宮內(nèi)節(jié)育器膀胱內(nèi)異位繼發(fā)巨大結(jié)石1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

唐晨野，金軼剛，吳云濤，王 驍，郭 曉

(浙江省嘉興市第二醫(yī)院泌尿外科 314000)

膀胱結(jié)石多發(fā)于男性，這與男性泌尿系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)有關(guān)，男性尿道細(xì)長(zhǎng)，到老年時(shí)很多人出現(xiàn)前列腺增生，因此易引起尿路梗阻而形成結(jié)石。相比于男性，女性尿道短而粗，梗阻性膀胱結(jié)石的發(fā)病率較低。女性膀胱結(jié)石反復(fù)形成，不僅需要排除尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱等疾病，還要警惕膀胱內(nèi)異物如節(jié)育器異位等少見(jiàn)情況。2018年5月本院收治1例宮內(nèi)節(jié)育器異位至膀胱形成巨大結(jié)石的患者，現(xiàn)對(duì)該患者的診治情況進(jìn)行回顧，并加以文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，女性，54歲，因“下腹痛伴肉眼血尿1個(gè)月”入院。入院前1個(gè)月起患者在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)下腹部隱痛，伴有全程肉眼血尿，間歇性發(fā)作，無(wú)排尿困難，無(wú)排便異常，無(wú)腰酸腰痛，無(wú)發(fā)熱。既往分別于8年前及3年前兩次因“膀胱結(jié)石”在外院行膀胱鏡下碎石術(shù)，具體治療經(jīng)過(guò)不詳。查體營(yíng)養(yǎng)狀況良好，腹部無(wú)明顯陽(yáng)性體征。尿常規(guī)示“紅細(xì)胞 2135/μL，白細(xì)胞 5247/μL，亞硝酸鹽2+，尿蛋白2+”，泌尿系超聲示“膀胱內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)塊，直徑約4 cm，后方伴聲影(圖1A)”。門診擬“膀胱結(jié)石”收治入院。入院后進(jìn)一步完善檢查，尿培養(yǎng)示“肺炎克雷伯氏菌，ESBL陽(yáng)性”，KUB示“膀胱結(jié)石，可見(jiàn)T形節(jié)育器影與其重疊(圖1B)”，腹部CT平掃示“膀胱結(jié)石，子宮內(nèi)節(jié)育器，節(jié)育器一端進(jìn)入膀胱并與結(jié)石相連(圖1C)”。追問(wèn)病史，患者于20余年前產(chǎn)后半年時(shí)曾有節(jié)育器植入史，之后未規(guī)律行婦科檢查，亦未將節(jié)育器取出。術(shù)前診斷：膀胱結(jié)石，節(jié)育器膀胱異位，膀胱子宮竇道，泌尿道感染。

A：超聲；B:KUB;C:CT。
圖1患者超聲、KUB及CT檢查圖像

A：膀胱鏡下所見(jiàn)結(jié)石；B:節(jié)育器一端;C:手術(shù)完整標(biāo)本。
圖2患者膀胱鏡下所見(jiàn)結(jié)石、節(jié)育器一端及手術(shù)完整標(biāo)本

患者術(shù)前予以敏感抗生素“哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 2.5 g靜脈滴注，每12小時(shí)1次”抗感染治療，復(fù)查尿常規(guī)正常及尿培養(yǎng)細(xì)菌陰性后，于2018年5月25日在全麻下行膀胱鏡檢查+腹腔鏡下膀胱切開(kāi)取石+節(jié)育器取出+膀胱子宮竇道修補(bǔ)術(shù)。患者先取截石位，膀胱鏡進(jìn)入膀胱，見(jiàn)膀胱左后壁類圓形結(jié)石一枚，色灰黃，直徑大小約4 cm，位置固定(圖2A)，結(jié)石底部可見(jiàn)節(jié)育器一端自外部進(jìn)入膀胱內(nèi)，被結(jié)石包裹(圖2B)。找到雙側(cè)輸尿管開(kāi)口，各置入一根F6雙“J”管以保護(hù)雙側(cè)輸尿管，退出膀胱鏡，留置導(dǎo)尿。再取平臥位，腹壁打孔后置入腹腔鏡器械，于膀胱后壁處打開(kāi)腹膜，向下分離膀胱與腹膜間隙至子宮膀胱間，見(jiàn)膀胱與子宮局部粘連明顯，此處即為膀胱子宮竇道，切開(kāi)膀胱，找到結(jié)石及相連的節(jié)育器并完整取出(圖2C)，分離膀胱子宮間粘連并離斷竇道，2-0可吸收線分別縫合竇道兩端，再分別關(guān)閉膀胱及腹膜，將標(biāo)本取出后，逐層縫合切口，并放置盆腔負(fù)壓引流管一根。術(shù)后繼續(xù)給予“哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 2.5 g 靜脈滴注，每12小時(shí)1次”抗感染治療。

患者術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后第8天拔除盆腔負(fù)壓引流管，第9天拔除導(dǎo)尿管，第14天拔除雙側(cè)輸尿管內(nèi)雙“J”管后予以出院。術(shù)后隨訪1年，患者無(wú)血尿復(fù)發(fā)，無(wú)排尿不適，無(wú)腹痛、發(fā)熱及陰道漏尿等情況出現(xiàn)。

2 討 論

膀胱結(jié)石按形成原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性結(jié)石主要與營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白飲食等有關(guān)，隨著人們生活水平的顯著提高，目前發(fā)病率在我國(guó)已大大降低。繼發(fā)性結(jié)石較為常見(jiàn)，主要為男性的梗阻性結(jié)石。本例女性巨大膀胱結(jié)石為節(jié)育器移位至膀胱內(nèi)引起的繼發(fā)性結(jié)石，臨床上并不多見(jiàn)。

放置宮內(nèi)節(jié)育器是國(guó)內(nèi)廣泛使用的避孕方式，目前也被世界衛(wèi)生組織推薦作為一線的避孕方案[1]，具有安全長(zhǎng)效、操作方便、性價(jià)比高等特點(diǎn)，其并發(fā)癥不常見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道的并發(fā)癥主要有盆腔炎癥、慢性腹痛、子宮穿孔等[2]，其中子宮穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，但發(fā)生率僅為(1.3～1.6)/1 000[3]。子宮穿孔可能與節(jié)育器的種類、放置時(shí)機(jī)、哺乳、子宮方位、操作者技術(shù)等諸多因素有關(guān)，目前認(rèn)為其多發(fā)生于節(jié)育器放置過(guò)程中，因操作者動(dòng)作粗暴或操作不當(dāng)導(dǎo)致，也可能由于節(jié)育器長(zhǎng)期留置宮內(nèi)，侵蝕子宮壁所致[2]。子宮穿孔后節(jié)育器可移位至腹內(nèi)其他部位，常見(jiàn)的有網(wǎng)膜(26.7%)、道格拉斯陷凹(21.5%)、結(jié)腸腔(10.4%)、子宮肌層(7.4%)、闊韌帶(6.7%)、游離于腹腔(5.2%)、小腸漿膜(4.4%)、結(jié)腸漿膜(3.7%)、腸系膜(3%)等，移位至泌尿系統(tǒng)的較少見(jiàn)[4]。近年來(lái)，關(guān)于宮內(nèi)節(jié)育器移位至膀胱的案例時(shí)有報(bào)道[5-8]，多數(shù)為部分移位[5-7]，也可見(jiàn)完全移位，膀胱內(nèi)甚至看不到穿破的痕跡[8]。本例患者為部分移位，節(jié)育器的一端進(jìn)入膀胱，其余大部分仍在子宮內(nèi)，膀胱與子宮之間粘連并形成竇道，進(jìn)入膀胱的節(jié)育器一端被鈣鹽沉積包裹而形成巨大結(jié)石。

節(jié)育器異位缺乏特征性表現(xiàn)，甚至沒(méi)有任何癥狀，因此有時(shí)候并不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。很多時(shí)候當(dāng)患者出現(xiàn)某鄰近臟器癥狀時(shí)，才會(huì)進(jìn)一步檢查而確診，如移位至腸道時(shí)可出現(xiàn)血便、腹痛、腸梗阻等癥狀。本例患者因腹痛及血尿就診，超聲檢查提示“膀胱結(jié)石”，后通過(guò)CT檢查明確該結(jié)石是由節(jié)育器異位所致。因此，在放置宮內(nèi)節(jié)育器后，應(yīng)至少每年進(jìn)行一次婦科檢查，以了解節(jié)育器的位置是否正常[9]。一旦發(fā)現(xiàn)節(jié)育器異位，應(yīng)及時(shí)處理，以免出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥。

對(duì)單純膀胱結(jié)石的治療，目前首選的方法是經(jīng)尿道鈥激光碎石術(shù)，但如果是圍繞異物形成的結(jié)石，則可能需要通過(guò)開(kāi)放手術(shù)來(lái)處理[10]。劉晟驊等[11]報(bào)道一例節(jié)育器異位形成膀胱結(jié)石的治療，在將外周結(jié)石用鈥激光擊碎后，無(wú)法在膀胱鏡下取出節(jié)育器，遂改行恥骨上膀胱切開(kāi)，切除部分膀胱后壁才將節(jié)育器取出。開(kāi)放手術(shù)的創(chuàng)傷顯而易見(jiàn)。相比于開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療節(jié)育器異位不僅可以顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷，而且治療成功率也接近100%[12-13]。對(duì)于節(jié)育器異位繼發(fā)膀胱結(jié)石診斷明確者，可首先考慮腹腔鏡手術(shù)治療。本例患者通過(guò)腹腔鏡手術(shù)完整地取出膀胱結(jié)石與節(jié)育器，成功修復(fù)膀胱子宮竇道，同時(shí)也避免了膀胱壁及腹壁過(guò)多的手術(shù)損傷，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。

綜上所述，宮內(nèi)節(jié)育器異位至膀胱繼發(fā)膀胱結(jié)石在臨床上較少見(jiàn)，但當(dāng)女性反復(fù)出現(xiàn)膀胱結(jié)石且活動(dòng)不佳時(shí)，需警惕此種情況發(fā)生。針對(duì)該情況的處理，腹腔鏡手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)，值得推薦。另外，對(duì)于有節(jié)育器植入史的婦女，應(yīng)定期進(jìn)行婦科檢查，一旦發(fā)現(xiàn)節(jié)育器異位則及時(shí)處理，以免病情復(fù)雜化。