表現(xiàn)為腦梗死的孤立性前庭綜合征危險因素分析

任雅芳， 張道培， 張洪濤， 付勝奇， 禹 萌， 張淑玲

孤立性前庭綜合征(isolated vestibular syndromes，IVS)是指發(fā)作性或持續(xù)性頭暈或眩暈，可伴有惡心、嘔吐、出汗、行走不穩(wěn)等癥狀，但無肢體麻木、無力、復(fù)視、構(gòu)音障礙等局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，部分文獻亦稱為孤立性眩暈(isolated vertigo)[1～4]。既往認為腦血管病所致的頭暈多伴有其他神經(jīng)功能缺損的癥狀體征，IVS大部分被認為是周圍前庭神經(jīng)疾病所致[5,6]。隨著影像學及神經(jīng)耳科學的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)中樞性血管性原因所致的IVS比例逐漸升高[2]。且表現(xiàn)為IVS的腦梗死早期識別困難，從而造成治療的延誤[7]。因此，及時識別中樞性血管原因所致的IVS顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2014年3月-2017年10月以頭暈或眩暈就診于鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的患者197例，其中男性99例，女性98例，平均年齡(60.91±12.25)歲。所有的患者首先進行頭部CT檢查排除出血，然后對高度懷疑梗死的患者進行頭部MRI-DWI檢查，根據(jù)首次或48～72 h復(fù)查的DWI有無高信號由從事神經(jīng)內(nèi)科工作的5 y以上的臨床醫(yī)師確診是否為腦梗死患者[8]，所有診斷為腦梗死的患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》標準[9]。根據(jù)有無合并腦梗死將患者分為兩組，IVS合并腦梗死稱為梗死組，DWI為陽性；非梗死組為IVS患者無腦梗死，且DWI為陰性。

入選標準：以眩暈或頭暈為主訴；入院體檢無肢體活動、感覺障礙、復(fù)視、共濟失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)體征，可伴隨頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴及行走不穩(wěn)等癥狀。排除標準：有占位、出血等顱內(nèi)病變；不能配合完成磁共振檢查者；嚴重的精神或智能障礙；意識障礙。

1.2 方法 收集入選患者一般資料，包括年齡、性別、既往史、實驗室檢查結(jié)果。既往史包括：高血壓病、糖尿病、高脂血癥(高總膽固醇血癥或高甘油三酯血癥或高低密度脂蛋白血癥)、卒中史(腦梗死、短暫性缺血發(fā)作、腦出血)、冠心病、吸煙(2 y以上，每天至少大于1支)、飲酒(2 y以上，白酒每周大于350 ml)、卒中家族史。實驗室結(jié)果為入院24 h內(nèi)空腹抽血，包括肝功能、腎功能、白細胞(WBC)、紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、總膽固醇(CH)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血漿纖維蛋白等。以上危險因素均為腦血管病危險因素或入院常規(guī)檢查[10,11](見表1)。所有患者均進行頭部CT、MRI-DWI平掃及頭部磁共振血管成像、頸部血管超聲、頭部多普勒超聲、心電圖等檢查。

本研究方案經(jīng)鄭州人民醫(yī)院倫理委員會審核批準。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 共納入197例患者，梗死組48例(24.4%)，男性33例，女性15例，平均年齡(60.83±10.45)歲，47例(47/48，98%)患者梗死病灶位于腦干、小腦，其中有1例(1/48，2%)位于背側(cè)島葉。非梗死組149例(75.6%)，男性66例，女性83例，平均年齡(60.94±12.81)歲，診斷包括外周前庭功能所致眩暈、焦慮抑郁狀態(tài)(見表1)。

2.2 單因素統(tǒng)計分析 兩組間在年齡、高脂血癥、冠心病、卒中家族史、BMI、CH、LDL、TG的分布無差異(P>0.05)。男性、高血壓、糖尿病、卒中史、吸煙、飲酒、WBC、RBC、Hb、空腹血糖、CRP等分布存在差異，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中男性、高血壓、糖尿病、卒中史、吸煙、飲酒等發(fā)生率在梗死組均較高，WBC、RBC、Hb、空腹血糖、CRP的平均值也高于非梗死組(見表1)。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的11個指標納入二分類Logistic回歸方程，采用向前LR法，IVS合并腦梗死與腦卒中史、吸煙等危險因素相關(guān)，OR值分別為7.123(95%CI2.490～20.379，P<0.001)、3.439(95%CI1.561～7.578，P=0.002，見表2)。

2.4 危險因素個數(shù)分析 兩組間危險因素(高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病、吸煙、飲酒、腦卒中家族史)分布個數(shù)(見表3)。查閱既往文獻[6]，3個及以上危險因素稱為腦梗死高危組；1～2個危險因素成為中危組；0個危險因素為低危組。高危組中腦梗死患者為28例(41.8%)，明顯高于低危組(8.1%)及中危組(18.3%，P<0.001)。中危組患者發(fā)生腦梗死的OR值為2.535，但無統(tǒng)計學意義(P=0.158)；高危組患者發(fā)生腦梗死的OR值為8.137(95%CI2.271～29.159，P=0.001，見表3)。

表1 兩組患者的基線資料

注：*P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，a為t值；b為Z值；c為χ2值

表2 孤立性前庭綜合征合并腦梗死的多因素Logistics回歸分析

表3 孤立性前庭綜合征合并梗死兩組間危險因素個數(shù)分析

注：RF為危險因素

3 討 論

IVS分為中樞性及外周性兩種類型，中樞性IVS以后循環(huán)缺血性卒中為主。隨著研究的逐漸深入，以IVS為首發(fā)癥狀的后循環(huán)卒中的比例上升為20%，且1/6～1/3的患者被誤診[12]。鑒于小腦前下動脈梗死、前庭動脈梗死、小腦梗死等后循環(huán)缺血性卒中可表現(xiàn)為梅尼埃病、良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎等疾病[13～16]，早期識別存在困難。因此早期區(qū)別周圍性IVS與中樞血管性IVS，避免治療時機的延誤顯得尤為重要?，F(xiàn)有用于鑒別IVS患者是否為中樞血管原因所致的方法包括DWI和床旁檢查頭脈沖-眼震-眼偏斜(head impulse-enystagmus-test of skew，HINTS)。但少部分腦梗死在超早期DWI表現(xiàn)為假陰性[17]，發(fā)病2 h內(nèi)完成DWI檢查的假陰性率較高[17]。

本研究中也發(fā)現(xiàn)1例首發(fā)癥狀為IVS的患者發(fā)病3 h第一次DWI檢查為陰性，但該患者危險因素較多，甩頭實驗為陰性高度懷疑腦梗死，48 h后再次復(fù)查DWI發(fā)現(xiàn)腦橋延髓交界處急性梗死灶。此外，DWI除急性期檢查存在假陰性率外，其價格昂貴，同時存在不能床旁檢查以及等待時間過長等限制因素。部分學者提出床旁HINTS檢查，該檢查能夠快速區(qū)分眩暈患者的中樞性與周圍性病變，優(yōu)于DWI檢查[3]。但IVS急性期HINTS檢查依從性較差，且未經(jīng)受訓的醫(yī)師執(zhí)行該檢查較為困難。因此，本研究納入IVS急性期患者，通過危險因素分析識別高危中樞性血管原因患者，結(jié)果顯示，以IVS為首發(fā)癥狀的腦梗死患者為48例，占24.4%，以男性、高齡為主。首發(fā)癥狀表現(xiàn)為IVS的腦梗死患者比例高于Kerber[18]等的研究，考慮為Kerber納入為急診室的眩暈患者，本研究選取為神經(jīng)內(nèi)科住院患者，較急診患者病情重，且目前神經(jīng)影像學發(fā)展較為迅速，以上可能是本研究中腦梗死患者所占比例較高的原因。

IVS的血管基礎(chǔ)為前庭迷路的短暫性缺血發(fā)作[19]。供應(yīng)內(nèi)耳前庭器的內(nèi)聽動脈起自后循環(huán)的小腦前下動脈，為分支較少的終末動脈，容易受到缺血的影響而導致迷路損傷[20]。目前的研究假說為迷路缺血可被看作為全身系統(tǒng)性小動脈的病變，由此解釋了眩暈患者隨訪期間卒中的發(fā)生比例增高，眩暈、行走不穩(wěn)等急性前庭綜合征可作為后循環(huán)梗死的首發(fā)癥狀。文獻報道[3]IVS的梗死部位多為小腦小結(jié)、腦橋延髓交界處前庭蝸神經(jīng)根入腦區(qū)以及前庭神經(jīng)核，其次為小腦絨球及背側(cè)島葉皮質(zhì)。其動物理論基礎(chǔ)為前庭神經(jīng)結(jié)構(gòu)較小腦和腦干對缺血更敏感[21]。本研究入組的腦梗死患者，其中后循環(huán)區(qū)域梗死為47例(98%)，梗死病灶多位于腦干、小腦，與既往文獻報告相同。其中有1例位于背側(cè)島葉，為少見的眩暈中樞病灶。

既往針對表現(xiàn)為腦梗死的IVS危險因素的研究，Wang[6]等人通過單因素分析得出危險因素為高齡(年齡大于60歲)、男性、高血壓、糖尿病、吸煙和既往卒中史。Akoglu[22]等人的研究中，單因素分析提示危險因素包括高齡、心血管疾病、高血壓、對急診治療的無應(yīng)答。本研究單因素統(tǒng)計分析結(jié)果為男性、高血壓、糖尿病、卒中史、吸煙、飲酒、WBC、RBC、Hb、空腹血糖、CRP等分布具有統(tǒng)計學意義，與既往研究結(jié)果相似。單因素分析兩組間年齡、高脂血癥、冠心病、卒中家族史、BMI、CH、LDL、TG分布無差異，考慮為本研究納入均為神經(jīng)內(nèi)科住院患者，納入例數(shù)有限，患者年齡均較高，較多具有冠心病且服用他汀的病史，服用他汀后影響LDL等血脂結(jié)果。既往研究多為單因素研究結(jié)果，本研究通過多因素Logistic回歸分析，排除混雜因素的影響，發(fā)現(xiàn)腦卒中史，吸煙表現(xiàn)為腦梗死的IVS患者的獨立危險因素。提示臨床中針對既往有腦卒中、吸煙史的IVS患者，需特別警惕中樞血管性IVS的可能，注意優(yōu)先完善MRI檢查。

研究提示危險因素個數(shù)的增多提示罹患腦血管病風險的增高。Lee[19]等人通過4 y的隨訪發(fā)現(xiàn)， IVS的患者發(fā)生卒中的風險為正常人群的3.01倍，超過3個及以上危險因素的IVS患者發(fā)生卒中的風險增加至5.51倍。同樣Wang[6]等人的研究也提示具有3個及以上危險因素的IVS患者罹患腦卒中風險為11.43倍，明顯高于具有1個或2個危險因素的患者。本研究中根據(jù)危險因素個數(shù)將患者分為高、中、低危3組，67例(34%)高危組患者腦梗死發(fā)生率為41.8%，明顯高于低危組(8.1%)及中危組(18.3%)。提示具有3個及以上危險因素的IVS患者腦梗死的發(fā)生率明顯高于沒有危險因素或只有1～2個危險因素的患者。進一步統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，危險因素為3個及以上IVS患者發(fā)生腦梗死的風險增加至8.137倍。

綜上所述，以急性前庭綜合征為首發(fā)癥狀就診的患者，需要進行完整而系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，同時調(diào)查腦血管病危險因素，如發(fā)現(xiàn)患者既往存在腦卒中史、吸煙史，或超過3個及以上腦血管病危險因素，就需要反復(fù)復(fù)查磁共振以便及時發(fā)現(xiàn)病灶，如未發(fā)現(xiàn)病灶仍需規(guī)律隨訪數(shù)年。本研究例數(shù)過少，資料收集過程中難免出現(xiàn)偏倚，有待于大樣本研究進行驗證。