腦靜脈血栓形成診治的研究進(jìn)展

匡 偉，唐雪平，郭 華

( 南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2016 級(jí); b.第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌330006)

腦靜脈血栓形成( CVT) 是一種少見(jiàn)的腦血管病，以腦靜脈回流受阻、伴有腦脊液吸收障礙致顱內(nèi)壓增高為特點(diǎn)，包括腦靜脈竇血栓( CVST) 、皮層靜脈血栓、腦深靜脈血栓( DCVT) ，以CVST 最常見(jiàn)，CVT 占所有腦卒中患者的0.5%～1%［1］，年發(fā)病率為0.2/10 萬(wàn)～0.5/10 萬(wàn)［1］，死亡率為5%～15%［2］。多見(jiàn)于兒童和青壯年，尤其是育齡期、口服避孕藥婦女和孕婦多發(fā)［3］。CVT 的起病方式和臨床表現(xiàn)不一，最常見(jiàn)的表現(xiàn)為頭痛、顱高壓綜合征、癲癇、局灶性腦功能障礙，特異性差，臨床誤診、漏診率高，預(yù)后不佳，尤其是合并腦出血者等重型CVT 患者，其死亡率可高達(dá)34.2%［4］。CVT 的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，目前CT/CT 靜脈造影( CTV) 、MRI/磁共振靜脈造影( MRV) 、數(shù)字減影血管造影( DSA) 均可用于CVT 的診斷。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CVT 發(fā)病率較既往報(bào)道增加。CVT 的治療主要有［5］:1) 病因和危險(xiǎn)因素的預(yù)防和治療。2) 抗血栓治療，包括抗凝和血管內(nèi)血栓溶解術(shù)。3) 顱內(nèi)高壓、癲癇、頭痛等對(duì)癥治療，而抗凝治療是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的有效治療CVT 的方法。早期治療，可明顯改善預(yù)后。本文就CVT 診治的研究進(jìn)展作一綜述。

1 病因及危險(xiǎn)因素

靜脈血栓形成的三大致病因素為靜脈內(nèi)皮損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)［6］，因腦靜脈竇是被覆內(nèi)皮細(xì)胞的硬腦膜通道，具有缺乏肌層，無(wú)彈性，且血流速度慢的特點(diǎn)，當(dāng)患者出現(xiàn)上述易患因素時(shí)，則易形成腦靜脈竇血栓［2］。CVT 病因有感染性和非感染性［7］，感染性病因主要是位于硬腦膜附近的感染，如耳、副鼻竇、口腔、面部及頸部感染，尤好發(fā)于兒童，如海綿竇炎、化膿性中耳炎、乳突炎等。非感染性病因主要有:妊娠和產(chǎn)褥期、口服避孕藥，高同型半胱氨酸血癥、神經(jīng)系統(tǒng)及其以外的腫瘤，脫水、抗凝血酶Ⅲ缺乏，蛋白C 或蛋白S 等抗凝血蛋白缺乏和腎病綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。妊娠和產(chǎn)褥期婦女CVT 發(fā)病率是普通婦女的3 倍［8］，而肥胖女性，達(dá)到6 倍［9］。在85%以上的成年CVT 患者中至少發(fā)現(xiàn)了一個(gè)危險(xiǎn)因素，大約50%的患者有多種危險(xiǎn)因素，而98%的兒童CVT 患者中可找到危險(xiǎn)因素［10］。神經(jīng)外科是高?？剖?，與神經(jīng)外科有關(guān)的危險(xiǎn)因素有: 顱腦損傷、動(dòng)靜脈畸形及神經(jīng)外科手術(shù)，尤其是位于靜脈竇附近的手術(shù)和頭頸部感染等均會(huì)增加CVT 發(fā)生的概率，其原因可能為:1) 顱腦損傷［11］，尤其是合并有跨竇的顱骨骨折和硬膜外血腫，可造成靜脈竇損傷及壓迫靜脈竇，使靜脈竇血流速度進(jìn)一步減慢，形成血栓。2) 靜脈竇附近手術(shù)有造成靜脈竇內(nèi)皮損傷的可能，會(huì)增加靜脈竇血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。3) 凝血功能異常［12］中重型顱腦損傷后機(jī)體會(huì)啟動(dòng)內(nèi)、外凝血系統(tǒng)，促進(jìn)凝血酶的生成及纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)化，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，加之甘露醇等脫水劑的廣泛使用，更加重高凝狀態(tài)，因此CVT 是多種原因造成的［13］。另外，低顱壓綜合征和腰穿也是原因之一［14-15］。

2 臨床表現(xiàn)

CVT 臨床表現(xiàn)多樣，特異性差，可急性起病，但較少表現(xiàn)為“腦卒中”癥狀、體征，多為亞急性起病，少數(shù)慢性起病。CVT 的臨床表現(xiàn)分為四類［2］:1) 單純性顱內(nèi)壓增高型，其表現(xiàn)為頭痛，常伴惡心、視乳頭水腫、視力減退、耳鳴等。2) 腦皮層靜脈梗死或腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)的局灶性功能障礙型，其表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)癥和偏盲等，常伴發(fā)癲癇。3) 腦深靜脈血栓型，其表現(xiàn)為神志障礙、凝視、運(yùn)動(dòng)型障礙及彌漫性腦病或昏迷等，此型約占15%～19%［16］。4) 海綿竇血栓型，其表現(xiàn)為眼痛、結(jié)膜水腫、眼球突出及運(yùn)動(dòng)障礙。

頭痛:是最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，約90%的患者合并頭痛，疼痛性質(zhì)、程度不同，以彌漫性嚴(yán)重頭痛為主［10］，還有類似珠網(wǎng)膜下腔出血的“爆炸”樣頭痛［17］，頭痛也可能為CVT 的唯一臨床表現(xiàn)［18］。

癲癇:約40%的CVT 患者合并癲癇［10］，可表現(xiàn)為局灶發(fā)作或大發(fā)作。吳雅麗等［19］報(bào)道，幕上病變，包括幕上局部腦組織梗死、出血、梗死伴出血或蛛網(wǎng)膜下出血等，是CVT 并發(fā)癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腦出血: 40%的CVT 患者出現(xiàn)腦出血，其中0.8%表現(xiàn)為單純性蛛網(wǎng)膜下腔出血。SCHALLER等［20］報(bào)道，血-腦屏障破壞、腦水腫、腦梗死、腦出血是腦靜脈血栓不同階段的病理生理變化，CVT 腦出血常為靜脈梗死區(qū)域內(nèi)出血，常累及皮質(zhì)及鄰近的白質(zhì)。王金林等［21］報(bào)道，急性腦皮質(zhì)下多發(fā)性腦出血是CVT 腦出血的唯一征象，但此征象并非CVT腦出血所特有，需排外自發(fā)性高血壓出血、彌漫性軸索損傷、血管炎、腦腫瘤、腦血管畸形、腦淀粉樣血管病、出血性疾病、腦白質(zhì)炎及服用擬交感神經(jīng)藥等。

3 診斷

CVT 的診斷有賴于影像學(xué)檢查，包括CT/CTV、MRI/MRV、DSA 等，可對(duì)CVT 做出直接診斷，并對(duì)鑒別診斷具有重要的作用，同時(shí)可顯示CVT 繼發(fā)性改變。

3.1 顱腦CT/CTV

CT 是CVT 的首選檢查方法，對(duì)急性靜脈血栓及CVT 后繼發(fā)性腦實(shí)質(zhì)( 靜脈性腦梗死、腦出血等)改變可做出明確的診斷。急性期內(nèi)，CT 表現(xiàn)為腦靜脈系統(tǒng)內(nèi)的高密度影［22］，直接征象包括高密度三角征、束帶征、Delta 征，而這些征象僅出現(xiàn)在20%～30%的病例中，持續(xù)1 ～2 周后消失［23］; 在增強(qiáng)CT掃描中，因硬腦膜強(qiáng)化，而血栓無(wú)顯影，呈充盈缺損，表現(xiàn)為束帶狀充盈缺失、空三角征。CVT 腦出血常有其特征的影像學(xué)表現(xiàn)。黃建芳等［24］研究顯示，腦出血往往先出現(xiàn)在髓突內(nèi)或皮髓交界區(qū)，血腫形態(tài)可表現(xiàn)為多種形態(tài)，皮質(zhì)下新月形、梭形、條形、斑馬紋狀、馬蹄形出血，而多發(fā)性出血與相間的正常皮質(zhì)呈“斑馬紋”狀出血，具有極強(qiáng)的特征性。

CTV 是通過(guò)注射靜脈造影劑，利用三維重建技術(shù)，可清楚顯示顱內(nèi)靜脈的技術(shù)，最常見(jiàn)的直接征象是腦靜脈的充盈缺損，并可見(jiàn)迂曲擴(kuò)張的側(cè)支靜脈［25］，有研究［26］顯示，CTV 對(duì)診斷深靜脈血栓的敏感性不如腦靜脈竇血栓，在診斷上矢狀竇和橫竇血栓方面具有與MRV 相同的準(zhǔn)確性，且對(duì)診斷皮層靜脈血栓的陽(yáng)性率較MRV 高，因成像速度快的特點(diǎn)，更適合病情不穩(wěn)定的患者，但因有接觸射線、潛在的造影劑過(guò)敏和腎損害的特點(diǎn)，而有時(shí)可能會(huì)優(yōu)先選擇MRV。

3.2 顱腦MRI/MRV

顱腦MRI 對(duì)早期腦缺血性改變、微量出血灶敏感，對(duì)腦靜脈血栓敏感性高。MRI 信號(hào)表現(xiàn)為異常的靜脈血栓影，隨CVT 時(shí)間的長(zhǎng)短具有不同的影像學(xué)特點(diǎn)( 表1)［27］。目前，MRI 黑血血栓成像( BTI)是一項(xiàng)診斷CVT 的新技術(shù)，不受靜脈變異的影響，可直觀地顯示靜脈血栓及血流信號(hào)影。正常的顱靜脈呈低信號(hào)，急性期和亞急性期血栓均呈高信號(hào)，超急性期和慢性期血栓均呈等信號(hào)，并可對(duì)CVT 進(jìn)行分期。楊旗等［28］對(duì)37 例CVT 患者行BTI 檢查，其診斷CVT 的敏感度和特異度分別為95. 6%和98.0%。MRV 是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查，可反映腦靜脈竇的大小、形態(tài)和血流狀態(tài)，并可顯示靜脈血栓，血栓信號(hào)不會(huì)因時(shí)間變化而受影響，可以彌補(bǔ)常規(guī)MRI 的不足。

表1 MRI 不同時(shí)期CVT 的特點(diǎn)

MRV 表現(xiàn)可分為直接征象和間接征象［29］。直接征象表現(xiàn)為顱內(nèi)靜脈竇狹窄，甚至引流靜脈末端消失，以及部分充盈缺損征象;間接征象表現(xiàn)為腦表面靜脈和腦深部靜脈由于回流受阻而擴(kuò)張迂曲，并小側(cè)支循環(huán)形成。雖然MRV 在診斷CVT 方面具有高度的特異性、敏感性、無(wú)輻射性、無(wú)腎損害和發(fā)生不良反應(yīng)低等優(yōu)點(diǎn)，尤其是適用于孕婦、兒童和腎功能損害患者，但因其易受干擾形成偽影的缺點(diǎn)和既往有心臟起搏器植入術(shù)和金屬植入物手術(shù)患者，而限制了其使用［26］。

3.3 DSA

DSA 檢查過(guò)去是診斷CVT 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，屬于侵入性檢查，具有一定的創(chuàng)傷性，有研究報(bào)道，鑒于MRV、CTV 的適應(yīng)性，一般很少需要DSA 來(lái)確診CVT［26］，2017 年歐洲版《腦靜脈血栓形成診斷與治療指南》中明確指出，MRV 和CTV 具有與DSA 一樣的敏感性和特異性，可作為DSA 的替代檢查［5］。目前，MRI 平掃聯(lián)合MRV 逐漸成為非侵入性檢查的首選和診斷CVT 的金標(biāo)準(zhǔn)［30］。但因腦靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)變化較大，有先天性發(fā)育不良或閉鎖的解剖變異的特點(diǎn)和CTV/MRV 存在成像偽影的缺點(diǎn)，尤其皮層靜脈和深部小靜脈的顯影差，從而使CTV/MRV結(jié)果不確定，可能造成CVT 的誤診漏診［31］，因此，仍不能忽視DSA 的作用，有研究者認(rèn)為，DSA 應(yīng)在在CT/CTV、MRI/MRV 無(wú)法確定和需要排除動(dòng)靜脈瘺及血管內(nèi)介入治療時(shí)使用［23］。

4 治療

CVT 的治療包括病因的預(yù)防和治療、急性期及并發(fā)癥的治療。

4.1 病因的預(yù)防和治療

積極尋找病因，并給予病因的預(yù)防和治療。當(dāng)合并膿毒血癥、中耳炎時(shí)，及時(shí)使用足量、有效的抗生素治療;口服避孕藥者，停用避孕藥;由顱骨骨折、腦內(nèi)血腫壓迫原因引起靜脈竇血栓者，及時(shí)行手術(shù)治療，以解決壓迫等。

4.2 抗凝治療

抗凝治療是CVT 的急性期首要治療，推薦急性期使用肝素或低分子肝素及后期口服抗凝藥，使用抗凝治療的療效及安全性已得到證實(shí)，一經(jīng)診斷，盡早開(kāi)始抗凝治療［26］。有研究［32］顯示，對(duì)CVT 的治療，使用低分子肝素比普通肝素更有效，可降低死亡率，而對(duì)于CVT 合并顱內(nèi)出血患者，抗凝治療并非治療禁忌證［26］。但當(dāng)CVT 并發(fā)腦出血量多時(shí)，CAPECCHI 等［33］報(bào)道，建議減少低分子肝素使用劑量( 全量的50%～70%) 抗凝，而對(duì)于病情不穩(wěn)定及需要使用介入治療時(shí)，建議使用半衰期更短的普通肝素。口服抗凝劑建議維持3 ～12 個(gè)月。對(duì)于復(fù)發(fā)的CVT 及具有高危因素的患者，建議長(zhǎng)期抗凝治療。

4.3 血管內(nèi)治療

CVT 血管內(nèi)治療包括藥物溶栓、機(jī)械取栓或二者聯(lián)合治療，目前尚無(wú)大宗臨床報(bào)道證實(shí)溶栓的安全性，因其可增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，不作為首選的治療方法［34］。而對(duì)于病情嚴(yán)重及神經(jīng)癥狀持續(xù)加重的患者，雖經(jīng)抗凝治療、效果不理想的患者，在有介入治療條件的醫(yī)院仍可行血管內(nèi)治療，有研究［26］已證實(shí)其安全性及有效性。

4.4 對(duì)癥治療

CVT 對(duì)癥治療包括抗癲癇及降低顱高壓。2017 年歐洲版《腦靜脈血栓形成診斷與治療指南》中指出，對(duì)早期癲癇及合并幕上病變患者使用抗癲癇藥物，預(yù)防癲癇發(fā)作; 對(duì)于顱內(nèi)壓增高患者，不建議使用治療性腰椎穿刺、乙酰唑胺、利尿劑和糖皮質(zhì)激素、腦脊液分流等措施來(lái)降低顱內(nèi)壓，以改善預(yù)后;對(duì)形成腦疝患者，推薦行去骨瓣減壓術(shù)，可降低死亡率，且未增加致殘率［5］。

5 結(jié)語(yǔ)

CVT 是可由多種病因所致腦靜脈回流受阻的一種特殊類型腦血管病，發(fā)病率低?？梢虿煌课荒X靜脈血栓而臨床表現(xiàn)多樣，病情嚴(yán)重程度不一，常漏診及延誤診斷，其預(yù)后往往取決于如何做到早期診斷和治療，因此臨床上需要對(duì)CVT 保持高度警惕，尤其是具有高危因素患者，采取合適的影像學(xué)檢查，有文獻(xiàn)［26］報(bào)道CTV 聯(lián)合MRI+MRV 是最佳選擇，可相互彌補(bǔ)之間的不足，必要時(shí)給予DSA 檢查，以早期診斷。對(duì)于臨床已確診為CVT 的患者，盡早給予抗凝治療，病情嚴(yán)重者，必要時(shí)可行血管內(nèi)治療和開(kāi)顱手術(shù)治療。