中國(guó)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)及規(guī)避

周 揚(yáng)，李 宣

(東北財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院，遼寧 大連 116025)

一、問(wèn)題的提出

2017年2月，國(guó)務(wù)院制定《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)劃》)，對(duì)提升新時(shí)期中國(guó)養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展水平、進(jìn)一步完善養(yǎng)老體系建設(shè)進(jìn)行了頂層制度設(shè)計(jì)。《規(guī)劃》重點(diǎn)突出了養(yǎng)老體系建設(shè)的內(nèi)容，對(duì)提升老年人的參與感、獲得感和幸福感，增進(jìn)老年人福祉具有深遠(yuǎn)意義。結(jié)合供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的要求，《規(guī)劃》重點(diǎn)布置了關(guān)于加快公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革、支持社會(huì)力量興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、全面提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)等任務(wù)。

目前中國(guó)雖然初步形成了以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系，然而作為該體系重要支撐的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卻步入發(fā)展困境，尤其是民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在著很多實(shí)質(zhì)性問(wèn)題沒(méi)能解決。例如，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)受城市地價(jià)高、資金短缺、社區(qū)用房緊張等因素制約，使得部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入不敷出，經(jīng)營(yíng)惡化；養(yǎng)老服務(wù)專(zhuān)業(yè)化程度不高，護(hù)理人員流動(dòng)頻繁，無(wú)法穩(wěn)定從業(yè)；大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)擔(dān)心承擔(dān)醫(yī)療、道義、法律等多重風(fēng)險(xiǎn)，將急需機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的重病年老人、沒(méi)有自理能力的老年人、失能失智老年人拒之門(mén)外等。出現(xiàn)這些問(wèn)題的原因主要在于以下五個(gè)方面：一是養(yǎng)老行業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，出于資本的逐利性，投資者對(duì)提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的盈利能力和風(fēng)險(xiǎn)控制能力提出要求；二是養(yǎng)老服務(wù)(產(chǎn)品)多元化和差異化，高科技智能設(shè)備多，運(yùn)營(yíng)管理復(fù)雜，潛在的突發(fā)事件甚至群體性糾紛事件多發(fā)；三是養(yǎng)老行業(yè)是勞動(dòng)密集型行業(yè)，從業(yè)人員的素質(zhì)有待提高，專(zhuān)業(yè)人員短缺，從業(yè)人員對(duì)自身的職業(yè)健康保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)；四是法律法規(guī)嚴(yán)重滯后，律師服務(wù)存在空缺；五是保險(xiǎn)產(chǎn)品及其覆蓋范圍嚴(yán)重滯后、保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，新一代老年人及其家屬對(duì)有尊嚴(yán)的養(yǎng)老生活有更高的要求，自我保護(hù)和維權(quán)意識(shí)迅速增強(qiáng)，法律訴訟和護(hù)理糾紛迅速增多。因此，風(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、特別是民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的持續(xù)穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)至關(guān)重要。

隨著養(yǎng)老需求與服務(wù)供給的矛盾日益突出，學(xué)界開(kāi)始關(guān)注養(yǎng)老問(wèn)題，其研究大致可以歸納為三個(gè)方面：

第一，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建研究。姜向群[1]界定了社會(huì)化養(yǎng)老的概念并指出，社會(huì)化養(yǎng)老是有別于傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老、通過(guò)社會(huì)途徑并以社會(huì)制度保證的養(yǎng)老方式，其范圍包括老年社會(huì)保障、老年社會(huì)福利、老年社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等。社會(huì)化養(yǎng)老是中國(guó)從傳統(tǒng)社會(huì)向現(xiàn)代工業(yè)化社會(huì)轉(zhuǎn)變的必然產(chǎn)物，是政府福利服務(wù)與衛(wèi)生保健服務(wù)的資源整合。鄭功成[2]強(qiáng)調(diào)，創(chuàng)新發(fā)展理念、理清老年服務(wù)事業(yè)發(fā)展定位非常重要，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的唯一出路是公益性與市場(chǎng)性的有機(jī)結(jié)合，并認(rèn)為，當(dāng)前急需打破部門(mén)分割、政策分割的格局，合理配置公共資源。章萍[3]指出，中國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的供需之間無(wú)論在數(shù)量上還是質(zhì)量上都存在著明顯的失衡，有效供給不足問(wèn)題嚴(yán)重。造成供需困境的主要原因是政府職責(zé)“錯(cuò)位”“政府失靈”和“市場(chǎng)失靈”并存，加強(qiáng)政府與市場(chǎng)的合作是社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)持續(xù)健康發(fā)展的必然選擇。杜鵬和謝立黎[4]在總結(jié)芬蘭老齡政策經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上指出，在社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展中，應(yīng)建立健全老年法律和政策體系，將健康作為一項(xiàng)重要投資，建立高效嚴(yán)格的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)照護(hù)者的支持。同時(shí)，在發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)體系時(shí)，除了發(fā)展多層次的養(yǎng)老服務(wù)，還應(yīng)該重視各項(xiàng)服務(wù)之間的聯(lián)系。因此，需要統(tǒng)籌發(fā)展各項(xiàng)服務(wù)模式，并將醫(yī)療衛(wèi)生保健與社會(huì)服務(wù)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，滿(mǎn)足老年人養(yǎng)醫(yī)結(jié)合的需求。汪國(guó)華和張登國(guó)[5]分析了中國(guó)現(xiàn)代養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)的演進(jìn)過(guò)程和社區(qū)居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老、自立養(yǎng)老四種養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)模式，在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，探討了中國(guó)養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)未來(lái)可行的發(fā)展路徑，養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)在政府指引下形成政府與社區(qū)、機(jī)構(gòu)、家庭、公民個(gè)人等多元合作共建局面，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)本土化改進(jìn)，積極朝制度化、體系化、機(jī)制化和專(zhuān)業(yè)化方向發(fā)展。王建云[6]指出，要對(duì)提供養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的各主體重新進(jìn)行功能定位，探索構(gòu)建醫(yī)療和養(yǎng)老資源的整合路徑，以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療康復(fù)護(hù)理服務(wù)和日常生活照料服務(wù)的整合。

第二，財(cái)稅政策支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展研究。UNDP《促進(jìn)中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展的財(cái)稅政策研究》課題組[7]指出，目前中國(guó)養(yǎng)老和醫(yī)療等社會(huì)保障體系不完善，財(cái)政投入不足，財(cái)政投入結(jié)構(gòu)不合理，投入方式落后，財(cái)政托底保障不足。需要加強(qiáng)直接對(duì)老年人和養(yǎng)老服務(wù)的稅收政策支持。另外，促進(jìn)中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的財(cái)稅政策的選擇既要考慮需求，又要融入財(cái)稅政策體系之中。財(cái)政支出政策應(yīng)更加側(cè)重提供養(yǎng)老服務(wù)的公共產(chǎn)品，稅收政策應(yīng)側(cè)重支持養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。王延中[8]指出，中國(guó)社會(huì)保障體系過(guò)度依賴(lài)國(guó)家財(cái)政導(dǎo)致社會(huì)保障財(cái)務(wù)的不可持續(xù)性。參保人群中的老年人不斷增多導(dǎo)致養(yǎng)老支出快速增加，此外，持續(xù)吸引社會(huì)弱勢(shì)群體所造成的資金預(yù)期支出壓力增大。伍德安和楊翠迎[9]認(rèn)為，當(dāng)前養(yǎng)老保障政策、制度分離與分割嚴(yán)重，如養(yǎng)老保險(xiǎn)與養(yǎng)老服務(wù)分離、醫(yī)療保險(xiǎn)與康復(fù)護(hù)理服務(wù)分離、養(yǎng)老保障與醫(yī)療保障分離、社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)分離等。養(yǎng)老服務(wù)處于資金保障無(wú)正規(guī)渠道來(lái)源、服務(wù)功能脫節(jié)與缺位的境地。要樹(shù)立“財(cái)稅、社保、福利”大財(cái)政、新的全局統(tǒng)籌理念，構(gòu)建財(cái)稅支持政策池以緩解養(yǎng)老服務(wù)投入不足、保障程度低的困境，完善家庭、社區(qū)、社會(huì)連續(xù)的服務(wù)體系。黃燕芬和尹太兵[10]認(rèn)為，伴隨福利社會(huì)化改革的進(jìn)程，國(guó)家有必要通過(guò)一系列財(cái)稅政策鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)力量積極參與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)。鄭潔[11]認(rèn)為，應(yīng)該加大中央政府的補(bǔ)助力度，建立由中央、省、市三級(jí)共同出資的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)補(bǔ)助制度，以緩解地方政府財(cái)政壓力。另外，在人才培養(yǎng)方面，政府應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)科大學(xué)增設(shè)此類(lèi)專(zhuān)業(yè)，并給予相應(yīng)專(zhuān)業(yè)及學(xué)生必要的補(bǔ)助，對(duì)于從事此類(lèi)工作并具有一定資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員按工作年限給予津貼補(bǔ)助。

第三，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身發(fā)展問(wèn)題與對(duì)策研究。張曉鋒[12]指出，當(dāng)前中國(guó)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展存在醫(yī)療護(hù)理糾紛增多、品牌意識(shí)不高、資金周轉(zhuǎn)困難、應(yīng)有的優(yōu)惠政策落實(shí)不到位等機(jī)構(gòu)管理問(wèn)題。邱玉函[13]以社會(huì)工作理論中的系統(tǒng)和生態(tài)理論視角，針對(duì)湖南省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行個(gè)案分析，提出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)須借鑒和移植社會(huì)工作的專(zhuān)業(yè)理念，提升服務(wù)水平，增強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的開(kāi)放性，使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由貝殼式運(yùn)作向骨骼式運(yùn)作的院舍體制發(fā)展。崔煒和周悅[14]認(rèn)為，應(yīng)該從健全制度、完善標(biāo)準(zhǔn)、注重細(xì)節(jié)、優(yōu)化管理、規(guī)范服務(wù)、建設(shè)隊(duì)伍等六個(gè)方面加強(qiáng)中國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)。董紅亞[15]指出，目前中國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在的核心問(wèn)題是政府和社會(huì)各方對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的定性存在分歧，導(dǎo)致政策搖擺不定，有的以事業(yè)視之，有的以產(chǎn)業(yè)視之，致使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不能健康有序發(fā)展，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量不盡如人意。建設(shè)發(fā)展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該從其非營(yíng)利屬性的本來(lái)意義著眼，確定履行社會(huì)責(zé)任的目標(biāo)，建成宏觀的行業(yè)管理體制，積極引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)管理人和出資人的分離。建立有效的評(píng)估機(jī)制，積極探索分類(lèi)管理模式。李從容和曹慧敏[16]認(rèn)為，政府應(yīng)完善對(duì)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從規(guī)劃布局、土地供應(yīng)、建設(shè)施工到竣工驗(yàn)收的建設(shè)生命周期管理，重點(diǎn)加強(qiáng)政策引導(dǎo)作用，合理規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)。涂愛(ài)仙[17]圍繞養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基本情況、基礎(chǔ)設(shè)施、服務(wù)水平和人力資源等問(wèn)題，通過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在床位數(shù)供給不足、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)水平不高、供求失衡等問(wèn)題，這些問(wèn)題的產(chǎn)生主要受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)投資大、回報(bào)周期長(zhǎng)、政策滯后且落實(shí)不到位等多種因素的影響。

綜上所述，目前中國(guó)在社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的功能定位等方面的研究取得了一定的成果，但對(duì)于民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)策的研究不多，呈現(xiàn)碎片化、籠統(tǒng)狀態(tài)。缺乏關(guān)于如何促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更好地服務(wù)于老年人的實(shí)證研究，很難對(duì)實(shí)際養(yǎng)老服務(wù)水平的提升起到真正直接的促進(jìn)作用。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制，內(nèi)外資源整合，使糾紛最小化，采用利益相關(guān)者協(xié)同治理等方式，加強(qiáng)自身的風(fēng)險(xiǎn)防控能力[18]?；陴B(yǎng)老機(jī)構(gòu)在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中常要面臨各種潛在的風(fēng)險(xiǎn),養(yǎng)老事業(yè)者必須提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，正確分析風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的原因，通過(guò)積極規(guī)避防范措施來(lái)有效減少風(fēng)險(xiǎn)可能造成的損失。有鑒于此，本文聚焦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中存在的意外事故風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)方面，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的形成原因及規(guī)避對(duì)策進(jìn)行深入分析。

二、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)常見(jiàn)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)及形成要因

毋庸置疑，近年來(lái)，以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)取得了長(zhǎng)足發(fā)展，但仍處于不斷摸索的初期階段。雖然養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量不斷增加、規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，養(yǎng)老服務(wù)水平不斷提高，發(fā)展態(tài)勢(shì)良好，但隨著作為高危人群聚集地的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量的增加，老年人的自身問(wèn)題及機(jī)構(gòu)管理不規(guī)范等因素使得各種事故、傷害、糾紛等意外事件的發(fā)生概率也隨之上升，運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)成為中國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無(wú)法逃避的一道難題。

一般來(lái)說(shuō)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)主要有兩個(gè)方面：投資和運(yùn)營(yíng)。從投資方面來(lái)看，在中國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老供不應(yīng)求的同時(shí)，資源利用率卻不高。尤其是民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的高閑置率、用地難、用工難、融資難等客觀條件導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)上入不敷出，運(yùn)營(yíng)面臨困境，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的有效供給難以真正擴(kuò)大。從運(yùn)營(yíng)方面來(lái)看，風(fēng)險(xiǎn)防范體系脆弱，自我發(fā)展能力不強(qiáng)成為很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共同面臨的最大難題。特別是在運(yùn)營(yíng)管理過(guò)程中存在諸如管理制度不規(guī)范、服務(wù)專(zhuān)業(yè)化水平低、法律缺失等諸多風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)者來(lái)說(shuō)，在穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)的基礎(chǔ)上提供持續(xù)的護(hù)理服務(wù)是理想目標(biāo)，但如果是管理不善所導(dǎo)致的事故，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)除了賠償入住老年人及其家屬相關(guān)費(fèi)用之外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的評(píng)級(jí)及信用也會(huì)降低，招致?lián)p失。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理不善等問(wèn)題會(huì)直接影響入住老年人的生活質(zhì)量和合法權(quán)益。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)常見(jiàn)的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)主要涉及兩個(gè)方面：意外事故風(fēng)險(xiǎn)與法律風(fēng)險(xiǎn)。其中，跌落、跌倒、燙燒傷、噎食、走失、傳染病、突發(fā)疾病、自殺等意外事故發(fā)生的概率較高，此類(lèi)事故發(fā)生的原因大多會(huì)涉及到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理制度的規(guī)范性問(wèn)題。

(一)意外事故風(fēng)險(xiǎn)

“意外”是指老年人在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)期間所發(fā)生的、未曾預(yù)料的突發(fā)性事件，常導(dǎo)致老年人軀體和精神傷害，包括老年人跌落、跌倒、誤咽、沖突、走失、猝死等方面。如何有效規(guī)避該類(lèi)多發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及入住老年人雙方都是十分重要的。例如，地面清潔不徹底、地面防倒滑程度不高都會(huì)增加發(fā)生摔倒、滑倒的意外風(fēng)險(xiǎn)。此外，老年人還會(huì)因?yàn)槟挲g的原因，身體機(jī)能衰退，咀嚼與消化能力差，就餐時(shí)容易發(fā)生噎食、消化難等突發(fā)事件。其中，護(hù)理人員在幫助老年人進(jìn)食時(shí)，操作不當(dāng)導(dǎo)致的進(jìn)食風(fēng)險(xiǎn)很高。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老年人普遍患有慢性病，以及自理能力缺失，這是造成老年人意外事故發(fā)生最直接的原因。跌倒、墜床和走失事故主要集中于患病的老年人身上，而且發(fā)生概率最高。基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)計(jì)、建造不合理也會(huì)造成意外，完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施是解決和防范老年人安全問(wèn)題的最根本要求。另外，目前中國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)分離”的現(xiàn)象突出、醫(yī)療服務(wù)供給不足、護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才緊缺等問(wèn)題都嚴(yán)重制約了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康管理的質(zhì)量，以及急性病和意外事故應(yīng)急處置能力的提升。其中，從業(yè)人員素質(zhì)不高，就很難按照操作規(guī)程開(kāi)展為老年人的服務(wù)工作，勢(shì)必會(huì)增加因工作人員玩忽職守、違反規(guī)章制度等失職行為所造成的責(zé)任事故風(fēng)險(xiǎn)概率[19]。從某種意義上來(lái)看，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，且風(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)策匱乏，這都給社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)帶來(lái)了制約。如果不能妥善解決，一方面會(huì)給入住的老年人及其家屬帶來(lái)?yè)p害，入住老年人的合法權(quán)益難以保障。另一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，尤其是民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)承受能力有限，會(huì)影響到社會(huì)力量投資興建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的積極性，不利于養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化的進(jìn)一步發(fā)展。

(二)法律風(fēng)險(xiǎn)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中有時(shí)會(huì)面臨法律糾紛和案件訴訟，成為糾紛的被起訴方和賠償責(zé)任方，普遍存在著法律風(fēng)險(xiǎn)。這主要是由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與入住老年人簽訂的入住協(xié)議或 《供(寄)養(yǎng)合同》約定不清、權(quán)責(zé)不明等原因造成的。糾紛與訴訟使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承受巨大的社會(huì)壓力和經(jīng)營(yíng)壓力，增加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的成本支出，使其陷入經(jīng)營(yíng)困境。在國(guó)家未就社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的糾紛處理專(zhuān)門(mén)立法且相關(guān)規(guī)范不足的情況下，提高服務(wù)水平、完善服務(wù)機(jī)制、學(xué)會(huì)自我保護(hù)就成為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自我發(fā)展的重大課題[20]。近年來(lái)，雖然中國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展迅猛，在規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和入住老年人之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系上，相關(guān)法律法規(guī)的缺失導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨無(wú)法可依的窘境。2014年，民政部聯(lián)合中國(guó)保監(jiān)會(huì)、全國(guó)老齡辦印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，希望通過(guò)積極推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司的合作，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)最為困擾的意外傷害事故搭建起一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避屏障。然而，在發(fā)生的傷害事故中，有些案例很難判斷和界定是由于老年人自身原因造成的還是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的責(zé)任。由于具體原因的復(fù)雜性及暫時(shí)沒(méi)有此類(lèi)責(zé)任鑒定機(jī)構(gòu)，在大多數(shù)情況下，都是由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要責(zé)任。另外，即便與保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，由于事故傷害內(nèi)容與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合責(zé)任險(xiǎn)保單中列明的區(qū)域范圍相違背，保險(xiǎn)公司會(huì)拒絕賠付，因而必須要通過(guò)第三方進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估、監(jiān)管保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。目前，中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)正處在不斷摸索的初級(jí)階段，從頂層設(shè)計(jì)到政策體系的形成需要較長(zhǎng)時(shí)間，在制度體系尚未完善之前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)必須通過(guò)嚴(yán)格的內(nèi)部控制體系進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)把控。

三、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避對(duì)策

(一)意外事故風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避

1.確保風(fēng)險(xiǎn)管理的基本條件

第一，以管理者為中心構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)管理體系。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者是整個(gè)機(jī)構(gòu)活動(dòng)的有效組織者和經(jīng)營(yíng)管理者。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，本身就是最大的風(fēng)險(xiǎn)。為了能夠建成有實(shí)效性的管理體制，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者的領(lǐng)導(dǎo)能力極為重要。究其原因，面對(duì)新體制的建立和新規(guī)則的導(dǎo)入，不愿接受改變或?qū)ζ溆兴钟|的職員有所減少但依然會(huì)存在。為進(jìn)一步推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)明確提出與安全管理相關(guān)的理念和方針，以自身為表率推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理。特別是安全管理體制和安全文化尚未成熟的組織，更應(yīng)該以管理者為中心構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)管理體系。

第二，設(shè)置安全管理員。風(fēng)險(xiǎn)管理并不是一時(shí)的，要長(zhǎng)期堅(jiān)持下去。安全管理不僅取決于安全管理者，也要重視全體職員在安全管理方面的突出作用，需要組織全體職員共同參與。因此，要設(shè)置安全管理委員會(huì)，推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理體制的運(yùn)行。安全管理員要收集各種突發(fā)事件信息并仔細(xì)調(diào)查分析其原因，給所有職員敲響警鐘。制作防止事故再次發(fā)生的手冊(cè)，進(jìn)行職員安全教育。

第三，安全文化的建設(shè)和組織改革至關(guān)重要。一旦發(fā)生事故，往往會(huì)被解釋為：習(xí)慣性忽視、疏忽、觀察力和預(yù)測(cè)力不足等主觀因素。但是，事故的發(fā)生不僅僅是因?yàn)樽o(hù)理人員個(gè)人的疏忽，職員間缺少交流、防止事故發(fā)生的職場(chǎng)氛圍不足等企業(yè)和組織的原因也有很多。為提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的安全性，在提高職員個(gè)人工作能力的同時(shí)，也要注重企業(yè)安全文化的建設(shè)和組織改革。

2.明確意外事故的定義

在護(hù)理過(guò)程中的意外事故風(fēng)險(xiǎn)防范管理實(shí)踐上，應(yīng)在與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)相關(guān)的管理者及全體職員中明確“意外事故”的定義。目前，由于“意外事故”相關(guān)的定義和范圍仍不明確，事故認(rèn)定基準(zhǔn)仍未統(tǒng)一，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及其職員對(duì)于意外事故的處理方式各不相同。因此，要在明確必須要防止哪些事故的基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步考慮風(fēng)險(xiǎn)管理。

實(shí)際上，護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的“意外事故”范圍應(yīng)該更廣泛一些。例如，日本的《特別養(yǎng)護(hù)養(yǎng)老院介護(hù)事故預(yù)防指導(dǎo)方針》中，將“介護(hù)事故”定義為：“設(shè)施內(nèi)以及與職員同行外出時(shí)，使用者的生命、身體等受到了實(shí)際傷害，或是有受到傷害的可能性而需要觀察的事例(無(wú)論介護(hù)設(shè)施方面是否有責(zé)任過(guò)失)。”這里需要留意的是“無(wú)論介護(hù)設(shè)施方面是否有責(zé)任過(guò)失”，根據(jù)此定義，在介護(hù)服務(wù)事業(yè)者的服務(wù)管理中，與使用者生命及身體相關(guān)的全部事故都被歸為“介護(hù)事故”，成為風(fēng)險(xiǎn)管理的對(duì)象。這一點(diǎn)值得中國(guó)借鑒，相關(guān)部門(mén)應(yīng)該盡快出臺(tái)完善的預(yù)防指導(dǎo)方針。

3.理解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的風(fēng)險(xiǎn)特性

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的身體機(jī)能和認(rèn)知能力變得遲緩，日常生活中存在著受到傷害的風(fēng)險(xiǎn)，這是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)特性。例如，跌倒或跌落事故，不僅限于發(fā)生在直接護(hù)理過(guò)程中(入浴、排泄及移動(dòng)等)，使用者一個(gè)人行動(dòng)時(shí)也有發(fā)生的可能性。步行中或座位不穩(wěn)導(dǎo)致的跌倒事件、從輪椅和床邊跌落的事件等在日常生活中時(shí)有發(fā)生。限制使用者的日常行動(dòng)雖然能減少事故發(fā)生，但這違背了使用者的意愿。此外，限制使用者的行動(dòng)會(huì)造成使用者不安、易怒、甚至精神上的痛苦，因而原則上是應(yīng)該禁止的。以使用設(shè)施為基礎(chǔ)的服務(wù)提供，應(yīng)該讓使用者根據(jù)自己多樣的價(jià)值觀自行選擇并受到尊重，最后給予使用者所希望的生活援助。在護(hù)理服務(wù)中，要在不限制使用者行動(dòng)的前提下防止事故的發(fā)生。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立相關(guān)的體制，及時(shí)把握確認(rèn)使用者的狀況及周?chē)h(huán)境，及時(shí)注意到使用者的異常情況并采取措施。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度應(yīng)該在不破壞自身理念的基礎(chǔ)上，努力將事故發(fā)生概率降低到零。

4.構(gòu)建基于PDCA周期的事故防范管理體制

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一般是依照職員的個(gè)人能力及經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行人員配置，但管理者和職員的應(yīng)對(duì)能力是有限的，要以經(jīng)營(yíng)者和設(shè)施主管等管理領(lǐng)導(dǎo)層為中心構(gòu)建防范事故發(fā)生的組織體制。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)防范護(hù)理事故發(fā)生的對(duì)策中，基于“計(jì)劃(Plan)—實(shí)施(Do)—監(jiān)測(cè)(Check)—改善(Action)”的這種PDCA周期組合策略較為有效(如圖1所示)。

圖1 PDCA周期

PDCA周期的全過(guò)程是通過(guò)構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)整體的事故防范體制，以及針對(duì)每一名使用者定制出相應(yīng)的事故防范對(duì)策并進(jìn)行實(shí)施來(lái)取得相應(yīng)的效果(如表1所示)。

表1基于PDCA周期制定的事故防范步驟

第一，構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)整體的事故防范體制。在由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)方面的原因(設(shè)備狀況、職員護(hù)理能力及護(hù)理順序)引發(fā)的事故中，由于存在同樣事故再次發(fā)生的可能性，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有必要為防止事故再次發(fā)生而探討相應(yīng)的改善策略和應(yīng)對(duì)措施。此外，不僅僅是發(fā)生過(guò)的事故，還應(yīng)該在過(guò)失報(bào)告書(shū)中記錄來(lái)自使用者及其家人方面的投訴及具體內(nèi)容，從發(fā)生過(guò)的事故案例信息中找出風(fēng)險(xiǎn)所在。以此為基礎(chǔ)，通過(guò)安全委員會(huì)制定事故防范計(jì)劃。例如，事故防止對(duì)策及改善對(duì)策、職員研修計(jì)劃、修改說(shuō)明書(shū)等，并及時(shí)告知養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的所有工作人員。同時(shí)，在對(duì)實(shí)施狀況及結(jié)果的監(jiān)測(cè)中，相關(guān)結(jié)果的反饋也很重要。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要通過(guò)反復(fù)進(jìn)行PDCA周期實(shí)踐，構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)整體的事故防范體制。

第二，針對(duì)每一名使用者定制相應(yīng)的事故防止對(duì)策。由使用者自身原因(體能、認(rèn)知能力及當(dāng)天的身體狀況等)出現(xiàn)的意外事故，想要全面地制定防止相應(yīng)事故發(fā)生的改善策略及對(duì)應(yīng)措施較為困難。因此，根據(jù)事前評(píng)估，在把握每個(gè)使用者的身心狀態(tài)及風(fēng)險(xiǎn)狀況的基礎(chǔ)上，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)及事故防范策略定制護(hù)理計(jì)劃，并根據(jù)護(hù)理計(jì)劃實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理幫助。

第三，基于監(jiān)控的結(jié)果和過(guò)失報(bào)告書(shū)的內(nèi)容，實(shí)施再次評(píng)估。通過(guò)實(shí)施課題探討，以及改善策略的護(hù)理計(jì)劃來(lái)循環(huán)實(shí)現(xiàn)PDCA周期。雖然這些措施是以安全委員會(huì)為中心實(shí)施的，但全體職員都必須深入了解這些內(nèi)容。

5.過(guò)失分析及對(duì)策立案方法

過(guò)失分析是指為了找潛到在的風(fēng)險(xiǎn)，需要在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中反復(fù)實(shí)施的重要措施。一起重大事故的發(fā)生往往源于諸多輕度事故及未達(dá)到操作標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)小過(guò)失。過(guò)失分析是記錄這些過(guò)失的發(fā)生情況，從收集到的信息中分析要因，制定事故防范對(duì)策。過(guò)失分析及對(duì)策立案順序如圖2所示。

圖2 過(guò)失分析及對(duì)策立案

雖然提交過(guò)失報(bào)告書(shū)是職員的職責(zé)，但職員為了完成報(bào)告書(shū)將此行為形式化，或不提交預(yù)期的過(guò)失報(bào)告書(shū)，或無(wú)法合理使用等都是過(guò)失報(bào)告書(shū)的問(wèn)題點(diǎn)。過(guò)失報(bào)告書(shū)作為分析風(fēng)險(xiǎn)的手段是PDCA周期中重要的一環(huán)，管理者及全體職員都要學(xué)習(xí)并合理使用。因此，過(guò)失分析及立案對(duì)策的相關(guān)委員會(huì)應(yīng)該定期開(kāi)展相關(guān)會(huì)議，對(duì)全體職員進(jìn)行分析結(jié)果的反饋，實(shí)現(xiàn)信息共享。

6.加強(qiáng)與使用者家屬的溝通

多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用者的家屬認(rèn)為，可以放心地將日常生活護(hù)理委托給專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員，但無(wú)論養(yǎng)老機(jī)構(gòu)方面采取什么樣的事故防范對(duì)策及改善對(duì)策都無(wú)法保證零事故發(fā)生率。例如，由于生活環(huán)境的變化，與在自家生活相比，老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)上升。如果使用者家屬和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)上產(chǎn)生了誤差，一旦發(fā)生了護(hù)理意外很有可能發(fā)展成很大的糾紛事故。為了防止事故發(fā)生后的糾紛，有必要同長(zhǎng)期居住的使用者家屬進(jìn)行充分溝通，共享使用者的身心狀況及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)信息。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)方面應(yīng)向使用者家屬說(shuō)明老年人跌落、摔倒、誤咽等事故的高風(fēng)險(xiǎn)，以及雖然養(yǎng)老機(jī)構(gòu)會(huì)盡其所能防范事故發(fā)生，但仍存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量得到家屬的理解。例如，按照飲食、行走、夜間應(yīng)對(duì)服務(wù)詳細(xì)制定風(fēng)險(xiǎn)目錄，以書(shū)面的形式轉(zhuǎn)達(dá)家屬。定期向家屬說(shuō)明老年人的護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理方向。這些努力都在很大程度上降低了事故風(fēng)險(xiǎn)并避免了事故糾紛。

(二)法律風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避

在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)法律風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避方面，中國(guó)相繼推出了一系列的法律法規(guī)來(lái)保障養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及機(jī)構(gòu)使用者的權(quán)益。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)硬件建設(shè)和軟件管理方面，中國(guó)相繼推出了國(guó)家、行業(yè)監(jiān)管部門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求。硬件標(biāo)準(zhǔn)有《老年人居住建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》《城市道路和建筑物無(wú)障礙設(shè)計(jì)規(guī)范》《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》等。軟件標(biāo)準(zhǔn)有《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法(民政部令第49號(hào))》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理》《老年人能力評(píng)估》等。

一般來(lái)說(shuō)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從硬件建設(shè)、軟件管理方面按照國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求來(lái)進(jìn)行日常管理，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程、護(hù)理記錄都比較規(guī)范完善，相對(duì)來(lái)說(shuō)抗風(fēng)險(xiǎn)能力會(huì)比較強(qiáng)。然而，受限于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的高風(fēng)險(xiǎn)性及風(fēng)險(xiǎn)防范措施的匱乏性，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身發(fā)展受到制約。解決這一問(wèn)題，最根本的還是國(guó)家要出臺(tái)相應(yīng)的老年人傷害事故處理辦法或規(guī)章制度，從法律層面界定相關(guān)責(zé)任和義務(wù)。而目前在國(guó)家層面法律規(guī)定不完善的情況下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有必要通過(guò)增強(qiáng)法律意識(shí)，主動(dòng)探索規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的途徑，提升自我發(fā)展能力。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和幅度，結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)際承載能力和現(xiàn)實(shí)需求，與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同協(xié)商、簽訂損害賠償責(zé)任保險(xiǎn)合同。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和司法實(shí)踐合理確定保費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)、賠付范圍、賠付方式、責(zé)任限額和爭(zhēng)議解決方式等。在發(fā)生了護(hù)理事故的情況下，對(duì)于使用者的補(bǔ)償方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過(guò)損害賠償責(zé)任保險(xiǎn)來(lái)界定損害賠償責(zé)任，在認(rèn)定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)必須賠償?shù)那闆r下盡快賠償。在需要履行損害賠償責(zé)任的情況下，不僅能夠順利完成對(duì)使用者的補(bǔ)償，同時(shí)能夠保護(hù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及職員的利益。例如，在面向一般護(hù)理服務(wù)事業(yè)者的損害賠償責(zé)任保險(xiǎn)中，由于設(shè)施不完善及護(hù)理過(guò)失等業(yè)務(wù)上的疏忽、飲食提供等原因發(fā)生的事故相關(guān)賠償責(zé)任，護(hù)理服務(wù)事業(yè)特有的風(fēng)險(xiǎn)(協(xié)商援助業(yè)務(wù)等過(guò)失引起的純經(jīng)濟(jì)損失，不滿(mǎn)足條件的身體拘束造成的人格權(quán)利的侵害)等，也能夠?qū)υO(shè)施運(yùn)營(yíng)相關(guān)的賠償責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合的賠償(如圖3所示)。

圖3 面向養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)者損害賠償責(zé)任保險(xiǎn)的主要補(bǔ)償范圍

此外，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身管理的層面，要完善包括老年人體檢、護(hù)理等級(jí)評(píng)估、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范等各種管理制度。結(jié)合律師指導(dǎo)機(jī)制，提前預(yù)測(cè)法律風(fēng)險(xiǎn)，與入住老年人簽訂有法律效力的《入住合同》，在完善制度中避免法律糾紛。

四、結(jié) 論

通過(guò)提供護(hù)理服務(wù)確保使用者的安全和安心是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)最基本的職責(zé)。探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)常見(jiàn)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避是希望養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能將風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避融入日常監(jiān)管，降低損失發(fā)生的概率和嚴(yán)重程度，減少風(fēng)險(xiǎn)可能造成的損失，盡可能讓養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者從風(fēng)險(xiǎn)焦慮中解放出來(lái)，專(zhuān)心致志地為入住的老年人提供更好、更專(zhuān)業(yè)、更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)來(lái)說(shuō)，不可欠缺的是針對(duì)事故防范確定的策略。即使建立了風(fēng)險(xiǎn)管理的體制，如果不能合理使用也無(wú)法發(fā)揮其功效。為了推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施，經(jīng)營(yíng)者及設(shè)施管理者的決心和責(zé)任至關(guān)重要，要以經(jīng)營(yíng)者強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)地位為基礎(chǔ)，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)管理體制，在全體職員中貫徹“風(fēng)險(xiǎn)管理”意識(shí)，推進(jìn)相應(yīng)措施的持續(xù)進(jìn)行。