加味逍遙湯聯(lián)合中醫(yī)心理TIP療法治療失眠的療效觀察

劉曉雯 汪衛(wèi)東

(1 北京宣武中醫(yī)醫(yī)院，北京，100050； 2 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

失眠主要表現(xiàn)為睡眠時間和(或)睡眠質(zhì)量出現(xiàn)異常，引起身體機能低下的一種綜合征，也是一種生理心理疾病，輕者感到注意力不集中、健忘、工作效率下降、易激惹、焦慮及抑郁等，重者可誘發(fā)精神疾病或心理疾病，增加意外事故發(fā)生率，甚至可導(dǎo)致惡性事故的發(fā)生[1]。嚴(yán)重影響患者的身心健康和生命質(zhì)量。我院應(yīng)用加味逍遙湯聯(lián)合中醫(yī)心理TIP療法治療肝郁氣滯型失眠，收到了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2018年12月北京宣武中醫(yī)醫(yī)院收治的肝郁氣滯型失眠患者62例，隨機分為觀察組和對照組，每組31例。觀察組中男17例，女14例，年齡32～62歲；對照組中男13例，女18例；年齡35～63歲。2組患者在性別、年齡、失眠程度、病程上、PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]以睡眠障礙為幾乎唯一的癥狀，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡、睡眠不深、易醒，多夢、早醒、醒后不易再睡，醒后感不適、疲乏或白天困倦。

上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)3個月以上。失眠引起顯著的苦惱，或精神障礙癥狀的一部分?；顒有氏陆?，或妨礙社會功能。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 入睡困難或睡后易醒，醒后難以再次入睡，連續(xù)3周以上，重者整夜不眠。常伴頭痛、頭暈、心悸、健忘或多夢等癥，白天昏沉欲睡，伴情志失調(diào)，體虛勞倦，有反復(fù)發(fā)作史[3]。

1.2.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中“不寐”的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，確定證型為肝郁氣滯型。主證：1)睡眠不安；2)心煩易怒或抑郁；3)胸悶脅痛。次證；1)頭暈頭疼；2)目赤或癢；3)口干或苦；4)便秘；5)尿黃。舌脈：舌暗紅，舌下靜脈區(qū)張，苔黃，脈弦。以上主證全部具備，兼有以上一項次證，并具相應(yīng)舌、脈者即可診斷為肝郁氣滯型失眠。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)癥候標(biāo)準(zhǔn)，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)總分>7分；符合中醫(yī)肝郁氣滯證辨證標(biāo)準(zhǔn)者。經(jīng)頭顱CT、腦電圖、TCD等檢查排除腦器質(zhì)性病變，知情同意并愿意堅持治療者。經(jīng)各系統(tǒng)及實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)有妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；妊娠及哺乳期婦女；有躁狂、妄想或雙相障礙等精神問題者；酗酒或有其他物質(zhì)依賴；由于其他原因不能堅持治療者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或納入后數(shù)次干預(yù)未接受者剔除；干預(yù)過程中使用其他治療失眠藥物或其他非藥物治療方法治療失眠者，影響有效性或安全性判斷者應(yīng)剔除；符合納入標(biāo)準(zhǔn)而因某種原因未按要求完成全部試驗者屬脫落病例，包括受試者自行退出和研究者認(rèn)為受試者退出2種情況。

1.6 治療方法 觀察組：1)以加味逍遙湯為基礎(chǔ)進行加減制成，藥物為我院配方顆粒(康仁堂)，基本藥物組成為：當(dāng)歸12 g、白芍12 g、柴胡12 g、白術(shù)15 g、酸棗仁30 g、茯神30 g、合歡花10 g、牡丹皮10 g、龍齒30 g、生牡蠣30 g，首烏藤20 g、郁金10 g、天麻12 g、梔子6 g、薄荷6 g。每日1劑，于中午及晚餐后分2次口服。藥物加減：伴血瘀明顯者，加赤芍、牡丹皮、川芎、桃仁等；伴痰多苔膩者，加竹茹、瓜蔞、橘紅等；伴心火熾盛，加夏枯草、燈芯草、梔子；若肝郁化火，則加黃連、香附、珍珠母、夏枯草、菊花等；伴脘悶、納呆者加陳皮、半夏、厚樸。根據(jù)患者癥狀每周復(fù)診，連續(xù)觀察3周。治療期間囑患者逐漸停服所有西藥鎮(zhèn)靜劑，并囑患者忌濃茶、咖啡。2)中醫(yī)心理TIP治療：中醫(yī)心理TIP療法，選擇《汪氏催眠音樂》作為背景音樂，治療室中以一對一的形式進行，根據(jù)患者結(jié)構(gòu)化睡眠問卷及提綱式作業(yè)，制定失眠治療導(dǎo)入內(nèi)容，進行中醫(yī)心理TIP治療。每次治療持續(xù)約50 min，每周治療2～3次，治療3周。

對照組：以加味逍遙湯為基礎(chǔ)進行加減制成配方顆粒(康仁堂)。每日1劑，中午及晚餐后分2次口服，治療3周。其余醫(yī)囑同觀察組。

1.7 觀察指標(biāo) 應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)進行評價，符合匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)總分>7分。PSQI評分范圍為0～21，PSQI評分>7分睡眠質(zhì)量差，分值越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]。1)臨床治愈：睡眠時間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠在6 h以上，睡眠深沉，醒后精力充沛；2)顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠總時間數(shù)較前增加3 h以上；3)有效：癥狀減輕，睡眠時間較前增加不足3 h；4)無效：治療后睡眠總時數(shù)較前無改善或反加重。總有效率=臨床治愈+顯效+有效。

2 結(jié)果

2.1 2組間臨床療效比較 觀察組的總有效率為90.32%，對照組的總有效率為67.74%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組治愈率為35.48%，對照組治愈率為9.68%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者治療3周后臨床療效比較見表1。

2.2 2組間PSQI評分比較 經(jīng)藥物聯(lián)合中醫(yī)心理TIP治療后患者PSQI評分較治療前明顯下降，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者治療前、治療2周、治療3周、治療后1周PSQI評分比較。見表2。

表1 2組患者治療后臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05，△P<0.05

表2 2組患者治療前后PSQI評分比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

表3 2組患者完成治療前后PSQI評分比較

注：與本組治療前后比較,*P，與對照組治療后比較,△P

2.3 2組間PSQI各因子總分比較 經(jīng)藥物聯(lián)合中醫(yī)心理TIP治療后患者PSQI睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠障礙、睡眠效率、日間功能評分較治療前明顯下降，觀察組明顯低于對照組，有顯著性差異(P<0.05)。2組患者治療前后PSQI各因子分評分比較。見表3。

3 討論

逍遙散來源于宋《太平惠民和劑局方》，在逍遙散的基礎(chǔ)上加入牡丹皮、桅子組成丹桅逍遙散，也稱之為加味逍遙湯，是疏肝解郁、養(yǎng)血健脾的常用方，用于治療肝脾血虛，化火生熱。肝為藏血之臟，性喜調(diào)達而主疏泄，體陰而用陽。七情郁結(jié)，肝失調(diào)達，致使肝氣郁滯。肝與膽相表里，《類經(jīng)》有云：“膽附于肝，想為表里，肝氣雖強，非膽不斷，肝膽互濟，勇敢乃成”。肝失調(diào)達，肝病及膽，出現(xiàn)肝膽氣機郁結(jié)，少陽樞機不利，出現(xiàn)肝虛膽怯、優(yōu)柔不決、煩躁緊張、睡眠難安的不良心理狀態(tài)，加之肝膽與脾胃消化吸收功能極為密切，肝郁日久則影響脾胃功能，或陰血暗耗，或生化之源不足，更致肝氣橫逆，脾虛運化無力，出現(xiàn)乏力、目眩、神疲食少的肝郁脾虛之癥或痰多納呆、脾虛夾痰夾濕之癥。更有肝郁化火，出現(xiàn)心煩口苦、目赤頭痛諸癥。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血行不暢，又合并胸悶不舒、舌質(zhì)暗紫、舌下靜脈迂曲的血瘀癥狀及體征。加味逍遙顆粒以柴胡疏肝解郁，以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，以白術(shù)、茯苓健脾祛濕，當(dāng)歸芳香行氣，味甘緩急；對肝郁化火者以牡丹皮泄血中伏火，山梔泄三焦之火，薄荷助柴胡散肝郁所生之熱，在此基礎(chǔ)上結(jié)合病證加減化裁，加用夜交藤養(yǎng)血安神，郁金、合歡花解郁除煩，龍齒、棗仁、牡蠣等藥物安神助眠，血瘀者加用活血化瘀藥物，氣血兼顧，肝脾并治，立法周全，用藥周到，故能有效改善肝郁失眠的相關(guān)癥狀。對照組患者使用加味逍遙湯加減化裁臨床有效率達到67.74%，且前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，患者主觀癥狀改善明顯，無論是睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、日間功能都等到了改善，證實加味逍遙湯在改善肝郁型失眠療效明顯。但對照組的臨床治愈率明顯低于觀察組(P<0.05)，說明在治療失眠這種心身疾病方面，藥物雖然可以改變患者的臨床癥狀，但在改變失眠患者的錯誤睡眠認(rèn)知、及不當(dāng)?shù)乃咝袨槟Ｊ缴仙行鑼で笸饬Α?/p>

臨床在藥物治療失眠的基礎(chǔ)上，還會選擇多種綜合方法進行治療。被美國《內(nèi)科學(xué)年鑒》推薦為慢性睡眠障礙首選干預(yù)方法[9]的認(rèn)知行為療法CBT-I在縮短入睡時長、減少夜間覺醒、提高睡眠效率上有顯著療效，但其核心治療方法睡眠限制和刺激控制對于患者而言存在一定的操作難度，加之文化差異，患者依從性較差[10]。為了適應(yīng)中國人的心理特點，我國心理工作者在心理學(xué)本土化過程中做了很多工作，發(fā)展出了一些具有中國特色、較適合于本國人民的心理治療方法。TIP中醫(yī)心理療法為其中一種較為系統(tǒng)成熟的療法。

低阻抗意念導(dǎo)入法(Low Resistance Thought Induction Psychotherapy，TIP)[11]是汪衛(wèi)東教授經(jīng)過二十多年的臨床實踐，將中國傳統(tǒng)文化與中醫(yī)理論結(jié)合，在臨床中探索出的一種適合中國人心理特點的本土化心理治療方法。TIP技術(shù)融合了低阻抗和意念導(dǎo)入2個重要部分，其一是對被治療者進行“低阻抗?fàn)顟B(tài)”營造，其二是在此狀態(tài)下對失眠患者進行“意念導(dǎo)入”的治療過程。這期間，患者經(jīng)歷了從清醒到睡眠中間的某個狀態(tài)的過程，在這個狀態(tài)下，治療師根據(jù)事先收集到的被治療者的病史及成長史，結(jié)合患者的人格特點將治療信息導(dǎo)入給被治療者，即“意念導(dǎo)入”。在這個過程中，治療信息對被治療者的內(nèi)隱認(rèn)知與記憶產(chǎn)生影響，并在逐步內(nèi)化的過程中取得穩(wěn)定的治療效果[12]。該療法體現(xiàn)了中醫(yī)整體論與辨證論治思想。

TIP睡眠調(diào)控技術(shù)是低阻抗意念導(dǎo)入療法體系中專門針對失眠障礙的對癥治療技術(shù)[13]，該技術(shù)主要包含睡眠認(rèn)知導(dǎo)入技術(shù)、睡眠外歸因剝離技術(shù)、睡眠體驗技術(shù)、減藥技術(shù)、睡眠信心增強技術(shù)、睡眠環(huán)境適應(yīng)技術(shù)6個大方面[14]，通過問診及結(jié)構(gòu)化睡眠問卷，結(jié)合患者的提綱式作業(yè)，掌握患者失眠的核心問題，在營造低阻抗?fàn)顟B(tài)下，降低意識層面的阻抗，減少軀體及精神層面的焦慮，進行暗示治療，使得認(rèn)知更直接作用于睡眠障礙者的潛意識，較意識層面的認(rèn)知療法更易于接受并發(fā)揮治療作用。觀察組患者在藥物基礎(chǔ)上，持續(xù)3周的TIP睡眠調(diào)控技術(shù)總有效率為90.32%，與對照組的總有效率(67.74%)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組治愈率(35.48%)與對照組治愈率(9.68%)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)各項因子評分觀察組與對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，尤其在全部治療結(jié)束后1周，PSQI得分，觀察組明顯好于對照組。說明了TIP睡眠調(diào)控技術(shù)在失眠治療中的后續(xù)改善作用明顯。

加味逍遙顆粒治療肝郁氣滯型失眠療效肯定，在該基礎(chǔ)上結(jié)合TIP睡眠調(diào)控技術(shù)可提高臨床治愈率，具有安全性好、依從性好、療效確切等優(yōu)勢，有利于提高患者的生命質(zhì)量，值得臨床進一步推廣和應(yīng)用。