穴位按摩聯(lián)合中藥燙熨治療膝骨關(guān)節(jié)炎的效果觀察

黃金懷，龍秀紅，蔡黨玲，藍 蕓，劉美蘭

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是一種多發(fā)于中老年人的慢性進行性骨關(guān)節(jié)疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇。其臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、功能障礙，嚴重可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形，致殘率高［1］。在我國，45歲以上人群KOA患病率為10%～17%，60歲以上為50%，75歲以上則達80%［2］。目前膝骨性關(guān)節(jié)炎尚無特效藥物，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以消炎鎮(zhèn)痛藥物以緩解其癥狀，但因不良反應(yīng)較大，不宜長期使用；而手術(shù)治療費用昂貴，容易發(fā)生并發(fā)癥，患者不易接受。中醫(yī)外治法在治療KOA中具有療效確切、經(jīng)濟安全、舒適感強、費用低廉、不良反應(yīng)小等特色優(yōu)勢，患者依從性較好［3］，在骨科臨床上得到廣泛的應(yīng)用，也挖掘出許多優(yōu)勢互補的綜合治療手段，如中藥燙熨加穴位貼敷、穴位貼敷聯(lián)合按摩治療等，提高了臨床療效。本課題組采用穴位按摩聯(lián)合中藥燙熨治療膝骨關(guān)節(jié)炎，發(fā)揮中醫(yī)綜合治療和護理特色，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年6月至2017年5月在我院關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學(xué)科住院接受治療的120例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，按隨機數(shù)字表法分為對照1組40例、對照2組40例、觀察組40例。對照1組男14例，女26例，年齡 63.67±7.46 歲，病程 3.25±1.37 年。對照 2 組男 17 例，女 23 例，年齡 63.05±6.90 歲，病程 3.12±1.14 年；觀察組男 15 例，女 25 例，年齡 63.55±6.40歲，病程 3.07±1.08 年。三組患者在性別、年齡、病程等方面比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。所有病例均簽署知情同意書并完成臨床觀察，中途無病例退出。

1.2 診斷標準 參照1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標準［4］及中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會修訂的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》［2］：①近1個月大部分時間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②膝關(guān)節(jié)活動時有摩擦音；③晨僵小于30 min；④年齡≥40歲；⑤X線片示膝關(guān)節(jié)骨贅形成；⑥關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎。滿足①⑤條或①②③④條或①②③⑥條者可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準，愿意按要求完成療程者。

1.4 排除標準 腫瘤、結(jié)核及化膿性關(guān)節(jié)炎；實驗室排除風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)嚴重畸形、膝部術(shù)后患者；伴有心、腦、腎等嚴重疾患及精神障礙、老年癡呆者；對外用燙熨中藥制劑皮膚過敏者；膝部皮膚有破損或潰瘍者；依從性差者。

2 治療方法

三組均進行相同常規(guī)治療及日常護理和健康教育，觀察記錄治療效果及不良反應(yīng)。

2.1 十一方酒及中藥燙療包的制備 十一方酒及中藥燙療藥包均為廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院院內(nèi)制劑，由院內(nèi)制劑室提供。十一方酒由寬筋藤、大黃、防風(fēng)、大駁骨、蘇木、大羅傘、小羅傘、續(xù)斷、骨碎補、艾葉等11味中草藥制成。將藥物混合打碎成小顆粒后用50度米酒浸泡并密封6個月，濾出藥液，分裝成每瓶100 ml，備用。將濾出藥液后之藥渣裝入10 cm×8 cm的網(wǎng)狀紗袋內(nèi)，藥物干濕以不滴藥液為宜，加外包裝后制成中藥燙療包，每包150 g。

2.2 對照1組 采用穴位按摩治療。選擇膝關(guān)節(jié)周圍阿氏穴為主穴，血海穴、委中穴、鶴頂穴、足三里、內(nèi)外膝眼穴為配穴，每天選擇6～8個穴位交替按摩。按摩方法：①點揉痛點?；颊呷⊙雠P位或坐位，屈膝60度左右，取適量十一方酒外擦患肢膝關(guān)節(jié)。中藥擦劑可起潤滑、保護皮膚，又可增加按摩療效［5］。先用掌揉法按揉、輕拍髕骨、股四頭肌和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶約2～3 min，然后循經(jīng)筋檢查膝關(guān)節(jié)前面、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、后側(cè)的陽性壓痛點，壓痛點多位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、髕骨上下及膝后腘窩處。用拇指或食指指腹在壓痛點處進行點揉，膝后腘窩處可以用食中指點揉。按揉每個痛點時注意力度，以患者感到酸脹感為宜。先由輕至重點揉30次，再由重至輕點揉30次。②點揉特定穴。點揉血海穴、委中穴、內(nèi)外膝眼穴、鶴頂穴、足三里，每個穴點揉不少于1～2 min，最后配合被動或囑患者主動活動膝關(guān)節(jié)10次，每次操作約20 min，每日1次，2周為1個療程。

2.3 對照2組 采用中藥燙熨療法。將燙療藥包外包裝拆封后裝入10 cm×8 cm的布袋內(nèi)，加入適量水和十一方酒至布袋濕潤，然后將布袋放入微波爐專用容器內(nèi)，用高火加熱，根據(jù)操作經(jīng)驗，每包燙療藥加熱1 min基本合適。加熱后取出燙療藥包燙熨患膝。操作者的操作手法應(yīng)根據(jù)燙療藥包溫度及患者感受變化，溫度高時首先用雀啄法輕點皮膚，速度宜快，用力宜輕。溫度下降后用力均勻，減慢速度，輕拍局部或來回推熨，起到局部按摩作用，至患者感覺藥包溫度合適時將藥包直接敷到患膝疼痛最明顯處，最后用一小塊橡膠單將藥包與膝關(guān)節(jié)包裹讓局部維持一定的溫度。每一部位每次用2個燙療包，每次燙熨時間30 min，每日1次，2周為1個療程。

2.4 觀察組 采用穴位按摩聯(lián)合中藥燙熨療法。按摩結(jié)束休息10 min后給予中藥包燙熨治療。方法同對照1組、對照2組。

3 護理體會

3.1 中藥燙熨操作 ①燙熨前評估患者局部皮膚、過敏史及對熱的耐受程度，防止?fàn)C傷及過敏反應(yīng)的發(fā)生。②燙熨藥包的干濕度以藥包浸濕不滴水為宜，主張濕燙。因膝關(guān)節(jié)炎病位較深，而濕熱的滲透力更強。③燙熨手法：根據(jù)藥包溫度進行點燙、揉燙或輕拍打，根據(jù)患者的耐受情況可適當(dāng)加大揉、按等手法的力度，使藥效深達病所。④保持燙熨溫度和燙熨時間：燙療包溫度降至患者感覺適宜后用橡膠單包裹固定，治療期間注意詢問患者燙療包溫度情況，溫度過高會灼傷皮膚，溫度太低則達不到應(yīng)有效果。對老年人及糖尿病患者等皮膚感覺功能減退者應(yīng)預(yù)防低溫性燙傷［6］。⑤治療期間禁食海鮮、冷飲、辛辣、肥膩食物［7］。燙熨結(jié)束后對患者的局部皮膚進行觀察，熱敷后3 h內(nèi)不能清洗，從而保證藥效［7］。⑥為保證燙療藥包的衛(wèi)生，患者的燙療藥包在每次治療結(jié)束后用小盆獨立放置，并用十一方酒浸濕以備下次使用，每包燙療藥包使用3天后更換。

3.2 穴位按摩 ①操作前評估患者的病情、心理狀況、體質(zhì)、按摩部位皮膚、是否對十一方酒過敏等情況。②操作者修剪指甲，以防損傷患者皮膚。③選穴準確，按摩手法規(guī)范，按摩時禁用暴力，以免造成組織損傷。④按摩過程中隨時詢問患者的感受，若出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！盒?、自汗等，?yīng)立即停止操作并作相應(yīng)處理。

4 療效觀察

4.1 觀察指標 觀察三組治療前后的疼痛、病情程度指數(shù)（Lequesne）改善情況及臨床療效。

4.1.1 疼痛 采用視覺模擬評分法（visual analogous scale，VAS）評價膝關(guān)節(jié)疼痛情況。具體做法：在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛，另一端為10，表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃記號，表示疼痛的程度。

4.1.2 關(guān)節(jié)炎病情程度指數(shù)（Lequesne） 采用Lequesne指數(shù)［9］評價膝骨關(guān)節(jié)炎嚴重程度。包括膝關(guān)節(jié)休息痛、運動痛、壓痛、腫脹、晨僵及行走能力6項內(nèi)容，量表總分為23分，得分越高，說明關(guān)節(jié)炎癥越嚴重。

4.1.3 療效評定 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》［10］擬定。臨床治愈：膝關(guān)節(jié)腫痛消失、活動自如；顯效：膝關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，關(guān)節(jié)局部壓痛不明顯，膝關(guān)節(jié)活動較前靈活，活動時仍有僵硬不適感；有效：膝關(guān)節(jié)腫痛減輕，靜息下膝關(guān)節(jié)無疼痛，膝關(guān)節(jié)活動欠靈活，活動時可有疼痛；無效：癥狀、體征無改善。

4.2 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間差異采用t檢驗和重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4.3 結(jié)果

4.3.1 3組治療前后疼痛評分比較 結(jié)果顯示，治療后3組患者的疼痛VAS評分較治療前均有改善（P＜0.01）。方差分析結(jié)果表明，3 組間治療后疼痛VAS 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝18.29，P＜0.01）。兩兩結(jié)果表明，觀察組疼痛評分與對照1組和對照2組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而對照1組與對照2組疼痛評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組治療前后疼痛評分比較 （分，x±s）

4.3.2 3組治療前后病情程度指數(shù)評分 結(jié)果顯示，治療后3組患者病情程度指數(shù)評分較治療前均有改善（P＜0.01）。方差分析結(jié)果表明，3組間治療后病情程度指數(shù)評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝15.02，P＜0.01）。兩兩結(jié)果表明，觀察組病情程度指數(shù)評分與對照1組和對照2組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），對照1組與對照2組病情程度指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表 2。

表2 3組治療前后病情程度指數(shù)評分比較 （分，x±s）

4.3.3 3組療效比較 三組療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝7.45，P＜0.05）。組間兩兩比較，觀察組與對照 1組和對照2組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照1組與對照2組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組療效比較（例）

5 討論

5.1 穴位按摩治療膝骨關(guān)節(jié)炎的選穴及作用機理穴位是臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位，既是疾病的反應(yīng)點又是疾病治療的施術(shù)部位，是人體用于治療疾病和恢復(fù)健康的刺激點［11］。穴位按摩以經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說為基礎(chǔ)，通過按摩放松肌肉、疏通經(jīng)絡(luò)、促進血液循環(huán)，改善微循環(huán)形態(tài)及促進炎癥衰退，消除炎癥腫脹和痛苦［12］。據(jù)文獻報道，KOA的按摩穴位出現(xiàn)頻率排前10位的為足三里、陽陵泉、陰陵泉、內(nèi)膝眼、外膝眼、膝陽關(guān)、血海、梁丘、鶴頂、阿是穴［13］。從古人記載及現(xiàn)代文獻報道來看，阿是穴治療KOA效果是顯著的，甚至優(yōu)于傳統(tǒng)取穴法［14－15］，且阿是穴選穴更為簡單。本研究選擇膝關(guān)節(jié)周圍阿氏穴為主穴，血海穴、梁丘、鶴頂穴、足三里、內(nèi)外膝眼穴為配穴。選取的穴位中，阿是穴、內(nèi)外膝眼穴可疏通局部氣血，柔筋止痛；血海為足太陰脈氣所發(fā)，可生血和活血化瘀；梁丘為足陽明胃經(jīng)的郄穴，具有調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)之效；足三里為足陽明經(jīng)之合，陽明為多氣多血之經(jīng)，主潤宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)，按摩該穴位有提高機體抗病能力、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)的作用；鶴頂穴是經(jīng)外奇穴，可緩解腿足無力、膝關(guān)節(jié)酸痛癥狀［16－17］。諸穴配合可以強壯筋骨、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血、消腫止痛，緩解膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。

5.2 穴位按摩聯(lián)合中藥燙熨治療膝骨關(guān)節(jié)炎的效果及優(yōu)勢分析 膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇。多因年老體衰、臟腑虧虛、筋脈失于濡養(yǎng)，加之長期勞損、跌仆扭傷，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲筋骨，導(dǎo)致氣血瘀阻、經(jīng)絡(luò)痹阻不通而成骨痹。中醫(yī)治療上常以祛風(fēng)散寒除濕、活血通絡(luò)止痛、補益肝腎、強筋壯骨為法。本研究燙療包為院內(nèi)中藥協(xié)同方，方中的寬筋藤、蘇木有舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)止痛之功效，生大黃可逐瘀通經(jīng)，大駁骨可活血化瘀、消腫止痛、祛風(fēng)濕，防風(fēng)、大羅傘、小羅傘、艾葉有除濕祛寒、祛風(fēng)除濕、消腫止痛的功效，續(xù)斷、骨碎補有補肝腎、強筋骨、調(diào)血脈之功效，眾藥合用具有祛風(fēng)除濕、活血化瘀、溫經(jīng)散寒、消腫止痛、補肝腎、強筋壯骨之功效。此方劑經(jīng)高度酒浸泡后進行濕熱燙更具有強滲透力［18］。中藥熱熨是中醫(yī)治療中的特色療法，它可溫經(jīng)散寒、活血化瘀，從而促進藥物很好地滲入腠理，提高藥物吸收濃度和速度，增加局部代謝，緩解疼痛和肌肉痙攣，促進炎癥改善及瘀血吸收，促進局部損傷的修復(fù)。熱燙前對患膝進行掌揉法按揉、輕拍髕骨、股四頭肌和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶，能放松膝部肌群、疏通經(jīng)絡(luò)、刺激膝部微循環(huán)，使局部溫度升高，血液循環(huán)加快，提高皮膚的滲透性，能更好地促進藥物直達病所，發(fā)揮更好療效。穴位按摩直接刺激膝周阿氏穴及特定穴，可疏通局部氣血，柔筋止痛。按摩和熱療結(jié)合使用，可以增加肌肉的彈性和減輕疼痛。穴位按摩聯(lián)合中藥燙熨法，動靜結(jié)合，手法與中藥并用，能同時發(fā)揮穴位刺激和中藥本身及熱治療的三重作用，加強藥物的吸收和經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用，達到溫經(jīng)散寒、活血化瘀、舒筋活絡(luò)、解痙鎮(zhèn)痛、松解股四頭肌和關(guān)節(jié)粘連的作用，從而改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等癥狀。本研究表明，穴位按摩聯(lián)合中藥熱燙治療膝骨關(guān)節(jié)炎，效果優(yōu)于單一的穴位按摩或中藥熱燙效果。且本研究選穴以膝周阿氏穴為主，穴位定位簡單，操作安全方便，效果明顯。穴位按摩和中藥熱燙，護理人員能獨立完成，患者或患者家屬經(jīng)過指導(dǎo)后也容易掌握，可自行在家治療，減少患者住院時間，降低醫(yī)療費用，提高患者的遵醫(yī)行為。