翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合微課在超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯教學(xué)中的應(yīng)用

臂叢神經(jīng)阻滯是麻醉教學(xué)的重要內(nèi)容[1]，傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯為盲探操作，失敗率高，神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)大。近年來， 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯大大提高了成功率的同時(shí)明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]，成為麻醉學(xué)科必須掌握的重要技術(shù)之一。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯教學(xué)內(nèi)容抽象，傳統(tǒng)教學(xué)方法很難使學(xué)生迅速掌握超聲技術(shù)。翻轉(zhuǎn)課堂（flipped classroom，F(xiàn)C）是一種新型教育模式，教師創(chuàng)建學(xué)習(xí)主題內(nèi)容視頻， 學(xué)生課外觀看，課堂上師生進(jìn)行面對面交流[4]，檢驗(yàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)完成情況和主動解決問題的能力。微課是基于學(xué)科專題或知識點(diǎn)設(shè)計(jì)開發(fā)的一種微型化的在線視頻課程[5]。本文通過聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂和微課應(yīng)用于超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯臨床教學(xué)中，與傳統(tǒng)教學(xué)模式比較教學(xué)效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取我2016年7月—2018年7月麻醉科實(shí)習(xí)醫(yī)師共40名作為研究對象，將其隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組。對照組20名，其中，男生9名，女生11名，年齡22～24歲，平均（22.97±0.49）歲；觀察組20名，其中，男生8名，女生12名，年齡22～24歲，平均（23.03±0.56）歲。兩組學(xué)生性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)方法 對照組學(xué)生由本院麻醉學(xué)專業(yè)講師以上水平的教師采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行多媒體PPT課件教學(xué)，課堂講授臂叢神經(jīng)阻滯的解剖定位、穿刺入路選擇及穿刺方法、適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥；麻醉藥物選擇、使用方法和麻醉效果評判；超聲儀的基本工作原理、探頭的種類、操作方法以及注意事項(xiàng)等。完成理論講授后帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行見習(xí)及課后總結(jié)[6]。

1.2.2 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合微課教學(xué)模式[7]觀察組實(shí)習(xí)學(xué)生由相同教師采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合微課教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。教師提前將超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯教學(xué)相關(guān)3個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容制作成3個(gè)微課短視頻，每個(gè)10 min左右，包括基本理論知識講解，實(shí)踐操作演示，思考問題， 病例分析等多個(gè)方面。在正式上課前1周發(fā)布微課內(nèi)容，將學(xué)生分成學(xué)習(xí)小組，由學(xué)生課前自行觀看學(xué)習(xí)。學(xué)生通過微課學(xué)習(xí)、網(wǎng)絡(luò)或圖書館收集查找資料、小組討論等方式尋找問題答案。課堂上教師根據(jù)之前的分組由同學(xué)匯報(bào)各組給出的課前問題的答案。同時(shí)對學(xué)生提出的問題答疑解惑，深入討論，進(jìn)行有針對性的甚至個(gè)體化的輔導(dǎo)，最后回顧總結(jié)。

1.3 評價(jià)方法

1.3.1 理論考試 試卷滿分為 100分，其中基礎(chǔ)理論知識題 50分，論述和病例分析題50分，主要考察對超聲及神經(jīng)阻滯的理論知識水平及臨床思維及分析解決問題能力。

1.3.2 操作考試 臂叢神經(jīng)阻滯對象為同期在我院擇期行上肢或肩部手術(shù)患者40例，（男 18例，女22例），年齡18～55歲，身體質(zhì)量指數(shù)19～27 kg/m2，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，無神經(jīng)阻滯禁忌，所有患者均知情同意。選擇 Acclarix8便攜型超聲儀（理邦公司，中國），探頭為頻率5～10 MHz的線陣探頭，實(shí)習(xí)學(xué)生根據(jù)患者病情口述麻醉方案，神經(jīng)阻滯入路選擇，用藥方法及配伍。并在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行目標(biāo)神經(jīng)阻滯操作，同一教師進(jìn)行評分并予以指導(dǎo)，并評價(jià)麻醉效果進(jìn)行組間比較。麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)[3]通過優(yōu)、良、差3個(gè)級別對兩組患者的麻醉效果進(jìn)行判定：經(jīng)過麻醉后，對手術(shù)刺激沒有反應(yīng)為優(yōu)；經(jīng)過麻醉后，未獲得完善的神經(jīng)阻滯，需要通過藥物輔助，對手術(shù)操作不產(chǎn)生影響為良； 經(jīng)過麻醉后，鎮(zhèn)痛效果不理想，患者無法耐受，對手術(shù)操作產(chǎn)生影響為差。

1.3.3 教學(xué)效果調(diào)查問卷 包括是否提高學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)能力、溝通和協(xié)作能力、是否對教學(xué)模式滿意等4項(xiàng)。由所有學(xué)生同時(shí)填寫“是”或“否”，并當(dāng)場收回問卷。滿意率=滿意例數(shù)/學(xué)生總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)學(xué)生理論成績比較

對照組與觀察組理論考試成績的基礎(chǔ)理論分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的病例分析和論述分?jǐn)?shù)與總成績高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)學(xué)生理論成績比較（分，±s）

表1 兩組實(shí)習(xí)學(xué)生理論成績比較（分，±s）

組別 理論基礎(chǔ) 病例分析和論述 總分?jǐn)?shù)對照組 45.7±3.8 40.9±6.7 82.8±8.4觀察組 47.1±2.9 47.3±5.2 94.7±5.5 t值 1.310 3.375 5.300 P值 0.198 0.002 0.000

2.2 兩組學(xué)生操作技能成績及麻醉效果比較

觀察組學(xué)生臨床技能得分高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組中，15人優(yōu)，4人良，1人差，麻醉優(yōu)良率為95%；對照組中，7人優(yōu)，8人良，5人差，麻醉優(yōu)良率為75%，觀察組麻醉優(yōu)良率高于對照組，組間對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)學(xué)生操作成績及麻醉優(yōu)良率比較

2.3 兩組教學(xué)效果調(diào)查問卷結(jié)果比較

觀察組在提高學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)能力、協(xié)作能力以及對教學(xué)模式滿意度等方面優(yōu)于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)學(xué)生教學(xué)效果 [人（%）]

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)是麻醉實(shí)習(xí)學(xué)生必須學(xué)習(xí)且較難掌握的內(nèi)容之一，傳統(tǒng)盲探式操作阻滯不全發(fā)生率高，容易誤傷血管、損傷神經(jīng)，造成局麻藥物中毒及神經(jīng)內(nèi)給藥等并發(fā)癥[8]。近年來超聲技術(shù)在麻醉學(xué)科的應(yīng)用推進(jìn)了各項(xiàng)麻醉技術(shù)的進(jìn)步，尤其是神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)，通過超聲引導(dǎo)可以明確患者阻滯目標(biāo)的解剖定位，局麻藥擴(kuò)散、神經(jīng)阻滯針進(jìn)針路徑清晰可見，顯著提升了神經(jīng)阻滯準(zhǔn)確性。避免刺入脊髓、肺等重要組織，提高了操作安全性[2-3]。超聲技術(shù)已經(jīng)成為麻醉實(shí)習(xí)醫(yī)生必須掌握的臨床技能，但是傳統(tǒng)的教學(xué)方法實(shí)習(xí)學(xué)生仍然覺得抽象難懂，容易失去學(xué)習(xí)興趣和信心。

翻轉(zhuǎn)課堂是將知識傳授和知識內(nèi)化兩個(gè)階段顛倒過來的一種新的教學(xué)模式。學(xué)生利用課前時(shí)間在線學(xué)習(xí)基本知識，采用視頻講座、閱讀作業(yè)、實(shí)踐問題以及其它數(shù)字技術(shù)為基礎(chǔ)的資源，培養(yǎng)“初級認(rèn)知能力”，而課堂時(shí)間分小組進(jìn)行面對面互動，培養(yǎng)學(xué)生“高級認(rèn)知能力”[9-10]，達(dá)到知識的內(nèi)化 融會貫通。微課是以視頻為主要載體，圍繞某個(gè)知識點(diǎn)或教學(xué)環(huán)節(jié)開展的教學(xué)活動，實(shí)現(xiàn)了學(xué)習(xí)的隨時(shí)性和互動性。隨著微課的逐漸興起，翻轉(zhuǎn)課堂得到了進(jìn)一步發(fā)展。

本研究充分發(fā)揮翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合微課的教學(xué)的優(yōu)勢，使學(xué)生課前可以重復(fù)學(xué)習(xí)，反復(fù)觀看，實(shí)習(xí)學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容掌握的更為熟悉，隨著課堂交流增多，學(xué)生能主動發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，有助知識內(nèi)化。本研究結(jié)果可見，觀察組學(xué)生的理論成績，尤其是病例分析論述能力高于對照組。通過微課原來抽象費(fèi)解的內(nèi)容瞬間變得直觀，增強(qiáng)了學(xué)生的信心和興趣，本研究中操作能力和興趣都大為增加。同時(shí)交流能力協(xié)作精神也得到鍛煉，同學(xué)們對教學(xué)模式滿意度更高。本研究認(rèn)為，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合微課的授課形式能明顯提高教學(xué)效果。當(dāng)然，作為新興的教學(xué)模式，無論是翻轉(zhuǎn)課堂還是微課在我國起步晚，研究和應(yīng)用都相對滯后[11-12]，尤其對于自學(xué)能力差，自控性和自主性差的學(xué)生，該方法效果不明顯，因此還需要繼續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合微課在超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的教學(xué)中提高了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和主動性，取得了良好的教學(xué)效果。