天灸療法穴位貼敷時(shí)間對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者穩(wěn)定期免疫功能的影響

楊 進(jìn)，鐘美容，鄧秋蘭，梁愛武，朱 英，李小明，楊筱菊，王 瑜

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，其患病率和病死率持續(xù)上升，造成了巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，研究顯示2020年前后COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位［1－2］。近年來有研究者提出了COPD的慢性炎癥與異常的固有免疫、細(xì)胞免疫、體液免疫、自身免疫有關(guān)［3］。目前西醫(yī)臨床治療本病主要以支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、磷酸二酯酶抑制劑、祛痰藥、抗氧化劑等藥物為主，一定程度上能預(yù)防和控制COPD的癥狀，減少急性加重的次數(shù)和嚴(yán)重程度，但長(zhǎng)期應(yīng)用副作用大，病情易反復(fù)。國內(nèi)研究證實(shí)三伏天穴位貼敷能有效改善機(jī)體的免疫能力、抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)，但未能研究穴位貼敷時(shí)間長(zhǎng)短與療效和免疫功能間的關(guān)系。鑒于此，本研究探討天灸療法不同穴位貼敷時(shí)間對(duì)COPD患者免疫功能影響，以確定最佳貼敷時(shí)間，為COPD的防治提供更好的途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共觀察病例120例，均為2014年6月至2017年7月在我院呼吸內(nèi)科住院部或門診診治的COPD急性發(fā)作控制后進(jìn)入穩(wěn)定期的患者，中醫(yī)辨證分型均為肺脾氣虛型，肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值在30%～80%，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者按就診時(shí)間順序編號(hào)，采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件的隨機(jī)數(shù)發(fā)生法產(chǎn)生干預(yù)病例的隨機(jī)編碼并進(jìn)行完全隨機(jī)樣本分配，按1∶1∶1∶1比例分為4組。A組：男20例、女10例，年齡42～78（61.5±9.7）歲，病程 8.0～10.2（13.4±6.3）年；B 組：男19 例、女 11 例，年齡 41～70（58.4±8.9）歲，病程 7.8～10.5（11.2±7.4）年；C 組：男 18 例、女 12 例，年齡 43～71（63.2±9.2）歲，病程 8.2～11.0（12.9±7.7）年；D 組：男 19 例、女 11 例，年齡 46～76（62.4±9.3）歲，病程8.5～10.0（13.4±6.3）年。4 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、分期標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［1］。中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011年版）》進(jìn)行中醫(yī)診斷及辨證分型［4］：①咳嗽或喘息、氣短，動(dòng)則加重；②神疲、乏力或自汗，動(dòng)則加重；③惡風(fēng)，易感冒；④納呆或食少；⑤胃脘脹滿或腹脹或便溏；⑥舌體胖大或有齒痕，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)或沉緩或細(xì)弱。具備①、②、③中的2項(xiàng)，加④、⑤、⑥中的2項(xiàng)，證型屬肺脾氣虛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡40～80歲；②COPD穩(wěn)定期或非急性發(fā)作期：受試者咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀穩(wěn)定；③肺功能Ⅰ級(jí)（輕度），1秒用力呼氣量占用力肺活量的比（FEV1/FVC）＜70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比≥80%；肺功能Ⅱ級(jí)（中度），F(xiàn)EV1/FVC＜70%，50%≤FEV1占預(yù)計(jì)值百分比＜80%；肺功能Ⅲ級(jí)（重度）FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1占預(yù)計(jì)值百分比＜50%；④自愿參加本研究并簽署知情同意書，并能嚴(yán)格遵守研究中所確定的治療方案者。

1.4 治療方法 各組患者均予西醫(yī)常規(guī)COPD基礎(chǔ)治療，包括應(yīng)用支氣管舒張藥、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥等，并在基礎(chǔ)治療上給予天灸治療。

1.4.1 藥餅制作 將白芥子、甘遂、細(xì)辛、延胡索、肉桂按一定比例研成細(xì)末過篩，取生姜汁和藥末一起混合調(diào)成糊狀，然后攤在專用藥物制模板上，用時(shí)取適量做成大小約 1.5 cm×1.5 cm、厚度為 0.5 cm 的規(guī)范化藥餅，每個(gè)重1.5 g，藥餅需現(xiàn)配現(xiàn)用。藥餅放在4 cm×4 cm大小的防敏感膠布上固定、備用。

1.4.2 天灸穴位選擇 第一組（初伏）：取穴大椎、定喘（雙側(cè)）、肺俞（雙側(cè)）、脾俞（雙側(cè)）、志室（雙側(cè)），胸部膻中。第二組（中伏）：取穴大椎、膏肓（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）、三焦俞（雙側(cè)），上腹部的中脘。第三組（末伏）：取穴肺俞（雙側(cè)）、大杼（雙側(cè)）、脾俞（雙側(cè)）、命門（雙側(cè)），腹部的關(guān)元。

1.4.3 貼敷時(shí)機(jī) 選擇初伏、中伏、末伏進(jìn)行貼敷，1次/10天，3次/年。貼敷過程中要嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)，并詳細(xì)告知患者貼敷后的注意事項(xiàng)（貼敷期間忌食生冷、辛辣、油膩之物及海鮮，避免電扇直吹或在溫度過低的空調(diào)房間久待；貼藥后，部分患者局部可能出現(xiàn)麻木、溫、熱、癢、針刺、疼痛等感覺，屬于藥物吸收的正常反應(yīng)，若上述不適難以忍受，及時(shí)回醫(yī)院咨詢、處理）。

1.4.4 每次貼敷時(shí)間 A組：貼敷2 h；B組：貼敷4 h；C組：貼敷6 h；D組（對(duì)照組）使用面粉和水調(diào)成糊狀置于膠布貼敷，不加入藥物，貼敷時(shí)間4 h。A、B、C組除貼敷時(shí)間不同外，其貼敷藥物組成和劑量、貼敷穴位、貼敷操作方法及注意事項(xiàng)完全一致。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 4組分別在治療前后抽取外周靜脈血2 ml，使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)治療前后外周血總輔助性T淋巴細(xì)胞CD4＋、抑制性T淋巴細(xì)胞CD8＋的數(shù)量及 CD4＋/CD8＋比值。輔助性 T細(xì)胞 17（Th17）檢測(cè)取外周靜脈血，經(jīng)肝素抗凝后交醫(yī)院檢驗(yàn)科，離心分離，取液染色后后檢測(cè)。血清免疫球蛋白檢測(cè)采用免疫透射比濁法，測(cè)定治療前后血清IgA、IgG、IgM的含量。采用慢性阻塞性肺病評(píng)估測(cè)試（CAT）評(píng)定肺功能［5］：其主要分為 8個(gè)問題，每個(gè)問題的分值為0～5分，總分值的范圍在0～40分之間。由同一研究人員向相關(guān)患者解釋問卷內(nèi)容以及評(píng)分，再由其他2名研究人員對(duì)CAT總分進(jìn)行計(jì)算，并進(jìn)行相應(yīng)的登記核對(duì)。

1.5.2 安全性指標(biāo) 包括一般體檢項(xiàng)目、血常規(guī)、肝腎功能、大小便常規(guī)、心電圖，治療前后各記錄一次，不良反應(yīng)隨時(shí)記錄。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)自身前后對(duì)照采用配對(duì)t檢驗(yàn)，四組間的比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn) α＝0.05，P 值取單側(cè)值。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較 治療后，A、B、C 組 CD4＋、CD4＋/CD8＋值升高而 CD8＋、Th17 值降低，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后A、B、C 組 CD4＋、CD4＋/CD8＋值升高及 CD8＋、Th17 值降低較D組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。將 A、B、C 組 CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋、Th17 治療后觀測(cè)值進(jìn)行組間比較，結(jié)果提示C組各觀測(cè)值變化大、B組次之、A組變化最小，且3組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 四組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較 （x±s）

2.2 各組治療前后免疫球蛋白水平比較 治療后，A、B、C 組 IgA、IgG、IgM 值較治療前均有所上升，且各組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后A、B、C 組 IgA、IgG、IgM 值升高較 D 組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。將 A、B、C 組治療后 IgA、IgG、IgM值進(jìn)行組間比較，結(jié)果提示C組各觀測(cè)值變化大、B組次之、A組變化最小，且3組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

2.3 各組治療前后肺功能比較 治療后，A、B、C組FEV1、FEV1/FVC水平升高而CAT評(píng)分降低，且各組與治療前比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。治療后A、B、C組CAT評(píng)分、FEV1、FEV1/FVC水平變化較D組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。將 A、B、C組治療后CAT評(píng)分、FEV1、FEV1/FVC進(jìn)行組間比較，結(jié)果提示C組各觀測(cè)值變化大、B組次之，且3組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表2 四組受試者治療前后免疫球蛋白水平比較 （g/L，x±s）

表3 四組治療前后肺功能比較 （x±s）

3 討論

慢性阻塞性肺疾病屬中醫(yī)“肺脹”“喘證”“痰飲”“咳嗽”等范疇。其總的病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀痰阻為基本病機(jī)。穩(wěn)定期患者因長(zhǎng)期病情遷延，致使肺氣虛損，氣不能化津，而痰濁內(nèi)蘊(yùn)，子病及母，以致脾氣虛衰，脾輸布津液失常，聚而成痰飲，病久及腎，痰久亦化瘀，故治療上應(yīng)以補(bǔ)虛為主，兼祛痰化瘀。天灸療法作為一種傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法，根據(jù)“天人相應(yīng)”“春夏養(yǎng)陽”“冬病夏治”“內(nèi)病外治”“未病先防，既病防變”等中醫(yī)理論，通過時(shí)間、經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物的相互作用，達(dá)到溫陽散寒、祛痰逐飲、活血化瘀的作用。本穴位貼敷方由白芥子（炒）、延胡索、細(xì)辛、甘遂、肉桂等藥物組成。方中白芥子辛溫，平喘鎮(zhèn)咳；甘遂苦寒，泄水逐飲；細(xì)辛辛溫，散寒化痰；延胡索辛溫，行氣活血，止痛；肉桂味辛熱，補(bǔ)火助陽，溫通散寒。諸藥合用，有溫肺化痰、解痙平喘之功。大椎穴屬督脈主要穴位，為“諸陽之會(huì)”，可有效緩解氣喘、咳嗽，起益氣壯陽之效；定喘穴為止咳平喘的經(jīng)驗(yàn)要穴；脾為生痰之源、肺為貯痰之器、腎為生痰之本，肺俞、脾俞、志室可補(bǔ)益肝脾腎三臟；膻中為宗氣聚會(huì)之處，可降氣化痰、通補(bǔ)上焦；慢阻肺患者病程時(shí)間長(zhǎng)，凡久病者多虛，膏肓、大杼為補(bǔ)虛要穴，又位于胸背部，可寬胸理氣、止咳化痰；三焦俞為膀胱經(jīng)腧穴，可疏通上中下三焦氣機(jī)；中脘為八會(huì)穴之腑會(huì)，可健運(yùn)脾胃，運(yùn)化痰濕；關(guān)元、命門為任督脈重要腧穴，具有溫陽化氣、溫固腎氣之功。諸藥以鮮姜汁為引，引藥直達(dá)經(jīng)絡(luò)。

COPD的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體的細(xì)胞免疫、體液免疫功能減退或紊亂有關(guān)。目前國內(nèi)外研究表明，T淋巴細(xì)胞既作為細(xì)胞免疫的效應(yīng)細(xì)胞，也是免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，當(dāng)中的輔助性CD4＋亞型及抑制性CD8＋對(duì)維持機(jī)體正常的體液和細(xì)胞免疫起著至關(guān)重要作用，其中CD4＋/CD8＋比值的平衡能顯示機(jī)體的免疫功能狀態(tài)［6］。CD4＋能輔助 IgA、IgG、IgM 的合成，CD4＋細(xì)胞增減能一定程度反映淋巴細(xì)胞的功能強(qiáng)弱。IgA、IgG、IgM可抵抗感染，參與不同階段免疫應(yīng)答，在殺菌、溶菌、促吞噬方面發(fā)揮不同效能［7］。Th17細(xì)胞［8－9］作為新發(fā)現(xiàn)的淋巴細(xì)胞亞群，分泌大部分IL－17，發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)細(xì)胞的增殖、分化功能。炎癥性患者外周血Th17細(xì)胞比例和IL－17水平均明顯高于健康人群，并與疾病和炎癥的嚴(yán)重程度的加重呈正相關(guān)。CAT評(píng)分和肺功能測(cè)定作為呼吸系統(tǒng)疾病診斷和評(píng)價(jià)的重要手段，可以有效評(píng)估呼吸系統(tǒng)疾病的治療效果。

研究結(jié)果顯示在常規(guī)COPD治療基礎(chǔ)上給予天灸治療，治療組受試者T淋巴細(xì)胞亞群、免疫球蛋白和肺功能變化水平均有較大的好轉(zhuǎn)。進(jìn)一步驗(yàn)證天灸療法在治療COPD的臨床療效。近現(xiàn)代研究表明，貼敷的療效與藥物差異、疾病的不同、病情的輕重、機(jī)體耐受性有著密切關(guān)系。本研究重點(diǎn)關(guān)注在患者病情相同，穴位貼敷時(shí)機(jī)、藥物、療程等一致情況下，貼敷時(shí)間不同對(duì)臨床療效的影響。研究結(jié)果從不同觀測(cè)指標(biāo)顯示，隨著每次貼敷時(shí)間從2 h—4 h—6 h的增長(zhǎng)，受試者的療效也隨之增加，繼而表明使用本貼敷藥物治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期受試者，隨著貼敷時(shí)間的增長(zhǎng)，受試者的免疫功能也隨之增強(qiáng)。且本研究選擇的疾病廣泛、治療操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉，值得臨床推廣運(yùn)用。