整合型醫(yī)療：除了物理整合 更要化學(xué)反應(yīng)

文／本刊記者 孫 夢(mèng) 劉也良

近年來(lái)，浙江省通過(guò)踐行落實(shí)“雙下沉、兩提升”、公立醫(yī)院綜合改革、縣域醫(yī)共體建設(shè)等改革舉措，在構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系之路上越走越扎實(shí)。通過(guò)“雙下沉、兩提升”，實(shí)現(xiàn)從城市醫(yī)院強(qiáng)到縣級(jí)醫(yī)院強(qiáng)；通過(guò)縣域醫(yī)共體全面推進(jìn)，探索從縣級(jí)醫(yī)院強(qiáng)再到縣域醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)，浙江的多項(xiàng)改革舉措如何不斷強(qiáng)化基層，并發(fā)揮政策疊加作用？當(dāng)前在著力推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)的過(guò)程中又遭遇哪些困難，浙江將如何破解？針對(duì)上述問(wèn)題，記者采訪了浙江省衛(wèi)生健康委黨委書(shū)記、主任張平。

縣醫(yī)院強(qiáng)不等于縣域強(qiáng)

《中國(guó)衛(wèi)生》：為什么浙江省率先提出在全省構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，有什么樣的優(yōu)勢(shì)？在構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方面有什么樣的特色？

張平：經(jīng)過(guò)多年改革積累，浙江省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不論是在資源總量、結(jié)構(gòu)布局還是服務(wù)能力上，都取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。但總的來(lái)看，醫(yī)療資源總量不足和結(jié)構(gòu)不合理問(wèn)題并存。

2012年年底，浙江實(shí)施了“雙下沉、兩提升”，在3年時(shí)間內(nèi)，基本實(shí)現(xiàn)了三級(jí)醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體對(duì)縣級(jí)醫(yī)院輻射的“全覆蓋”。但縣級(jí)醫(yī)院強(qiáng)不等于縣域醫(yī)療強(qiáng)，從近幾年實(shí)際情況看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重點(diǎn)還是在縣域，群眾看病就醫(yī)難的根子還是基層不夠強(qiáng)，這就需要我們以綜合醫(yī)改為紐帶，從整合縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)優(yōu)化資源配置、完善體制機(jī)制入手，打破條條框框，真正構(gòu)建起省市聯(lián)動(dòng)、縣鄉(xiāng)一體的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系，切實(shí)讓縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力強(qiáng)起來(lái)。

近年來(lái)，浙江在推動(dòng)構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，堅(jiān)持黨委政府抓改革。從“雙下沉、兩提升”到縣域醫(yī)共體建設(shè)從先行試點(diǎn)到全面推開(kāi)，各地黨委政府主要領(lǐng)導(dǎo)親自研究、親自部署改革工作，重視程度和推進(jìn)力度空前加強(qiáng)。堅(jiān)持系統(tǒng)謀劃抓改革，切實(shí)增強(qiáng)改革的系統(tǒng)性、整體性和聯(lián)動(dòng)性，目前，已初步形成了以“雙下沉、兩提升”、縣域醫(yī)共體、家庭醫(yī)生服務(wù)以及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康等系統(tǒng)構(gòu)架、協(xié)同推進(jìn)的整合型醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)思路和長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃。

浙江省衛(wèi)生健康委主任張平（中）在調(diào)研。

城市醫(yī)院是體系“龍頭”

《中國(guó)衛(wèi)生》：全面推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，和“雙下沉、兩提升”工作之間是怎樣的關(guān)系？大型公立醫(yī)院在縣域醫(yī)共體，以及構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方面，承擔(dān)什么角色，發(fā)揮什么作用？

張平：浙江從2012年部署推動(dòng)“雙下沉、兩提升”以來(lái)，累計(jì)建成不同類型醫(yī)聯(lián)體526個(gè)，54家省市級(jí)三甲醫(yī)院與122 家縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展緊密合作辦醫(yī)，實(shí)現(xiàn)了三級(jí)醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)全覆蓋、醫(yī)聯(lián)體對(duì)縣級(jí)醫(yī)院輻射全覆蓋，實(shí)現(xiàn)了“強(qiáng)縣級(jí)”的目標(biāo)，為縣域醫(yī)共體建設(shè)打下了扎實(shí)基礎(chǔ)。

2017年，浙江省在深入調(diào)研、系統(tǒng)分析縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和利用情況的基礎(chǔ)上，提出了縣域醫(yī)共體建設(shè)的改革思路，作為“雙下沉、兩提升”的升級(jí)版，在11個(gè)縣（市、區(qū)）開(kāi)展試點(diǎn)。試點(diǎn)一年后，2018年9月份，在試點(diǎn)工作基礎(chǔ)上，省委、省政府決定全面推開(kāi)縣域醫(yī)共體建設(shè)，其目的是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)從“強(qiáng)縣級(jí)”到“強(qiáng)縣域”的轉(zhuǎn)變。

城市醫(yī)院是整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的龍頭，我們?cè)谕七M(jìn)“雙下沉、兩提升”工作中，采取改革考核、資金獎(jiǎng)補(bǔ)、資源配置調(diào)控等措施，既要求城市醫(yī)院下沉人才、技術(shù)、資源，也要求下沉常見(jiàn)病、多發(fā)病病人，實(shí)現(xiàn)“雙下沉、兩提升”工作與縣域醫(yī)共體建設(shè)的無(wú)縫對(duì)接，精準(zhǔn)下沉、精準(zhǔn)提升。

縣域醫(yī)共體是整合型醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)，我們始終強(qiáng)調(diào)，這項(xiàng)改革絕不是縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的簡(jiǎn)單重組，而是融合了治理體制重構(gòu)、運(yùn)行機(jī)制重建和服務(wù)秩序重塑等的綜合改革?？h域醫(yī)共體建設(shè)是一項(xiàng)復(fù)雜的改革，是推動(dòng)縣域綜合醫(yī)改、補(bǔ)齊基層醫(yī)療服務(wù)能力短板的新突破口，醫(yī)共體各個(gè)成員單位之間，不只是物理整合，還要通過(guò)體制機(jī)制的改革，真正產(chǎn)生“化學(xué)反應(yīng)”。

比認(rèn)識(shí)更重要的是決心比辦法更關(guān)鍵的是擔(dān)當(dāng)

《中國(guó)衛(wèi)生》：2018年，浙江省印發(fā)文件，要求在2019年全面推開(kāi)醫(yī)共體建設(shè)。目前，縣域醫(yī)共體建設(shè)的進(jìn)展情況如何，能夠完成預(yù)期目標(biāo)嗎？在推進(jìn)過(guò)程中遇到了哪些難題和瓶頸？

張平：2017年9月，浙江在每個(gè)設(shè)區(qū)市各選擇1個(gè)縣（市、區(qū)）開(kāi)展縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)，取得了積極成效。2018年9月，省委、省政府召開(kāi)全省縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)，出臺(tái)《關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見(jiàn)》，在全省范圍內(nèi)推開(kāi)這項(xiàng)改革。

按照縣域全覆蓋的要求，全省共確定了70個(gè)縣（市、區(qū)）開(kāi)展縣域醫(yī)共體建設(shè)。另外還有19個(gè)區(qū)，由市級(jí)醫(yī)院牽頭組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，鼓勵(lì)參照醫(yī)共體模式開(kāi)展改革探索。目前，70個(gè)縣（市、區(qū)）已將218家縣級(jí)醫(yī)院和1100多家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）整合成為161 個(gè)醫(yī)共體。其中，由縣級(jí)人民醫(yī)院（含一院、二院等）牽頭的醫(yī)共體有106 個(gè)，由縣級(jí)中醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）牽頭的醫(yī)共體有55個(gè)。

改革不是輕輕松松、敲鑼打鼓就能完成的。在推進(jìn)工作的過(guò)程中，醫(yī)共體還帶來(lái)了參與各方角色的變化和職能轉(zhuǎn)變，我們也聽(tīng)到了諸如“醫(yī)共體帶來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)大于合作”“改革會(huì)走回頭路嗎？”等不同聲音和疑慮，也確實(shí)面臨一些新的挑戰(zhàn)，比如改革后，縣衛(wèi)健局將由“管醫(yī)院”變?yōu)楣芸?jī)效、管規(guī)劃，從管理范圍、管理內(nèi)容到工作性質(zhì)都發(fā)生很大變化；牽頭縣醫(yī)院負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任加重，對(duì)其管理能力提出了更高要求。原來(lái)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“麻雀雖小但五臟俱全”，推行改革后，醫(yī)共體內(nèi)人財(cái)物統(tǒng)一分配使用，難免讓一些衛(wèi)生院院長(zhǎng)有些顧慮，因此需要拿出更大的決心和更實(shí)的舉措，調(diào)動(dòng)各方積極性。除此之外，醫(yī)共體模式下，如何避免社會(huì)辦醫(yī)的“擠出效應(yīng)”，如何保障中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展等，也都是需要認(rèn)真思考的問(wèn)題。

讓原先兩張皮、兩條心的機(jī)構(gòu)成為“一家人”，的確是個(gè)復(fù)雜的命題，但比認(rèn)識(shí)更重要的是決心，比辦法更關(guān)鍵的是擔(dān)當(dāng)。針對(duì)問(wèn)題，我們擬定了2019年度的重點(diǎn)任務(wù)清單：一是以落實(shí)“三張權(quán)責(zé)清單”為核心，進(jìn)一步理順縣域醫(yī)共體的管理體制和治理結(jié)構(gòu)。明確醫(yī)共體管委會(huì)、行業(yè)主管部門、醫(yī)共體的主要職責(zé)和權(quán)責(zé)界限。二是以實(shí)現(xiàn)“三項(xiàng)工作突破”為重點(diǎn)，進(jìn)一步完善縣域醫(yī)共體的政策體系和運(yùn)行機(jī)制。要在落實(shí)全員崗位管理上，在創(chuàng)新醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理、結(jié)余留用、超支分擔(dān)機(jī)制上，在構(gòu)建分級(jí)診療制度上取得突破。三是以突出“三個(gè)能力強(qiáng)化”為導(dǎo)向，確保實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體建設(shè)的目標(biāo)和要求。要強(qiáng)化基本醫(yī)療服務(wù)能力，強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)能力，強(qiáng)化家庭醫(yī)生服務(wù)能力。

“以人民為中心”是不變主線

《中國(guó)衛(wèi)生》：從“雙下沉、兩提升”，在衛(wèi)生健康全行業(yè)推進(jìn)“最多跑一次”改革，到全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)，再到構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，10年醫(yī)改看浙江，這樣的政策軌跡，反應(yīng)了浙江衛(wèi)生健康領(lǐng)域改革什么樣的整體思路、改革理念和謀篇布局？

張平：從群眾的視角謀劃政策體系，用群眾的語(yǔ)言設(shè)定發(fā)展目標(biāo)，以群眾的感受確立工作標(biāo)準(zhǔn)，是浙江省持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的宗旨和遵循。近年來(lái)，我們以強(qiáng)龍頭、強(qiáng)服務(wù)為目標(biāo)，部署落實(shí)“雙下沉、兩提升”；以優(yōu)化服務(wù)流程為突破，深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域“最多跑一次”改革；以增強(qiáng)基層能力為主線，推動(dòng)縣域醫(yī)共體建設(shè)，，以深化便民惠民為導(dǎo)向，加快“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展。這些優(yōu)流程、強(qiáng)能力和惠群眾等方面的持續(xù)努力，正是浙江省主動(dòng)踐行“以人民為中心”發(fā)展思路的具體體現(xiàn)。

下一步，浙江衛(wèi)生健康系統(tǒng)將繼續(xù)深化拓展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域“最多跑一次”改革，按照“近跑”“少跑”“不跑”的要求，持續(xù)將“最多跑一次”改革的理念、方法、作風(fēng)貫穿于衛(wèi)生健康改革發(fā)展的各領(lǐng)域，融入衛(wèi)生健康服務(wù)管理的各環(huán)節(jié)，著力推動(dòng)外延再拓展、內(nèi)涵再深化、服務(wù)再提升，不斷鞏固擴(kuò)大改革成果。同時(shí)，全面對(duì)標(biāo)高質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)力現(xiàn)代化，全面推動(dòng)縣域醫(yī)共體建設(shè)、打造“醫(yī)學(xué)高峰”、衛(wèi)生健康數(shù)字化轉(zhuǎn)型、深化公立醫(yī)院綜合改革、全面提升健康浙江共建共享水平等攻堅(jiān)戰(zhàn)提檔升級(jí)，統(tǒng)籌推進(jìn)各項(xiàng)重點(diǎn)工作，切實(shí)辦好新時(shí)代人民滿意的衛(wèi)生健康事業(yè)，為“兩個(gè)高水平”建設(shè)打下更加堅(jiān)實(shí)的健康基礎(chǔ)。