康復(fù)訓(xùn)練改善乳腺癌患者上肢身體功能的效果研究*

陳 曦，薛曉明，卞曉蓉，邵巍偉，秦 陽,王躍琴△

(1.鹽城市第一人民醫(yī)院甲乳外科，江蘇鹽城 224005；2.鹽城市第一人民醫(yī)院護(hù)理部， 江蘇鹽城 224005；3.鹽城市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇鹽城 224005； 4.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇鹽城 224005)

在乳腺癌治療計(jì)劃中，外科手術(shù)是相當(dāng)重要的部分[1]。有研究顯示，乳腺癌患者術(shù)后3～4年易發(fā)生患側(cè)疼痛、肩關(guān)節(jié)受損、淋巴水腫等不適癥狀[2]；此外，有50%以上的乳腺癌患者在術(shù)后4～5年出現(xiàn)至少1種上半身機(jī)能損傷的癥狀[3]。因此，乳腺癌術(shù)后患者如何恢復(fù)和維持上肢身體功能是目前討論的熱點(diǎn)。在國外已有許多的乳腺癌患者進(jìn)行與劃龍舟相似的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，目前全世界已有100多支龍舟隊(duì)伍是由乳腺癌患者組成。在我國龍舟運(yùn)動(dòng)在乳腺癌患者中的運(yùn)用還未發(fā)展起來，目前尚缺乏相關(guān)研究。本研究采取前瞻性隨機(jī)對照的研究方法，探討龍舟劃船運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對乳腺癌患者上肢身體功能的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月1日至12月31日在鹽城市第一人民醫(yī)院普通外科住院的70例乳腺癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn):病理診斷明確為乳腺癌；對研究知情，簽署知情同意協(xié)議。排除合并感染性疾病等其他器質(zhì)性病變者、肢體或意識(shí)障礙者、認(rèn)知障礙者。本研究經(jīng)鹽城市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。將70例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(34例)與對照組(36例)。觀察組有3例因個(gè)人時(shí)間因素?zé)o法配合而退出本研究，最終順利完成本研究的患者67例。兩組患者年齡、手術(shù)形式、疾病特性等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1研究流程 兩組研究對象在干預(yù)前進(jìn)行前測，干預(yù)8周并參與龍舟競賽結(jié)束后進(jìn)行后測評估，進(jìn)行下列研究流程:觀察組與對照組均接受常規(guī)乳腺癌術(shù)后護(hù)理、書面康復(fù)宣教單與康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。觀察組另接受為期8周，每周4次，每次約3 h的龍舟劃船運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容包含運(yùn)動(dòng)講習(xí)、模擬操作及實(shí)際龍舟劃船運(yùn)動(dòng)。由龍舟運(yùn)動(dòng)教練進(jìn)行課程講解與模擬劃槳分解動(dòng)作的演練，實(shí)際操作龍舟劃船運(yùn)動(dòng)包含10 min暖身伸展運(yùn)動(dòng)，每次450～500槳次及緩和運(yùn)動(dòng)操10 min，全程皆由一位資深龍舟運(yùn)動(dòng)教練，3位龍舟運(yùn)動(dòng)助理教練，1位康復(fù)科主任醫(yī)師及2位專科護(hù)理人員協(xié)助。

1.2.2觀察指標(biāo) 運(yùn)動(dòng)計(jì)劃干預(yù)8周后，由康復(fù)科主治醫(yī)師對兩組患者采用肩關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、肩部關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩部肌肉力量、淋巴水腫4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)。(1)肩關(guān)節(jié)疼痛指數(shù):通過視覺模擬評分法(VAS) 評估受試者在一般日常生活中肩關(guān)節(jié)的疼痛程度?？偡?0分，0分為完全不痛，10分為最痛。(2)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度測試:包含肩關(guān)節(jié)3個(gè)功能性動(dòng)作。①手碰頸部:由肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋等動(dòng)作所組成。②手碰肩胛骨:由肩關(guān)節(jié)伸直、內(nèi)收、內(nèi)旋等動(dòng)作組成。③手碰對側(cè)肩膀由肩關(guān)節(jié)屈曲、水平內(nèi)收等動(dòng)作組成。記分方式:以0～4分5級(jí)代表肩關(guān)節(jié)功能受限嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能受限越嚴(yán)重。(3)徒手肌力評估:包括肩膀屈曲肌、伸直肌、外展肌、外旋肌、內(nèi)旋肌、水平內(nèi)收肌。肌肉力量分級(jí)方式依據(jù)是否能夠抗重力或阻力給分，共分為6個(gè)等級(jí):正常5分、良好4分、普通3分、差2分、抽動(dòng)1分、無0分。徒手肌力評估測試的分?jǐn)?shù)累計(jì)，以0～5分6級(jí)尺度代表肩關(guān)節(jié)肌肉力量受損嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越低，表示肩關(guān)節(jié)肌肉力量越差。(4)臂圍測量法:以骨頭標(biāo)記位置后沿著上肢等距取點(diǎn)做手臂周長測量以觀察手臂形狀的變化。測量時(shí)患者將肩關(guān)節(jié)外展90°，量手掌周徑、尺骨莖突出處、距離尺骨莖突出處上10、20、30、40 cm等6個(gè)位置標(biāo)示作記號(hào)取點(diǎn)，使用皮尺測量每一點(diǎn)的周徑，分別記錄健側(cè)與患側(cè)6個(gè)位置的臂圍，比較干預(yù)前后的變化。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者肩關(guān)節(jié)VAS評分和活動(dòng)度比較 干預(yù)前，兩組患者肩關(guān)節(jié)VAS評分及各功能性關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者肩關(guān)節(jié)VAS評分及各功能性關(guān)節(jié)活動(dòng)度與干預(yù)前無明顯差異(P>0.05)，且兩組患者干預(yù)后肩關(guān)節(jié)VAS評分及功能性關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組肩關(guān)節(jié)肌肉力量比較 干預(yù)前，兩組肩關(guān)節(jié)所有肌肉力量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組肩關(guān)節(jié)所有肌肉力量均較干預(yù)前明顯增加(P<0.05)，對照組僅伸直肌、外展肌力量較干預(yù)前明顯增加(P<0.05)；除伸直肌，觀察組屈曲肌、外展肌、外旋肌、內(nèi)旋肌、水平內(nèi)收肌力量均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4觀察組干預(yù)前后患側(cè)與健側(cè)臂圍差值比較 觀察組干預(yù)前后健側(cè)與患側(cè)臂圍差(健側(cè)-患側(cè))比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)VAS評分和活動(dòng)度比較

表3 兩組干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)肌肉力量比較

a:P<0.05，與同組干預(yù)前比較；b:P<0.05，與對照組干預(yù)后比較

表4 觀察組干預(yù)前后的健側(cè)與患側(cè)臂圍差

3 討 論

已有研究強(qiáng)調(diào)在指導(dǎo)乳腺癌患者運(yùn)動(dòng)中使用阻力性運(yùn)動(dòng)的重要性[4]，而阻力性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善肌肉力量與肌肉耐力已被證實(shí)[5-6]，LANE等[7]針對16例乳腺癌患者進(jìn)行漸進(jìn)性阻力性運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)與8周龍舟劃船運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)果顯示上肢肌力顯著增加。本研究結(jié)果表明，龍舟劃船運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以增加乳腺癌患者上肢肌肉力量。乳腺癌治療后疼痛癥候群(post therapy pain syndrome,PBTPS)是屬于典型的神經(jīng)病變疼痛，常出現(xiàn)在胸壁、腋下、肩膀和手臂。主要發(fā)生原因與手術(shù)、化學(xué)治療、放射治療、荷爾蒙治療有密切的關(guān)系。臨床上發(fā)現(xiàn)加重疼痛癥狀的主要因素為患肢過度使用、抬高和扭傷。盡管本研究納入的研究對象在干預(yù)前疼痛發(fā)生率極低，但是進(jìn)一步深入分析觀察組組間差異結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前后在VAS評分上并沒有明顯差異，與HWANG等[8]評估運(yùn)動(dòng)改善疼痛癥狀的結(jié)果一致，龍舟劃船運(yùn)動(dòng)并不會(huì)增加患肢疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。

淋巴水腫可能在乳腺癌術(shù)后立即形成，也可能在術(shù)后數(shù)月、數(shù)年出現(xiàn)。許多研究顯示，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率與手術(shù)方式、接受放射線治療或化學(xué)治療與否、淋巴結(jié)摘除的數(shù)量、缺乏運(yùn)動(dòng)和肥胖有關(guān)[4，9]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不會(huì)造成乳腺癌患者發(fā)生繼發(fā)性淋巴水腫在許多文獻(xiàn)已被證實(shí)[10]。龍舟劃船運(yùn)動(dòng)屬于重復(fù)性阻力性運(yùn)動(dòng)，可開啟末端泵血的模式，幫助肢體血液回流，因此不會(huì)造成運(yùn)動(dòng)時(shí)肢體血液增加而回流不足的情形，而導(dǎo)致淋巴水腫發(fā)生。有研究調(diào)查腋下淋巴結(jié)全部清掃的乳腺癌患者，進(jìn)行每周3次、每次20～30 min的牽拉運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)及上肢與背部阻力性運(yùn)動(dòng)后，手臂周長無明顯差異[11-13]。本研究與上述研究結(jié)果相同，顯示上肢阻力性龍舟劃船運(yùn)動(dòng)不會(huì)增加乳腺癌患者罹患淋巴水腫或?qū)е铝馨退[惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，本研究結(jié)果顯示干預(yù)后兩組功能性關(guān)節(jié)活動(dòng)度無明顯差異，可能是由于本研究患者的功能性肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度幾乎屬于正常水平。另外，JOHANSSON等[14]研究證實(shí)乳腺癌患者因恢復(fù)期所產(chǎn)生關(guān)節(jié)僵硬及活動(dòng)受限的并發(fā)癥主要通過牽拉及伸展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練得到有效改善，但本研究采用的干預(yù)運(yùn)動(dòng)形式為重復(fù)性阻力性運(yùn)動(dòng)，與上述學(xué)者牽拉合并阻力性運(yùn)動(dòng)方式不同，因此無法獲得相同的結(jié)果。

本研究探討龍舟劃船運(yùn)動(dòng)對乳癌患者上肢身體功能的效果，其對于乳腺癌患者安全可行并可以增加上肢肌力，且不會(huì)造成繼發(fā)性淋巴水腫或?qū)е铝馨退[加劇。因此，龍舟劃船運(yùn)動(dòng)是一種可幫助乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行有效患肢功能鍛煉，安全且促進(jìn)身心健康的方法。