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    無痛分娩中不同體位對減少產(chǎn)程干預(yù)的影響

    2019-04-24 06:07:48李亞男張雪英
    關(guān)鍵詞:破膜催產(chǎn)素臥位

    李亞男,張雪英

    (北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 婦產(chǎn)科,北京 100039)

    對低風(fēng)險產(chǎn)婦減少干預(yù),讓分娩回歸自然是近年來產(chǎn)科醫(yī)生的共識[1]。但分娩過程中的巨大痛苦讓產(chǎn)婦無法耐受,因此選擇無痛分娩的產(chǎn)婦越來越多。無痛分娩抑制必要的疼痛反射,使人工破膜、催產(chǎn)素靜脈滴注等干預(yù)措施相應(yīng)增加,特別是在產(chǎn)程中產(chǎn)婦多采取持續(xù)臥位,致使剖宮產(chǎn)率相對增高[2]。本文擬探討無痛分娩中自由體位和常規(guī)臥位對減少產(chǎn)程干預(yù)及分娩結(jié)局的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2015年10月—2017年9月于北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院分娩的初產(chǎn)婦160例。采取隨機(jī)分組的方法將產(chǎn)婦分為觀察組及對照組,各80例。觀察組平均年齡(28.3±2.7)歲,平均體重指數(shù)(21.1±2.4)kg/m2,平均孕(39.1±2.5)周;對照組平均年齡(28.5±2.9)歲,平均體重指數(shù)(21.6± 2.1)kg/m2,平均孕(38.4±3.1)周。納入標(biāo)準(zhǔn):①足 月妊娠、單胎、頭位及初產(chǎn)婦,無陰道分娩禁忌證;②無 妊娠合并癥和并發(fā)癥;③估計胎兒出生體重<4 000 g; ④有陰道分娩愿望,自愿要求行無痛分娩者。

    1.2 方法

    規(guī)律宮縮到宮口開大3 cm前,產(chǎn)婦于產(chǎn)房外自由活動,體位不做特殊要求。宮口開大3 cm時,接受硬膜外自控鎮(zhèn)痛。取左側(cè)臥位,行L2~3硬膜外穿刺,向頭側(cè)置管2~3 cm,給予2%利多卡因3 ml,測試麻醉平面合適后,將1%羅哌卡因10 ml、舒芬太尼50μg及生理鹽水配好的100 ml液體接產(chǎn)婦自控電子鎮(zhèn)痛泵,持續(xù)給藥4~6 ml/h,單次給藥劑量為3 ml,鎖定時間為15 min。此麻醉方法不影響產(chǎn)婦正?;顒蛹爱a(chǎn)程配合。麻醉成功后產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房。對照組選擇常規(guī)臥位進(jìn)行待產(chǎn),包括平臥、側(cè)臥及俯臥,待宮口開全關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵,取截石位進(jìn)行接生。觀察組根據(jù)產(chǎn)婦自身條件及意愿選擇舒適的自由體位。包括:①站位:身體前傾或直立,手扶或背靠支撐物;②坐位:坐于產(chǎn)床、椅子、分娩球上,手扶支撐物保持身體平衡;③走位:推扶助行器,緩慢行走;④跪位:兩腿同跪或一腿跪,一腿隨意放置,上身趴于支撐物表面;⑤蹲位:雙腳平放下蹲,手扶支撐物保持身體平衡;⑥除臥位外產(chǎn)婦自覺舒適且安全的其他任意體位。待宮口開全關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵,指導(dǎo)產(chǎn)婦運用腹壓,見胎頭撥露時取截石位接生。整個產(chǎn)程中,常規(guī)監(jiān)測胎心、宮縮及先露下降情況,出現(xiàn)宮縮乏力時給予人工破膜 和/或催產(chǎn)素靜脈滴注。出現(xiàn)急性胎兒窘迫(即Ⅲ類電子胎心監(jiān)護(hù)圖時)短時間無法經(jīng)陰道分娩者、經(jīng)充分陰道試產(chǎn)的頭盆不稱者,行剖宮產(chǎn)終止妊娠。最終,對照組有54例產(chǎn)婦順利陰道分娩,觀察組有65例,剩余產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)。

    1.3 觀察指標(biāo)

    計算兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、頭盆不稱發(fā)生率、人工破膜率、催產(chǎn)素靜脈滴注率、產(chǎn)后出血率(胎兒娩出<24 h,陰道分娩者出血量≥500 ml,剖宮產(chǎn)者≥ 1 000 ml)、胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率,比較陰道分娩者第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間,會陰裂傷、會陰側(cè)切率[3]。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用t檢驗,計數(shù)資料以率(%)表示,比較用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)因素、產(chǎn)程干預(yù)及新生兒情況比較

    兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、頭盆不稱、人工破膜及催產(chǎn)素靜脈滴注發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),觀察組低于對照組。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    2.2 兩組產(chǎn)婦陰道分娩相關(guān)情況比較

    兩組產(chǎn)婦陰道分娩第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間及會陰側(cè)切率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),觀察組低于對照組。兩組頭盆不對稱發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中,觀察組會陰無損傷者3例。見表2。

    表1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)因素、產(chǎn)程干預(yù)及新生兒情況比較 [n=80,例(%)]

    表2 兩組產(chǎn)婦陰道分娩情況

    3 討論

    產(chǎn)科醫(yī)生倡導(dǎo)自然分娩,除非有明確必要的指征,否則不進(jìn)行無謂的人工干預(yù)[4]。正確處理產(chǎn)程,對促進(jìn)自然分娩,降低剖宮產(chǎn)率至關(guān)重要[5]。Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn),增加了產(chǎn)科干預(yù),包括人工破膜、催產(chǎn)素靜脈滴注的使用[6]。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)為減少人工干預(yù)提供了條件。但隨著人們對分娩感受要求的提高,更多的產(chǎn)婦要求進(jìn)行無痛分娩。硬膜外麻醉可能會使產(chǎn)程延長,并增加陰道分娩助產(chǎn)率[7]。無痛分娩過程中患者多采用臥位,不利于胎背在重力作用下轉(zhuǎn)至母體前方,增加頭盆不稱,導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程異常,剖宮產(chǎn)指征增多。為改善宮縮乏力,人工破膜、催產(chǎn)素靜脈滴注相應(yīng)增加。但單純的人工破膜不會縮短第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時間,剖宮產(chǎn)風(fēng)險卻有增加趨勢。而且人工破膜可導(dǎo)致母兒感染和胎兒損傷,不建議常規(guī)進(jìn)行[8-9]。催產(chǎn)素靜脈滴注進(jìn)一步限制的產(chǎn)婦的活動,使產(chǎn)婦焦慮感增強(qiáng),且持續(xù)性胎心、產(chǎn)力監(jiān)護(hù)會增加產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率及陰式器械助產(chǎn)率[10]。

    本研究中采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛是一種較常用鎮(zhèn)痛方式。產(chǎn)婦可根據(jù)自身情況在允許的范圍內(nèi)自行調(diào)整藥物用量,不需要麻醉師全程看護(hù),可以廣泛應(yīng)用于臨床;其次在緩解產(chǎn)痛的同時,產(chǎn)婦的活動完全不受影響,為自由體位的選擇提供了保障。自由體位的選擇:①站位、走位:子宮貼向腹壁,胎兒縱軸與產(chǎn)軸保持一致,宮縮與重力作用同向,二力合一加速宮口擴(kuò)張及先露下降。②坐位:可有效減輕腰骶部疼痛增大骨盆出口面積,與臥位相比,坐位時坐骨棘間距平均增加0.76 cm,骨盆出口前后徑增加1~2 cm,骨盆出口面積平均增加28%[11]。③跪位、蹲位:第二產(chǎn)程采用較多,特別是對于恥骨聯(lián)合低或先露高的產(chǎn)婦,體位產(chǎn)生的壓力和空間,有助于胎頭完成中骨盆、骨盆出口平面機(jī)轉(zhuǎn),且肛提肌向兩側(cè)擴(kuò)展,使會陰體變薄,減少因會陰體過緊行會陰側(cè)切術(shù)。自由體位能有效緩解產(chǎn)婦緊張情緒,使血中兒茶酚胺、去甲腎上腺素及皮質(zhì)激素水平降低,減少宮縮乏力的發(fā)生,有力的宮縮、順暢的先露下降,使先露部對宮頸壓力增大,反射性引起縮宮素分泌增加,加強(qiáng)宮縮,形成良性循環(huán),在縮短產(chǎn)程的同時能有效減少人工破膜、催產(chǎn)素靜脈滴注的使用。最重要的是,所有體位都是產(chǎn)婦自覺舒適的最佳體位,緩解持續(xù)臥位的不自由感和焦慮情緒,在精神上維持最佳狀態(tài),全身放松,增強(qiáng)分娩信心。

    綜上所述,無痛分娩過程中,自由體位可有效的減少人工破膜、催產(chǎn)素靜脈滴注等人工干預(yù)的應(yīng)用,降低剖宮產(chǎn)率及會陰側(cè)切率,使整個產(chǎn)程回歸自然,且不增加胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)生率。同時能有效緩解產(chǎn)婦緊張、焦慮情緒,增加自主性及分娩的滿意度,符合臨床工作需要,值得推廣應(yīng)用。

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