改良量化迷你臨床演練評估在中醫(yī)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究

李 萍

（湘西自治州民族中醫(yī)院，湖南 吉首 416000）

2014年，國家正式啟動中醫(yī)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)工作，由于推行實施時間晚，缺乏成熟的教學(xué)考核系統(tǒng)，一般借鑒西醫(yī)的教學(xué)考核方法，缺乏對中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員（簡稱“住培學(xué)員”）的核心能力的考核量化細(xì)則（如中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)），對中醫(yī)全科住培學(xué)員的導(dǎo)向“西化”，弱化了學(xué)員中醫(yī)思維能力的培養(yǎng)，一定程度影響了中醫(yī)藥特色的發(fā)揮［1］。迷你臨床演練評估（Mini－CEX）是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會（ABIM）提出的一套評估住院醫(yī)生、臨床醫(yī)學(xué)生臨床技能的測評方法。我們根據(jù)Mini－CEX基本方法，結(jié)合中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的實際，增加了具有中醫(yī)特色的量化評估細(xì)則，形成改良量化迷你臨床演練評估量表，由中醫(yī)主治醫(yī)師以此對中醫(yī)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行日常教學(xué)及階段考核，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015至2017年湘西自治州民族中醫(yī)院招錄的中醫(yī)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員64名，采用隨機數(shù)字法分為兩組各32人。對照組男性5名，女性27名；單位學(xué)員22名，社會學(xué)員10名，培訓(xùn)第1年度學(xué)員18名，第2年度學(xué)員14名；觀察組男性6名，女性26名；單位學(xué)員23名，社會學(xué)員9名；培訓(xùn)第1年度學(xué)員17名，第2年度學(xué)員15名，兩組性別、輪訓(xùn)年度組成、學(xué)員類別方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①我院正式招錄的中醫(yī)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員（含社會人、單位人）；②在院培訓(xùn)時間在24個月以上的學(xué)員；③學(xué)員自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①補訓(xùn)學(xué)員；②中醫(yī)住培經(jīng)歷認(rèn)定滿28個月直接參加結(jié)業(yè)考核者；③因各種原因退出中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)者；（4）依從性差，不適合納入研究者。

1.3 方法

1.3.1 分組及干預(yù) 按學(xué)員納入的先后順序編號，按隨機數(shù)字表法隨機分為2組，每組32人。觀察組在接受理論筆試、病案分析、操作考試的同時接受中醫(yī)特色的改良臨床演練評估考核；對照組單純接受理論筆試、病案分析、操作考試等考核。兩組考核方法均于學(xué)員接診患者、出科考核、年度考核、階段考核時進(jìn)行。

1.3.2 中醫(yī)量化臨床演練評估考核量表 即改良Mini－CEX。

1.3.2.1 醫(yī)療面談考核 考核項目包括面談場所選擇（1分），正確稱呼患者（體現(xiàn)尊老愛幼，1分），自我介紹（佩戴胸卡，1分），儀表端莊、態(tài)度謙和，貴賤貧富、普同一等（2分），語言清晰、重點突出，遵循一定順序（2分），傾聽、關(guān)注病人、適當(dāng)?shù)难凵窦把哉Z反饋等（2分）。

1.3.2.2 體格檢查考核 考核項目包括：告知病人檢查的目的及檢查范圍（1分），清潔雙手、準(zhǔn)備必需的體檢工具（脈診枕、聽診器、特殊檢查器材，0.5分），避免男醫(yī)生單獨檢查年輕女性患者（0.5分），望聞問切四診合參（至少體現(xiàn)四診內(nèi)容，不漏舌象、脈象，2分），檢查全面、不遺漏重要項目（1分），檢查順序合理、據(jù)病情確定檢查重點（2分），手法規(guī)范輕柔、不對病人造成不適或痛苦（0.5分），保護(hù)病人隱私、避免不必要的暴露（0.5分）。

1.3.2.3 病史采集及人文醫(yī)學(xué)考核 考核項目包括：向病人及家屬說明采集病史的目的（1分），鼓勵患者自己陳述病史（1分），根據(jù)患者四診等資料做出體質(zhì)辨識（1分），合理提問，正確引導(dǎo)，獲得正確、充分的資料（1.5分），詢問病史體現(xiàn)“十問”順序及內(nèi)容（1.5分），重點突出，信息收集完整（1分），必要的時候進(jìn)行簡要記錄（1分），采用常人易懂的詞語，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語（1分）。

1.3.2.4 臨床診療考核 考核項目包括：對病史、體格檢查和理化檢查及四診資料的陽性結(jié)果做出合理解釋（1分），做出正確的中西醫(yī)臨床診斷（2分），具有合理的臨床思維和鑒別診斷能力（2分），做出正確的西醫(yī)診療方案（1分），做出正確的中醫(yī)辨證診治（含治法、方藥、合理應(yīng)用中醫(yī)特色治療技術(shù)，2分），能判斷治療的益處、風(fēng)險和費用（1分）。

1.3.2.5 健康咨詢考核 考核項目包括：向患者解釋清楚所做檢查和治療的理由（2分），向患者解釋清楚中醫(yī)四診檢查結(jié)果的臨床意義（含舌、脈、寒熱、虛實、體質(zhì)辨識，2分），根據(jù)病情對患者及家屬做健康教育（2分），向患者及家屬宣傳中醫(yī)藥科普知識（含中醫(yī)養(yǎng)生、防病、食療藥膳、茶飲、運動調(diào)理，3分）。

1.3.2.6 組織效果考核 考核項目：包括根據(jù)病情制定處置順序（3分），及時處置病情（3分），熟練處置病情（3分）。

1.3.2.7 整體評價考核 考核項目：包括準(zhǔn)確判斷病情輕重的能力（3分），面對緊急情況的處理能力（3分），在規(guī)定時間內(nèi)完成考核（2分），整體效率（1分）。

1.3.3 觀察指標(biāo) ①辨證施治準(zhǔn)確率，辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］；②中醫(yī)治療率；③在臨床治療中非藥物中醫(yī)治療使用率；④中醫(yī)病歷書寫甲級率；⑤中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)三方測評滿意率：由專門教師收集64名學(xué)員第3年度出科考核時的三方測評滿意率調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計。兩組均隨機抽取學(xué)員輪訓(xùn)第3年度歸檔病歷，20份/人，由專門教師對上述指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計評價。

1.3.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t檢驗

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)診療能力評估指標(biāo)比較 觀察組學(xué)員辨證施治正確率、中醫(yī)治療率、中醫(yī)非藥物治療使用率、甲級病歷率較對照組學(xué)員顯著增高（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組三方測評滿意率比較 見表2。

表1 兩組中醫(yī)診療能力評價指標(biāo)比較 （%）

表2 兩組三方測評滿意率比較 （%，x±s）

3 討論

Mini－CEX是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會（ABIM）發(fā)展出的一套評估住院醫(yī)生、臨床醫(yī)學(xué)生臨床技能的測評方法，這套評估方法考核簡便易行，用時少，重視溝通及人文教育，以考促學(xué)，具有實時反饋、促進(jìn)教師自省作用等優(yōu)點［3］，近年在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教學(xué)中廣泛應(yīng)用。

筆者在Mini－CEX量表的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)住培工作實際，將中醫(yī)四診、辨證思路、理法方藥、中醫(yī)特色技術(shù)應(yīng)用、中醫(yī)健康教育等核心能力方面內(nèi)容制定成可量化的評估指標(biāo)，增添進(jìn)評估量表中，并且在評分分值上給予傾斜，形成具有中醫(yī)特色的量化評估表（改良 Mini－CEX 量表）［4］，并在中醫(yī)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的日常及階段考核中應(yīng)用，通過觀察學(xué)員培訓(xùn)第3年度歸檔病歷辨證施治準(zhǔn)確率、中醫(yī)非藥物治療使用率等圍繞中醫(yī)住院醫(yī)師中醫(yī)思維等核心能力提高情況來評定效果。

本次研究表明觀察組在傳統(tǒng)教學(xué)考核的基礎(chǔ)上，加用改良Mini－CEX量表教學(xué)考核培訓(xùn)，考核效果明顯好于對照組單純采用傳統(tǒng)教學(xué)考核方法。根據(jù)兩組學(xué)員培訓(xùn)第3年度歸檔病歷比較結(jié)果，提示采用改良Mini－CEX量表教學(xué)考核培訓(xùn)，通過反復(fù)的中醫(yī)特色規(guī)定動作考核訓(xùn)練可以有效培養(yǎng)學(xué)員的中醫(yī)思維能力，增強學(xué)員對中醫(yī)藥療效的自信，信中醫(yī)，用中醫(yī)，從而在提升辨證施治的正確率、中醫(yī)治療率及中醫(yī)非藥物治療率的同時增強了自身的中醫(yī)診療能力。根據(jù)兩組學(xué)員、帶教老師及職能管理部門的三方測評滿意率比較結(jié)果提示觀察組學(xué)員能在教師的點評中及時發(fā)現(xiàn)和修正自己在診療工作中的缺失，快速提升接診能力；教師能重新思考和修正規(guī)范自己的診療行為，達(dá)到教學(xué)相長的效果，學(xué)員及教師的獲得感強，測評滿意度高。

總之，改良量化迷你臨床演練評估的教學(xué)考核功能均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)及考核法，中醫(yī)特色量化Mini－CEX測評要點主要突出中醫(yī)特色，表現(xiàn)在中醫(yī)望聞問的病史采集、應(yīng)用切診的體格檢查、辨證思路、中醫(yī)藥特色技術(shù)應(yīng)用、中醫(yī)健康教育實施、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)等方面［5］，通過本次研究證實能有效提升中醫(yī)臨床思維能力，增強中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員中醫(yī)藥特色技術(shù)應(yīng)用及中醫(yī)藥健康教育能力。對培養(yǎng)中醫(yī)全科醫(yī)生的基層實踐核心能力具有積極作用，值得推廣應(yīng)用。