微課翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的應(yīng)用

榮 震，張因彪，莫春梅，陳 蓮，陳新日

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

案例教學(xué)法（case－based learning，CBL）是以臨床病例為中心、優(yōu)化組合教學(xué)內(nèi)容的新興教學(xué)模式。近年來(lái)CBL廣泛應(yīng)用于我校中醫(yī)內(nèi)科等學(xué)科教學(xué)中。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)教育中極其重要的一門主干課程，它是聯(lián)系中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐的橋梁。中醫(yī)臨床能力的優(yōu)劣直接關(guān)系到中醫(yī)人才培養(yǎng)質(zhì)量的高低［1－2］，且影響未來(lái)中醫(yī)整體臨床發(fā)展。為了進(jìn)一步提高中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)質(zhì)量，本課題組將微課翻轉(zhuǎn)課堂引入中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中，并與CBL教學(xué)法結(jié)合進(jìn)行了新的探索與研究，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

研究對(duì)象選取在我校中醫(yī)學(xué)專業(yè)2013級(jí)學(xué)生304名，以班為單位，隨機(jī)抽樣分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。每組各152名。其中，觀察組男64名，女87名，脫落 1 人，年齡 24.0±0.3 歲；對(duì)照組男 67 名，女 85名，年齡 24.0±0.1 歲。兩組的性別分布、年齡及知識(shí)基礎(chǔ)等無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。兩組的教材、資料、教具、教師均統(tǒng)一。

2 教學(xué)方法

2.1 觀察組 采用CBL教學(xué)法，各病種以1個(gè)典型臨床病例為出發(fā)點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)該病例提出問(wèn)題并做好課前預(yù)習(xí)。課中教師通過(guò)微課視頻先展示教學(xué)病例，展示結(jié)束后，教師組織同學(xué)對(duì)該病例進(jìn)行詳細(xì)討論，討論可在同學(xué)間進(jìn)行，亦可在師生間進(jìn)行。通過(guò)相互的討論，可以讓同學(xué)們初步了解到該病的概念、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、病因病機(jī)及治則治法。最后，教師對(duì)討論進(jìn)行總結(jié)，通過(guò)重新播放微課視頻，對(duì)視頻中每一節(jié)內(nèi)容的核心要點(diǎn)，如疾病概念、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、病因病機(jī)及治則治法等知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行講解，歸納課程的知識(shí)要點(diǎn)，提煉該疾病的臨床診療思路，以培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力。教學(xué)過(guò)程如下。

2.1.1 分組學(xué)習(xí) 將152名同學(xué)分為8個(gè)小組，每組19位同學(xué)，選取一位同學(xué)作為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)課前分發(fā)學(xué)習(xí)資料，落實(shí)每位同學(xué)均獲得教師提前準(zhǔn)備的典型臨床病例，同學(xué)們根據(jù)獲得的病例，進(jìn)行課前預(yù)習(xí)并提出問(wèn)題。

2.1.2 病例展播與討論 教師將典型臨床病例分為5小節(jié)，制作成微課視頻，在課上進(jìn)行展播，同學(xué)們進(jìn)行討論?，F(xiàn)以肝癌為例。第一節(jié)“主訴”：發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變1月余。同學(xué)們提出問(wèn)題：肝癌就是肝內(nèi)有占位病變嗎？第二節(jié)“癥見(jiàn)”：腹部脹滿不適，全身皮膚黏膜輕度黃染，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)胸悶心慌，無(wú)頭暈頭痛，納一般，寐尚可，小便調(diào)，大便稍爛。舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，脈弦滑。問(wèn)題：肝癌的診斷主要是根據(jù)哪項(xiàng)癥狀和要點(diǎn)呢？第三節(jié)“鑒別”：該患者僅全身皮膚及黏膜輕度黃染，未見(jiàn)眼睛發(fā)黃，小便色、量均正常。腹部脹滿，形體消瘦，可見(jiàn)腹部稍膨隆，腹壁稍緊張，叩診呈鼓音。問(wèn)題：那患者究竟是黃疸？腹痛？還是肝癌？這三者之間要怎樣鑒別呢？第四節(jié)“病機(jī)”：濕熱交阻，熏蒸肝膽，肝膽濕熱。問(wèn)題：濕熱交阻，肝膽濕熱就會(huì)得肝癌嗎？肝癌究竟是怎樣形成的呢？第五節(jié)“治則治法”：中藥內(nèi)服以“清熱利濕，涼血解毒”為法，方選龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯加減。問(wèn)題：是怎樣確定治療法則和得出方藥的呢？同學(xué)們圍繞問(wèn)題進(jìn)行討論。

2.1.3 教師總結(jié) 教師根據(jù)同學(xué)們的討論內(nèi)容、提出的問(wèn)題結(jié)合微課視頻進(jìn)行總結(jié)。教師通過(guò)邊播放微課視頻邊根據(jù)疾病概念、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、病因病機(jī)及治則治法5小節(jié)進(jìn)行課程知識(shí)要點(diǎn)的歸納總結(jié)，既可提高同學(xué)們的學(xué)習(xí)積極性，也可培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力。

2.2 對(duì)照組 采用講授為主教學(xué)法，教師講臺(tái)講授為主，同學(xué)間、師生間不對(duì)案例進(jìn)行討論分析，同學(xué)們處于被動(dòng)接受知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)狀態(tài)。

3 評(píng)價(jià)方法

考核分基礎(chǔ)理論知識(shí)（選題自中醫(yī)內(nèi)科學(xué)題庫(kù)）及綜合運(yùn)用能力考核（參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核題庫(kù)）兩部分。兩部分考核滿分均為50分，合計(jì)100分。60分以下為不合格，60~69分為合格，80~89分為良好，90分以上為優(yōu)秀。此外，以問(wèn)卷形式調(diào)查學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)。量化評(píng)分分為5個(gè)等級(jí)：5分＝非常同意，4分＝同意，3分＝不確定，2分＝不同意，1分＝很不同意。問(wèn)卷填寫(xiě)采用無(wú)記名的方式。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 考核成績(jī)比較 學(xué)生總成績(jī)各分?jǐn)?shù)段人數(shù)比較見(jiàn)表1，學(xué)生成績(jī)平均分比較見(jiàn)表2。

5.2 學(xué)生對(duì)教學(xué)方法評(píng)價(jià)的量化評(píng)分 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生在8項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容中的7個(gè)方面對(duì)微課聯(lián)合CBL教學(xué)評(píng)價(jià)較好，優(yōu)于對(duì)照組；1個(gè)方面的評(píng)價(jià)兩組間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表3。

表1 兩組學(xué)生總成績(jī)各分?jǐn)?shù)段人數(shù)比較 （人）

表2 兩組學(xué)生考核成績(jī)平均分比較 （分，x±s）

表3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法評(píng)價(jià)的量化評(píng)分比較 （分，x±s）

6 討論

隨著現(xiàn)代科技的快速發(fā)展及新興學(xué)科的興起，中醫(yī)藥高等教學(xué)也迎來(lái)了良好的發(fā)展機(jī)遇。在傳統(tǒng)中醫(yī)教學(xué)的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的滲透及教學(xué)法的革新，大大提高了中醫(yī)藥的臨床教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。CBL教學(xué)是“以病例為先導(dǎo)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”的討論式教學(xué)［3］。CBL教學(xué)法注重以病案為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，教學(xué)大綱要求為依據(jù)，基于學(xué)生實(shí)際情況，最重要兩個(gè)基本特點(diǎn)是教師為引導(dǎo)和學(xué)生為主體，強(qiáng)調(diào)在探索和互動(dòng)中達(dá)到教學(xué)目的。近年來(lái)我校開(kāi)展教學(xué)改革，CBL教學(xué)已經(jīng)在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、西醫(yī)內(nèi)科學(xué)等課程中應(yīng)用，極大地提升了教學(xué)質(zhì)量。但是，在提高基礎(chǔ)理論知識(shí)的生動(dòng)性、易懂性方面仍有欠缺。因此，如何將生僻枯燥的醫(yī)學(xué)名詞及基礎(chǔ)理論知識(shí)更加生動(dòng)形象地講解給學(xué)生，使其更加淺顯易懂而被學(xué)生接受成為當(dāng)前面臨的新挑戰(zhàn)。

微課是按照課程標(biāo)準(zhǔn)及教學(xué)實(shí)踐要求，以教學(xué)視頻為主要載體，在課堂教學(xué)中教師針對(duì)某個(gè)知識(shí)點(diǎn)或教學(xué)環(huán)節(jié)而開(kāi)展的教與學(xué)活動(dòng)中所反映的各種教學(xué)資源的有機(jī)組合［4］。而翻轉(zhuǎn)課堂是通過(guò)對(duì)課程內(nèi)容重組、課堂重新規(guī)劃，師生共享課程標(biāo)準(zhǔn)、教學(xué)課件和教學(xué)視頻等資源，在教師引導(dǎo)下以學(xué)生為主體互相討論以達(dá)到學(xué)習(xí)目的的一種教學(xué)模式。近年來(lái)，隨著胡鐵生［5］等教育家的推介和闡釋，微課開(kāi)始應(yīng)用于課程教學(xué)中，并取得了滿意的效果。而微課視頻的出現(xiàn)，為教師在講解醫(yī)學(xué)名詞及基礎(chǔ)理論知識(shí)時(shí)提供了新媒介，很多基礎(chǔ)理論知識(shí)可以以視頻動(dòng)畫(huà)、小短片等更加通俗易懂的形式解釋給學(xué)生，同時(shí)也進(jìn)一步完善了CBL教學(xué)。

在微課翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL教學(xué)中教師不再局限于傳授知識(shí)，而是作為學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程的引導(dǎo)者與促進(jìn)者，學(xué)生從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)榻虒W(xué)活動(dòng)的主動(dòng)參與者，從而激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的知識(shí)相對(duì)枯燥，涉及的知識(shí)面廣，傳統(tǒng)被動(dòng)學(xué)習(xí)更是增加了同學(xué)們的學(xué)習(xí)難度，主觀能動(dòng)性差。本課題組探索了微課翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法運(yùn)用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的教學(xué)效果，結(jié)果表明，觀察組學(xué)生考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組，且觀察組學(xué)生成績(jī)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容掌握較好。仔細(xì)分析其中原因，我們發(fā)現(xiàn)CBL教學(xué)以典型臨床病例為出發(fā)點(diǎn)，根據(jù)病例提出問(wèn)題，課前學(xué)生主動(dòng)查閱相關(guān)資料，并帶著問(wèn)題主動(dòng)去獲取知識(shí)，改變了學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)模式，課堂上通過(guò)集體討論、教師指導(dǎo)來(lái)獲得知識(shí)，且微課的引入更好地滿足學(xué)生對(duì)不同知識(shí)點(diǎn)的個(gè)性化學(xué)習(xí)，既可查缺補(bǔ)漏又能強(qiáng)化鞏固知識(shí)，是傳統(tǒng)課堂學(xué)習(xí)的一種重要補(bǔ)充和資源拓展，進(jìn)一步增強(qiáng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。這些都促進(jìn)了學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和掌握。

通過(guò)分析調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生普遍認(rèn)為相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，微課聯(lián)合CBL教學(xué)模式能顯著提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，同時(shí)通過(guò)課前預(yù)習(xí)、查閱相關(guān)資料，使學(xué)生更多參與，顯著地拓展知識(shí)面，且互相討論，提高了交流及表達(dá)能力，與國(guó)外的同類研究結(jié)果相仿［6］。相對(duì)于傳統(tǒng)模式，微課翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL教學(xué)課堂氣氛更好，學(xué)生滿意度更高。同時(shí)其可提高學(xué)生用已學(xué)知識(shí)來(lái)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，有很強(qiáng)的實(shí)踐性。尤其是集體病案討論，學(xué)生可通過(guò)利用所學(xué)的理論知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題，能體會(huì)到知識(shí)的實(shí)踐意義，在解決問(wèn)題的過(guò)程中，又培養(yǎng)了學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，從而縮短了學(xué)生從課堂到臨床的過(guò)渡適應(yīng)期。

此外，微課翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法也對(duì)教師提出了新要求，不僅要求教師提升知識(shí)儲(chǔ)備、課前微課制作能力，同時(shí)也促使其從講授者向引導(dǎo)者的角色轉(zhuǎn)換，促進(jìn)了教師教學(xué)水平的提高。

因此，微課翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法不僅可以提高中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)質(zhì)量，增強(qiáng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維、實(shí)踐能力，縮短學(xué)生到醫(yī)生之間的距離，而且促進(jìn)教師教學(xué)水平的提升，可成為培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)生的新教學(xué)法，值得運(yùn)用和推廣。