穴位埋線合補(bǔ)腎利濕活血湯對(duì)肥胖型PCOS體質(zhì)量指數(shù)及性激素的影響*

李久現(xiàn) 張曉丹 馮帥英 李桂粉 陳 萍△

多囊卵巢綜合征(PCOS)，是以持續(xù)性無排卵、高雄激素或胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌紊亂的癥候群，患病率高達(dá)15%～20%[1]，常發(fā)于青春期和育齡期婦女，是導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、不孕的常見疾病[2]，亦是引發(fā)子宮內(nèi)膜癌、2型糖尿病、心血管疾病等的危險(xiǎn)因素。該病好發(fā)于肥胖群體，約50%的PCOS患者合并有肥胖癥[3]，而肥胖同時(shí)也加劇了PCOS患者的生殖內(nèi)分泌及代謝紊亂[4，5]。目前尚無特效治療方法，二甲雙胍是常用的減重劑和胰島素增敏劑，但因其胃腸道副反應(yīng)、肝腎功能損傷副作用以及對(duì)生殖內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用有限，限制了其臨床應(yīng)用。近年來，中醫(yī)藥作為一種自然療法已被證實(shí)對(duì)PCOS具有安全可靠的療效[6，7]，尤其在減重、改善內(nèi)分泌、恢復(fù)月經(jīng)周期等方面具有很大的優(yōu)勢，且不良反應(yīng)較少，避免了激素替代治療的副作用。本人采用穴位埋線合補(bǔ)腎利濕活血湯治療肥胖型PCOS患者31例，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年12月—2018年6月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門診就診的肥胖型PCOS患者66例，年齡20～35歲，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組33例，脫落病例5例，最終治療組31例，對(duì)照組30例。治療組年齡20～34歲，平均(27.10±3.75)歲；病程2～9年，平均(5.61±3.47)年。對(duì)照組年齡22～35歲，平均(28.03±4.32)歲；病程3～8年，平均(5.64±2.99)年。2組患者在年齡及病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的鹿特丹專家會(huì)議推薦的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]: 1)稀發(fā)排卵或無排卵；2)高雄激素的臨床表現(xiàn)和 (或)高雄激素血癥；3)超聲表現(xiàn)為多囊卵巢[一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個(gè)以上直徑為2～9 mm的卵泡，和(或)卵巢體積>10 ml]；上述3條中符合2條。超重診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司編寫的《中國成人超重和肥胖征預(yù)防控制指南 (試行)》[9]中國成人超重標(biāo)準(zhǔn)。體質(zhì)量指數(shù)(BMI) = 體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)≥23，或者腰圍>80 cm。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)腎虛痰瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年中華人民共和國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10],及全國高等中醫(yī)藥院校研究生規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科臨床研究》[11]暫擬診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1)主癥：①月經(jīng)不調(diào)：主要表現(xiàn)是閉經(jīng)，絕大多數(shù)為繼發(fā)閉經(jīng)，閉經(jīng)前常有月經(jīng)稀發(fā)或過少；②婚久不孕；③腰骶酸痛。2)次癥：①神疲乏力；②帶下量多；③口膩多痰；④小腹疼痛，痛處不移。3)體征：①肥胖；②多毛；③痤瘡。4)舌脈：舌淡黯，邊有齒痕或瘀點(diǎn)，苔白膩，脈細(xì)滑。具備主癥①～③中2項(xiàng)或以上、次癥①～④中1項(xiàng)或以上,同時(shí)符合體征①～③中1項(xiàng)或以上，結(jié)合舌脈象，即可辨證為腎虛痰瘀證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡20～35歲；3)自愿受試并可定期復(fù)診者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)其他原因引起的高雄激素血癥以及排卵障礙的患者；2)器質(zhì)性病變或其他內(nèi)分泌疾病者；3)近3個(gè)月內(nèi)服用過激素類藥物如避孕藥、糖皮質(zhì)激素者；4)合并有心、腦、腎疾患及肝腎功能不全者；5)不能按時(shí)復(fù)診，中途退出或失訪者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法基礎(chǔ)治療：經(jīng)閉者給予黃體酮針肌注, 每次20 mg ,每日1次,連用3 d ,等待撤退性出血。治療組：穴位埋線聯(lián)合補(bǔ)腎利濕活血湯口服。穴位埋線：選穴：中脘、天樞(雙)、中極、關(guān)元、三陰交(雙)。操作方法：患者取平臥位，打開穴位埋線專用無菌包，戴無菌手套，消毒穴位及穴周皮膚，采用套管針埋線法(上海埃斯埃醫(yī)械塑料制品有限公司，型號(hào)規(guī)格：AN-NO 0.9×65)，將膠原蛋白線(山東博達(dá)醫(yī)療用品有限公司，批號(hào)：BD161001，規(guī)格：2-0，2 cm×10)放入套管針的前端，后接針芯，一手固定擬進(jìn)針穴位皮膚，另一只手持針刺入穴位，施以適當(dāng)?shù)奶岵迥磙D(zhuǎn)手法，出現(xiàn)針感后將羊腸線埋植入穴位。15 d治療一次，共治療3個(gè)月。補(bǔ)腎利濕活血湯組成：菟絲子30 g，仙茅10 g，淫羊藿30 g，紫石英15 g，山萸肉20 g，熟地黃10 g，車前子15 g，澤瀉15 g，當(dāng)歸15 g，川芎9 g，合歡皮30 g，甘草6 g。每日1劑，水煎取汁400 ml，分早晚溫服，月經(jīng)周期第1天開始服用，連續(xù)治療3個(gè)月。對(duì)照組：口服二甲雙胍(格華止，中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20023370)，500 mg/次，3次/d，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.4.2 觀察指標(biāo)分別于治療前和治療后停藥3個(gè)月，觀察及比較以下指標(biāo)：1)安全性指標(biāo)：觀察服藥后有可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹等；觀察穴位埋線的不良反應(yīng)、并發(fā)癥；2)治療前后2組患者BMI的變化：BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)；3)記錄月經(jīng)情況、基礎(chǔ)體溫及中醫(yī)伴隨癥狀；4)內(nèi)分泌激素測定：治療前及停藥后第1次月經(jīng)來潮第3～5天或閉經(jīng)期采集血樣，測定促黃體生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)水平，采用德國西門子公司ADVIA Centaur XP化學(xué)發(fā)光分析儀測定，操作均嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)規(guī)程進(jìn)行并在血漿收集后2 h內(nèi)完成。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件分析，計(jì)量資料結(jié)果均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前后BMI比較2組患者治療后BMI均較治療前降低，組內(nèi)比較有顯著性差異(P<0.05)，組間BMI比較有顯著性差異(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。表明2組均能有效減輕PCOS患者的體質(zhì)量，改善肥胖癥狀，治療組療效更明顯。見表1。

表1 2組患者治療前后BMI比較 (例，

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

2.2 治療前后性激素比較治療前2組LH、FSH、LH/FSH比較均無顯著性差異(P>0.05)，治療后2組LH水平、LH/FSH比值均較治療前明顯降低，有顯著性差異(P<0.05)，且治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，F(xiàn)SH水平與治療前比較則無明顯變化(P>0.05)。表明2組均能有效調(diào)節(jié)PCOS患者內(nèi)分泌，但治療組療效更明顯，通過降低LH水平、LH/FSH比值，從而改善其內(nèi)分泌環(huán)境。見表2。

表2 2組患者治療前后性激素比較 (例，

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較治療前2組中醫(yī)證候評(píng)分比較無顯著性差異(P>0.05)，治療后治療組中醫(yī)證候評(píng)分較治療前明顯下降，有顯著性差異(P<0.05)，對(duì)照組則無明顯變化(P>0.05)。表明治療組可顯著改善PCOS患者臨床癥狀、中醫(yī)證候。見表3。

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.05；與治療前比較，2)P>0.05

2.4 藥物不良反應(yīng)對(duì)照組有6例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，1例患者出現(xiàn)肝酶輕度升高，治療組未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

PCOS是以-性腺軸失調(diào)為主的一組全身性復(fù)雜的“神經(jīng)-內(nèi)分泌-代謝”網(wǎng)絡(luò)失控的證候群[12]，目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)以不孕、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、肥胖、多毛、黑棘皮癥等為主，多數(shù)PCOS患者均伴有肥胖[13]，而肥胖與PCOS之間具有相互促進(jìn)的關(guān)系，是PCOS的嚴(yán)重類型[14]。大量文獻(xiàn)報(bào)道，減輕體質(zhì)量的10%～15%可改善內(nèi)分泌紊亂狀況，有助于恢復(fù)排卵，調(diào)整月經(jīng)周期，提高妊娠率，故減輕體質(zhì)量成為肥胖型PCOS的首要治療措施。目前尚無特效、安全的減重藥物，單純采用生活方式調(diào)整、運(yùn)動(dòng)來控制體質(zhì)量，多數(shù)患者難以堅(jiān)持，很難達(dá)到理想的減重效果。近些年的研究表明，采用中藥及針灸療法治療PCOS不僅可有效減輕體質(zhì)量，還可通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，從而誘發(fā)促排卵、調(diào)整月經(jīng)周期、促進(jìn)妊娠[15～17]。

中醫(yī)學(xué)無PCOS病名的記載，根據(jù)其臨床發(fā)病特點(diǎn)歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇?！鹅`樞·本神》云: “腎為先天之本，主生長發(fā)育、生殖；腎氣盛、天癸至而經(jīng)脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。”因此，腎氣的盛衰主宰著人體生殖功能的成熟與衰退。腎為“水藏”，通過腎氣的推動(dòng)作用和腎陽的溫煦作用，調(diào)節(jié)人體水液代謝，明代王節(jié)齋提出“痰之本，腎也”，張景岳也提出：“腎主水，水泛亦為痰……而痰之本無不在腎”，說明水液代謝失衡根本原因在于腎，腎虛制水不利，則水泛為痰，痰濕之邪聚于胞脈，經(jīng)水不行，聚于肌膚，而見肥胖?！杜魄幸吩? “肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也?！薄度f氏婦人科》云: “惟彼肥碩者，貴脂充盈，元室之戶不開，挾痰者，痰涎雍滯……為經(jīng)閉，為無子之病?！币陨暇U明“肥白婦人多痰濕，故經(jīng)閉、無子”的觀點(diǎn)，由此可見，痰濕壅盛是導(dǎo)致PCOS患者出現(xiàn)肥胖的重要根源。痰濕停滯于體內(nèi)，影響氣血運(yùn)行，日久而致血瘀?！兜は姆ā吩唬骸疤祳A瘀血，遂成窠囊?！碧蹬c瘀互相促成，循環(huán)不己，痰瘀互結(jié)，膠結(jié)為窠囊，窠囊阻滯沖任胞宮帶脈，頑固難化，遂發(fā)為PCOS。故腎虛為發(fā)病之本，而痰濕、瘀血又可阻滯脈絡(luò)，有礙腎氣的生化，加重腎虛。腎虛、痰濕、血瘀三者之間，因虛致實(shí)，因?qū)嵵靥?，互為因果而形成惡性循環(huán)。因此，腎虛為本、痰瘀為標(biāo)是肥胖型 PCOS 的基本病機(jī)。這與大多數(shù)現(xiàn)代醫(yī)家的觀點(diǎn)一致[18～20]。

本研究采用補(bǔ)腎利濕活血湯配合穴位埋線療法，方中菟絲子補(bǔ)腎益精，紫石英溫陽暖宮，仙茅、淫羊藿溫腎壯陽，共奏溫補(bǔ)腎陽之功；山萸肉、熟地黃益精填髓，滋補(bǔ)腎水；車前子利水滲濕，澤瀉祛水濕，行痰飲，當(dāng)歸、川芎活血化瘀，共祛本病痰瘀之標(biāo)；合歡皮解郁寧心，活血祛瘀；炙甘草調(diào)和諸藥；諸藥合用，共奏補(bǔ)腎溫陽、利水滲濕、活血化瘀之效。穴位埋線是在針灸經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下，將醫(yī)用羊腸線埋入相應(yīng)穴位區(qū)域，經(jīng)過多種因素持久、柔和的刺激穴位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)氣血以治療疾病的療法，屬于一種改良式針刺療法。有研究表明，穴位埋線可通過局部的刺激激活全身經(jīng)絡(luò)氣血，從而達(dá)到減輕體質(zhì)量，調(diào)整月經(jīng)周期，促進(jìn)排卵的目的[21]。本研究取穴：中脘、天樞(雙)、中極、關(guān)元、三陰交(雙)。中脘屬奇經(jīng)八脈之任脈，為胃經(jīng)募穴，主消化系統(tǒng)疾?。惶鞓袑儆谧汴柮魑附?jīng)，手陽明大腸經(jīng)募穴，臨床用以治療腸胃疾病為主，二者合用，針之可疏調(diào)腸胃、消脂減肥；中極為足三陰、任脈之會(huì)，屬膀胱之墓穴，是膀胱之氣結(jié)聚的部位，可調(diào)節(jié)膀胱功能，具有補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、清熱利濕的作用，臨床上配合三陰交可進(jìn)一步調(diào)節(jié)沖任，調(diào)理氣血，調(diào)理月經(jīng)；關(guān)元穴為任脈要穴，乃男子藏精、女子蓄血之處，具有培元固本、補(bǔ)益下焦、利濕通淋的功效，針之可調(diào)補(bǔ)沖任、補(bǔ)腎壯陽、溫通經(jīng)絡(luò)；三陰交為足三陰經(jīng)的交會(huì)穴, 具有健脾和胃，調(diào)補(bǔ)肝腎，行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)的功效，并能促進(jìn)任脈、督脈、沖脈的暢通[22]；諸穴配用，具有調(diào)補(bǔ)沖任、補(bǔ)腎壯陽、溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、利濕化痰、消脂減肥之功。

本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后BMI均較治療前降低，組內(nèi)比較有顯著性差異(P<0.05)，組間比較，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后2組患者LH水平、LH/FSH比值均較治療前明顯下降，組內(nèi)比較有顯著性差異(P<0.05)，組間比較，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組還可顯著降低中醫(yī)證候評(píng)分(P<0.05)，對(duì)照組則無顯著性差異(P>0.05)。本研究表明，穴位埋線聯(lián)合補(bǔ)腎利濕活血湯能有效降低肥胖型 PCOS患者的體質(zhì)量，降低LH水平、LH/FSH比值，從而改善內(nèi)分泌環(huán)境，有助于恢復(fù)月經(jīng)周期，提高排卵率，該療法還可改善中醫(yī)臨床證候，不良反應(yīng)少，患者依從性好，是一種安全有效的中醫(yī)藥治療方法，值得臨床推廣及應(yīng)用。