暴發(fā)性1型糖尿病1例

1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus，T1DM）是一種遺傳易感個(gè)體在環(huán)境因素的觸發(fā)下，發(fā)生的以T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的胰島β細(xì)胞破壞引起胰島素分泌絕對(duì)缺乏而導(dǎo)致的代謝性疾病。根據(jù)是否有自身免疫因素的參與，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)和世界衛(wèi)生組織將其分為自身免疫性T1DM（1A型）和特發(fā)性T1DM（1B型）。暴發(fā)性1型糖尿?。‵T1D）是由日本學(xué)者Imagawa等在2000年提出一種以急驟起?。òY狀＜1周）、代謝紊亂嚴(yán)重、胰酶升高并缺乏糖尿病相關(guān)抗體為特征的1型糖尿病新亞型。，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織將其暫歸為特發(fā)性 T1DM的范疇[1]。此類患者需終身使用胰島素治療，預(yù)后極差[2]。本文報(bào)道1例FT1D。

1 病例特點(diǎn)

1.1 簡(jiǎn)要病史

患者男，25歲。因口渴、多飲、多尿3天，惡心、嘔吐、腹瀉1天于2013年11月29日17：00入院?；颊咂剿仫嬘煤秋嬃?00～1 000 mL/d。入院前3天患者無(wú)誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿。入院前1天進(jìn)食不潔飲食后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，無(wú)發(fā)熱、腹痛，后口服800 mL糖水及1 600 mL可樂(lè)，自服頭孢類藥物。次日因上述癥狀無(wú)緩解入我院急診，查血常規(guī)：白細(xì)胞27.65×109/L、中性粒細(xì)胞90.9%。血生化：血糖50.5 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）43 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）23 U/L，鉀（K+）6.28 mmol/L、鈉（Na+）129.9 mmol/L，肌酐（Cr）263 μmol/L，尿素（Urea）13.6 mmol/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.104，氧分壓129 mmHg，二氧化碳分壓17.3 mmHg，剩余堿（ABE）-24.6 mmol/L，碳酸氫根濃度（HCO3-）5.2 mmol/L，血乳酸3.8 mmol/L。尿常規(guī)：尿糖（++++）、尿酮體（+++），，肌鈣蛋白、CK-MB同工酶未見異常。血淀粉酶76.73 IU/L。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。予氯化鈉2 000 mL靜脈滴注及胰島素12 U降糖，以“糖尿病酮癥酸中毒”收入內(nèi)分泌科?；颊呒韧w健，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)胰腺炎病史，無(wú)糖尿病家族史。體檢：T 36.6℃，Bp 129/78 mmHg，P 116次/分，R 19次/分，BMI 23.66 kg/m2?？谇缓舫鰵鉄o(wú)爛蘋果味，心肺查體無(wú)異常。腹平軟，上腹部有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。肌力及肌張力正常，病理征（-）。

1.2 主要輔助檢查

入院后急查靜脈血糖38.86 mmol/L。確診為糖尿病酮癥酸中毒急性胃腸炎急性腎功能不全，立即給予吸氧、大量補(bǔ)液、小劑量人胰島素靜脈泵入降糖、奧美拉唑抑酸、頭孢他啶抗感染等治療。胸部CT示雙肺輕度間質(zhì)性改變，雙側(cè)胸膜增厚。腹部CT示胰腺形態(tài)、大小、密度正常，胰腺周圍未見積液，顯示脂肪肝。血、尿淀粉酶動(dòng)態(tài)變化結(jié)果，見圖1。入院第3天OGTT試驗(yàn)示空腹及餐后0.5 h、1 h、2 h、3 h血糖分別為15.73 mmol/L、21.77 mmol/L、27.87 mmol/L、29.47mmol/L、26.63mmol/L，空腹及餐后0.5 h、1 h、2 h、3 h C肽分別為0.19 ng/mL、0.24 ng/mL、0.25 ng/mL、0.22 ng/mL、0.25 ng/mL，空腹及餐后0.5 h、1 h、2 h、3 h胰島素分別為 15.03 μU/mL、5.23 μU/mL、4.59 μU/mL、6.81 μU/mL、6.16 μU/mL。糖化血紅蛋白（HbA1c）7.1%，谷氨酸脫羧酶抗體（GADAb）、胰島素自身抗體（IAA）均為陰性，確診為暴發(fā)性1型糖尿病。超敏C反應(yīng)蛋白9.81 mg/L；甲功示血清游離T3（FT3）3.21 pmol/L（參考值3.5～6.5 pmol/L）、高敏促甲狀腺激素（sTSH）0.34 mIU/L（參考值0.51～4.94 mIU/L）。EB病毒殼抗體IgG（+）、EB病毒核心抗體IgG（+），EB病毒殼抗體IgM陰性。血沉18 mm/h。心肌酶譜、泌乳素、生長(zhǎng)激素、血脂、抗核抗體（ANA）、抗ENA抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、抗雙鏈DNA、補(bǔ)體、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、腫瘤相關(guān)抗原未見異常。皰疹病毒抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、柯薩奇病毒抗體均陰性。UALB/Cr 33.68 mg/g。上腹部超聲示脂肪肝（重度）。促腎上腺皮質(zhì)醇激素、皮質(zhì)醇、雌激素、睪酮、黃體生成素、促卵泡激素均正常。UALB/Cr 7.98 mg/g。24小時(shí)尿蛋白定量及尿微量白蛋白定量分別為62.48 mg、16.93 mg。頸部血管超聲及神經(jīng)傳導(dǎo)速度未見異常，眼底未見滲出及出血。

1.3 治療經(jīng)過(guò)

患者入院前3天使用小劑量胰島素泵靜脈泵入，第4天使用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGMS：MinMedInc）及便攜式胰島素泵（美敦力722型），根據(jù)血糖調(diào)整門冬胰島素用量（圖1和表1），住院期間平均血糖（11.0±5.6）mmol/L，每日胰島素總量（63.4±20.8）U，基礎(chǔ)量和三餐前負(fù)荷量各占總量的50%。入院第12天空腹血糖5～6 mmol/L，餐后血糖6～9 mmol/L，血糖較前明顯好轉(zhuǎn)，遂出院。院外使用門冬胰島素（早16 U，午12 U，晚12 U）、地特胰島素（睡前28 U）皮下注射降糖。

2 討論

2012年日本糖尿病學(xué)會(huì)提出確診FTlD標(biāo)準(zhǔn)：（1）高血糖癥狀出現(xiàn)1周內(nèi)即發(fā)展為DK或DKA（首診時(shí)血或尿酮體升高）；（2）首診時(shí)血糖≥16 mmol/L且HbAlc＜8.7%；（3）發(fā)病時(shí)尿C-P＜10 μg/d，或FC-P＜0.3 ng/mL且刺激后（胰升血糖素或進(jìn)食）＜0.5 ng/mL。本例的臨床特點(diǎn)是：（1）病程3 d內(nèi)出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒且代謝紊亂嚴(yán)重，動(dòng)脈血pH 7.104，剩余堿-24.6 mmol/L，血鉀6.28 mmol/L、血鈉129.9 mmol/L、血肌酐263 μmol/L。（2）首診血糖50.5 mmol/L，而HbA1c 7.1%。（3）胰島功能極差，入院查空腹及餐后0.5～3 h C肽均＜0.5 ng/mL。以上符合暴發(fā)性1型糖尿病診斷的要點(diǎn)。此外本例還有以下臨床特點(diǎn)：（1）胰島自身相關(guān)抗體陰性。（2）血淀粉酶升高，但胰腺CT及B超檢查均無(wú)胰腺炎的改變。（3）有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。

圖1 住院第4～11天全天血糖及胰島素泵皮下注射用量圖

表1 1例暴發(fā)性1型糖尿病治療后平均血糖值與胰島素總量之間的關(guān)系

目前已有大量研究證明病毒與暴發(fā)性1型糖尿病發(fā)病存在相關(guān)性，這些病毒包括HHV-6病毒、單純皰疹病毒、B型流感病毒 、EB病毒 、流行性腮腺炎病毒、科薩奇病毒、甲型病毒肝炎病毒、病毒性心肌炎等[3-8]。人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因[9]及自身免疫反應(yīng)[10]與本病相關(guān)。本例有進(jìn)食不潔飲食，有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，可能存在病毒感染。

本例有血淀粉酶升高，且伴有惡心、嘔吐癥狀及上腹部壓痛，需注意有無(wú)合并急性胰腺炎。糖尿病酮癥酸中毒時(shí)出現(xiàn)血清胰酶升高的機(jī)制可能是胰腺外組織分泌淀粉酶；血容量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致胰酶清除減少；嚴(yán)重的神經(jīng)調(diào)節(jié)及代謝異常使胰酶自胰腺濾泡漏出；自身免疫機(jī)制致胰腺腺泡損傷，胰酶釋放入血。此外，F(xiàn)T1D患者常伴有橫紋肌溶解癥，應(yīng)注意觀察患者尿液顏色有無(wú)變化及是否有肌肉酸痛，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血肌酸激酶、肌紅蛋白[11]。少數(shù)FT1D患者可發(fā)生腦水腫[12-13]。

FT1D因起病急驟，代謝紊亂嚴(yán)重，疑診或確診后應(yīng)立即按嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒處理，給予大量補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈滴注。本例積極補(bǔ)液排酮、小劑量胰島素降糖后，第3天糖尿病酮癥酸中毒糾正。住院第4天使用胰島素泵持續(xù)皮下泵入，門冬胰島素量由34 U逐漸增至79 U，平均1.1 U/（kg·d），較1A型糖尿病日胰島素需要量大。圖1可見，患者一旦出現(xiàn)胰島素漏注，血糖迅速上升。在FT1D治療上，胰島素泵較胰島素多次注射更有利于血糖控制。因此對(duì)于有條件的患者，使用胰島素泵控制血糖更為有效。