顯改善,精液參數(shù)較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn),超聲檢查,射精管囊腫消失,內(nèi)壁光滑,內(nèi)部回聲較均勻。無效:癥狀無改善,精液參數(shù)無變化,超聲檢查,仍顯示射精管增粗,回聲仍不均勻。

    1.5 統(tǒng)計(jì)方法

    所有資料數(shù)據(jù)采用SPSS 統(tǒng)計(jì)處理軟件進(jìn)行分析處理,統(tǒng)計(jì)推斷計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    治療的68 例患者均是該院男科門診就診病人,年齡20~45歲,平均年齡29.5 歲,病史3 個(gè)月~6年,平均12.5 個(gè)月,以血精癥為主訴就診265 例,發(fā)現(xiàn)伴有射精管囊腫51 例,以男性不育癥為主訴就診375 例,發(fā)現(xiàn)17 例伴有射精管囊腫(其中12 例經(jīng)手術(shù)證明為先天性射精管囊腫)。全部病例均給予經(jīng)直腸彩超、CT 檢查,確診為射精管囊腫,于術(shù)后3 個(gè)月~1年均得到隨診,分別給予經(jīng)直腸B 超、CT 復(fù)查,精液常規(guī)檢查。經(jīng)尿道精囊鏡去頂減壓術(shù)治療的35 例病人囊腫全部消失,治愈率100%(35/35),精液參數(shù)明顯改善32 例,有效率91.43%(32/35),3 例精液參數(shù)改善不明顯的患者,超聲檢查,顯示射精管結(jié)構(gòu)大小正常,內(nèi)部回聲均勻;囊腫伴有血精26 例病人,血精癥狀全部消失,有效率達(dá)100%(26/26);該組35 例病人,術(shù)后無并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)手術(shù)方法治療的33 例患者中囊腫治愈率87.88%(29/33),精液明顯改善24 例,有效率72.73%(24/33);囊腫伴有血精25 例病人,21例患者血精癥狀全部消失,有效率84%(21/25);該組33 病人,術(shù)后1 例出現(xiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率為3.03%(1/33)。見表1、2、3、4。

    表1 不同手術(shù)方法治療射精管囊腫精液參數(shù)比較

    表2 不同手術(shù)方法治療射精管囊腫B 超檢查結(jié)果比較

    表3 不同手術(shù)方法治療射精管囊腫伴血精結(jié)果比較

    表4 不同手術(shù)方法治療射精管囊腫并發(fā)癥率比較

    3 討論

    射精管由精囊腺和輸精管連接而成,射精管長約2 cm,穿前列腺實(shí)質(zhì),開口于尿道前列腺部精阜的粘膜上[2],與前列腺小囊并列,左右各一,是輸精管最短的一段,射精管內(nèi)徑在近端(精囊射精管延續(xù)部),中段(穿前列腺實(shí)質(zhì)部),遠(yuǎn)端(尿道前列腺開口處)分別為(1.7±0.3)mm,(0.6±0.1)mm 和(0.3±0.1)mm[3],尋找射精管開口是手術(shù)的關(guān)鍵。

    射精管囊腫形成原因是因?yàn)樯渚荛_口的梗阻造成的,但是目前對射精管口梗阻的原因仍未明確,可能與射精管開口的先天異常、特異性或非特異性尿道炎,或者是尿道的醫(yī)源性損傷等因素引起[4]。

    射精管囊腫臨床癥狀隱匿,伴有或不伴有會(huì)陰部不適,射精疼痛、睪丸疼痛以及血精。治療的68 例患者均無臨床自覺不適癥狀,而以血精為主訴就診265 例病人中,經(jīng)彩超、CT 等檢查確診為射精管囊腫51 例,發(fā)生率為19.2%;而以男性不育癥為主訴就診的375 例病人中,確認(rèn)為射精管囊腫17 例,發(fā)生率為4.5%;因此,在臨床工作中,對伴隨有血精或者男性不育的病人,應(yīng)充分地考慮到射精管及精囊腺的問題,以免誤診誤治。

    正常成年人,精液量為2~6 mL,平均量為3 mL,少于1mL 或多于8 mL 均應(yīng)視為異常。精液容積的95%來源于前列腺和精囊液,因此,精液量的減少,提示前列腺或精囊腺功能性或器質(zhì)性的缺陷,或者是存在逆行射精。雙側(cè)輸精管梗阻時(shí),精液量不會(huì)減少,而單側(cè)或雙側(cè)射精管梗阻時(shí),精液量可明顯減少,一般可減少0.2~0.5 mL[5],該組68 例病人均出現(xiàn)精液量明顯減少。

    精囊能夠產(chǎn)生和分泌黃色粘稠的弱堿性分泌物,在每次射出的精液中精囊液的量約占70%。精囊液含有果糖、山梨醇、前列腺素、凝固因子、去能因子、蛋白酶抑制素、精漿素、纖維粘連蛋白等多種蛋白質(zhì),抗壞血酸、鈉、鋅等多種物質(zhì),它們與精子的功能關(guān)系密切,精囊分泌物中果糖含量極高(315 mg/100 mL),果糖是葡萄糖在精囊中轉(zhuǎn)變而來,它和精囊本身產(chǎn)生的少量葡萄糖、核糖、山梨醇等可以為精子提供運(yùn)動(dòng)和代謝的能源[6],當(dāng)射精管梗阻時(shí),精囊液不能參與精液的組成,使精子不能得到能源消耗,而導(dǎo)致精子活力低下,該組68 例病人,均出現(xiàn)精子活力下降,因此,凡臨床上出現(xiàn)精子活力低下的病人應(yīng)考慮射精管囊腫及精囊的病變,以免誤診。

    經(jīng)尿道精囊鏡去頂減壓術(shù)治療射精管囊腫是比較理想的治療方法,適用于后天性射精管囊腫及囊腫靠近前列腺者,方法是應(yīng)用電切鏡,經(jīng)尿道前列腺5 點(diǎn)、7 點(diǎn)處于膀胱頸遠(yuǎn)側(cè)行局部切開[7],較傳統(tǒng)手術(shù)方法囊腫治愈率高、治療后精液參數(shù)改變明顯、血精改變有效率高,兩種手術(shù)方法的術(shù)后并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    精囊鏡操作并不困難,但是仍然存在失敗的可能,成功的關(guān)鍵點(diǎn)在于辯認(rèn)出精阜開口和雙側(cè)射精管的開口[8]。該研究發(fā)現(xiàn),如果精阜的開口難尋找,可以在輸精管的精索部用輸精管固定圈固定輸精管,然后經(jīng)皮輸精管穿刺,注入靛胭脂,仔細(xì)觀察精阜腔粘膜表面的變化,在粘膜著色處進(jìn)行切開,這樣可以提高手術(shù)的成功率,減少不必要的組織損傷,該組經(jīng)尿道精囊鏡(STORZF6/7.5 輸尿管硬鏡)去頂減壓術(shù)治療的35 例病人中有9例實(shí)施了經(jīng)皮輸精管穿刺,協(xié)助辨認(rèn)射精管開口處,手術(shù)成功率100%。

    通過該組病例的研究,我們認(rèn)為經(jīng)尿道精囊鏡去頂減壓術(shù)治療射精管囊腫方法可行,操作簡單,較傳統(tǒng)治療方法有明顯的優(yōu)越性,是診斷和治療射精管囊腫的有效方法,值得臨床推廣應(yīng)用。

    [1]陳在賢.實(shí)用男科學(xué)[M].2 版.北京:人民軍醫(yī)出版,2013:572.

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    [8]王磊,劉智勇,許傳亮,等.經(jīng)尿道精囊鏡診治頑固性或復(fù)發(fā)性血精162 例臨床資料分析[J].中華男科學(xué)雜志,2013,19(6):531-534.

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