托起小藥片后面的大民生

文／本刊記者 寧艷陽

攝影／本刊特約記者 張 丹

在今年的政府工作報告中，關(guān)于衛(wèi)生健康部分提綱挈領(lǐng)的第一句話是“保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！彼幤饭?yīng)保障工作，正是保障廣大患者基本醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益的核心內(nèi)容之一。去年，為實現(xiàn)藥品降價保供，相關(guān)部門舉措頻出：17 種抗癌藥納入醫(yī)保報銷目錄，“4+7”國家組織藥品集中采購和使用試點方案發(fā)布，輔助用藥臨床應(yīng)用管理有了明確規(guī)定……小藥片連著大民生，如何讓藥品價格更合理，藥品使用更可及？在健康報社、《中國衛(wèi)生》雜志社舉辦的“兩會精英匯”之藥品供應(yīng)保障沙龍上，部分全國人大代表和政協(xié)委員、業(yè)內(nèi)專家給出了意見。

確保一致性經(jīng)得起檢驗

全國人大代表、浙江省人民醫(yī)院院長 葛明華

藥品供應(yīng)保障是社會熱點、醫(yī)改核心和相關(guān)部委的工作重點，過去一年成效顯著，在藥品降價保質(zhì)保供上越來越接近老百姓的期待。

雖然改革取得了很大成效，但目前仍有許多問題需要關(guān)注。今后，國家組織藥品集中采購應(yīng)進(jìn)一步擴大試點范圍，加大力度；藥品質(zhì)量和療效一致性評價工作要積極推進(jìn)，要嚴(yán)格審查，確保一致性經(jīng)得起檢驗；醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格按照權(quán)威指南推進(jìn)臨床路徑工作，實現(xiàn)科學(xué)合理用藥；各級醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)功能定位配備抗癌藥品，腫瘤患者要實現(xiàn)科學(xué)轉(zhuǎn)診，最大程度提升治療效果。

此外，應(yīng)對腫瘤防治的挑戰(zhàn)，既要關(guān)注腫瘤患者的用藥保障，也要關(guān)注他們的生活質(zhì)量；既要保障合理的醫(yī)療需求，也要避免過度的醫(yī)療浪費。對其他重特大疾病、罕見病、先天性殘疾等患者，也要加大關(guān)愛力度，通過改革更好地滿足他們的治療、用藥和健康需求。

保障患者臨床用藥權(quán)益

全國人大代表、云南省第一人民醫(yī)院院長 蔣立虹

公立醫(yī)院取消藥品加成之后，藥品價格下降，利好民生。不過，與之配套改革的醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整，卻在各地出現(xiàn)進(jìn)展不一的情況。實際工作中也發(fā)現(xiàn)，在藥品實行“兩票制”以后，已經(jīng)中標(biāo)的藥品有時會出現(xiàn)斷供，而沒有中標(biāo)的品種又面臨臨床使用受限等諸多麻煩。

建議推動醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整，因地制宜地、不搞“一刀切”地、從有利于患者治療的角度制定價格；進(jìn)一步調(diào)整完善藥品采購機制，出臺保障患者用藥權(quán)益的宏觀政策，解決中標(biāo)產(chǎn)品供應(yīng)不上、臨時采購比較多等問題；動態(tài)調(diào)整、適時更新國家基本藥物目錄，確保藥物的可及性；鼓勵抗癌藥、民族醫(yī)藥研發(fā)，在確?？茖W(xué)性的同時，在審評審批上進(jìn)一步簡化程序、縮短時間，降低藥品價格中的研發(fā)成本。

提升腫瘤患者生存質(zhì)量

全國人大代表、陜西省腫瘤醫(yī)院院長 宋張駿

保障腫瘤患者用藥、提升生存質(zhì)量，當(dāng)前還有很多工作需要繼續(xù)推進(jìn)。

第一，繼續(xù)開展抗癌藥進(jìn)醫(yī)保的專項談判工作，讓更多患者獲益。第二，改革藥占比的考核指標(biāo)。隨著國務(wù)院關(guān)于三級公立醫(yī)院績效考核文件的出臺，相信今后的考核體系會越來越科學(xué)，對于抗癌藥也能有更合理的考核體系。第三，展望惡性腫瘤治療，還需要推進(jìn)靶向藥、基因檢測、細(xì)胞治療等領(lǐng)域的研發(fā)和臨床轉(zhuǎn)化，國家應(yīng)盡快出臺相關(guān)管理細(xì)則加以監(jiān)管和引導(dǎo)。第四，日間手術(shù)、日間化療對患者來說既省錢又方便，但與住院相比，在報銷范圍和報銷比例上均存在差距，醫(yī)保相關(guān)政策應(yīng)做出相應(yīng)調(diào)整，真正實現(xiàn)醫(yī)、患、保三方共贏。最后，通過政策的調(diào)整，讓醫(yī)院能夠積極運用相關(guān)的中醫(yī)適宜技術(shù)，提高晚期腫瘤患者的生存質(zhì)量。

兒童用藥“四少三多”待解決

全國人大代表、河南省兒童醫(yī)院院長 周崇臣

當(dāng)前，在兒童用藥方面確實有一些利好消息，比如兒童用藥在國家用藥目錄中不斷增加，兒童基本用藥目錄正在研究制定，17 種抗癌藥降價并納入醫(yī)保報銷目錄等。但就目前兒童用藥現(xiàn)狀來看，整體依然面臨“四少三多”的問題：兒童專用藥品少、適用劑型少、適應(yīng)規(guī)格少、生產(chǎn)廠家少，用藥風(fēng)險高（如超說明書用藥等）、不良反應(yīng)高、資源浪費環(huán)境污染高（如5 毫克的藥可能只用1 毫克）。

對此，國家及相關(guān)部門應(yīng)高度重視，通過政策傾斜和引導(dǎo)，鼓勵藥品生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)申報兒童專用藥品，滿足臨床用藥需求。同時，應(yīng)對藥品管理法及相關(guān)法規(guī)作出修訂，出臺相應(yīng)的指導(dǎo)原則或指南，解決目前普遍存在的兒童超說明書用藥問題。未來，相信在各方推動下，兒童用藥將會獲得更好的保障。

讓抗癌藥好政策真正落地

全國政協(xié)委員、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院院長 任紅

2018年10月，國家醫(yī)療保障局將12 個實體腫瘤藥和5 個血液腫瘤藥納入醫(yī)保報銷目錄，與平均零售價相比，平均降幅達(dá)56.7%。這體現(xiàn)了國家對于癌癥等重大疾病患者的關(guān)愛，也展現(xiàn)出國家對于推進(jìn)藥品降價保供工作的決心。然而，盡管降價幅度很大，但是有些藥品價格仍然不低。如何保障17 種抗癌藥進(jìn)入醫(yī)院、用到患者身上，又不引起藥物濫用、醫(yī)保資金受沖擊等問題，考驗各方智慧。

目前，重慶市的做法是17 種抗癌藥不列入藥占比考核，不列入醫(yī)保總額控制范圍，年底單獨核算。在開藥環(huán)節(jié)，副高級職稱及以上的醫(yī)生才有處方權(quán)，患者在處方經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門、市醫(yī)保部門審批，確認(rèn)適應(yīng)證后才可以取藥。例如，西妥昔單抗規(guī)定適應(yīng)證為轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌，需RAS 基因檢測確定后才可以使用醫(yī)保支付。

建立靶向藥臨床應(yīng)用管理體系

全國政協(xié)委員、河北省唐山市人民醫(yī)院院長 胡萬寧

癌癥患者用藥涉及西醫(yī)、中醫(yī)以及傳統(tǒng)用藥、靶向用藥，一定要慎重處理。

應(yīng)針對靶向藥建立一套完善的、行之有效的管理體系。對于癌癥患者來說，靶向藥可以延長生存期、改善生存質(zhì)量。但有些靶向藥的療效和價格不成正比，臨床應(yīng)用的有效性也不太好把控。什么情況下使用靶向藥，用藥前是否要進(jìn)行基因檢測等，都需有明確標(biāo)準(zhǔn)，建議加強對相關(guān)指南、規(guī)范的研究，建立靶向藥臨床應(yīng)用管理體系。要嚴(yán)格控制腫瘤治療中輔助用藥的比例。在中藥應(yīng)用于臨床前，要進(jìn)行科學(xué)完整的臨床試驗，切實保證安全性和有效性，切忌夸大或忽視中醫(yī)藥在腫瘤治療方面的作用?？拱┧幍呐R床規(guī)范化應(yīng)用還需得到更多重視，盡管國家層面已經(jīng)制定了相關(guān)規(guī)范，但在實際中，還存在不少問題，尤其是縣級以下的基層醫(yī)療機構(gòu)還需得到規(guī)范化指導(dǎo)和管理。

打通抗癌藥進(jìn)醫(yī)?！白詈笠还铩?/p>

全國政協(xié)委員、河南省腫瘤醫(yī)院副院長 花亞偉

國家將抗癌藥納入醫(yī)保后，還要推動政策進(jìn)一步落地，讓百姓真正受益。不能因為醫(yī)?；鹨翱刂瓶倲?shù)”而使患者不能得實惠；要改變藥占比對醫(yī)院的剛性約束，避免醫(yī)院各個層面因受藥占比制約而不敢用抗癌藥；要盡快規(guī)范靶向藥使用，明確使用標(biāo)準(zhǔn)。

除了打通抗癌藥進(jìn)醫(yī)保的“最后一公里”，還要優(yōu)化和完善臨床用藥評價體系。目前，醫(yī)療機構(gòu)在藥品發(fā)生不良反應(yīng)后，主要將情況上報藥品管理部門，相關(guān)部門對不良反應(yīng)進(jìn)行登記，但并沒有對生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)流程、藥品輔料等提出改進(jìn)建議。事實上，我們更需要透過藥品不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)藥物質(zhì)量是否存在問題，分析是否需要終止應(yīng)用，并得出明確改進(jìn)建議。建議國家建立相關(guān)機制，在鼓勵醫(yī)療機構(gòu)收集更多用藥信息的同時，召集專業(yè)人員對藥品生產(chǎn)工藝提出改進(jìn)建議。

大力提倡“靶向藥+中醫(yī)”治療

全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤診療部主任 楊宇飛

“中醫(yī)方案”能在很大程度上緩解晚期腫瘤病人因治療和疾病引起的生活質(zhì)量下降問題，延長帶瘤生存期。遺憾的是，在廣大晚期腫瘤患者中，中西醫(yī)并重規(guī)范治療并沒有得到很好的研究與推廣。

因此，要探索在門診組建由腫瘤學(xué)科、藥劑科、營養(yǎng)科、康復(fù)科等相關(guān)學(xué)科組成的多學(xué)科團隊，給患者開出長期“康復(fù)處方”，包括隨訪、運動、營養(yǎng)、藥物等建議；要建立收費機制和標(biāo)準(zhǔn)，制定可持續(xù)開展的動力和機制。要堅持中西醫(yī)并重方針，中醫(yī)藥應(yīng)當(dāng)發(fā)揮在治未病中的主導(dǎo)作用、在重大疾病治療中的協(xié)同作用、在疾病康復(fù)中的核心作用以及在疑難復(fù)雜疾病治療中的特殊作用。針對難以治愈、花費又高的癌癥等疾病，要大力提倡“靶向藥+中醫(yī)”治療，既能給醫(yī)保節(jié)約費用，又能讓更多老百姓受益。

臨床用藥應(yīng)在規(guī)范上多發(fā)力

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦瘤科主任 吳令英

近年來，國家出臺了很多藥品政策，如藥品實行集中招標(biāo)采購、降低藥品價格、抗癌藥納入醫(yī)保、加快藥品審批、推進(jìn)藥品質(zhì)量和療效一致性評價等。

作為臨床一線醫(yī)生，我認(rèn)為在這些諸多政策之上，用好醫(yī)生手中這支筆非常重要。一方面，應(yīng)加強對臨床醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)生遵循合理用藥指南、參考藥物經(jīng)濟學(xué)規(guī)律，進(jìn)行科學(xué)、經(jīng)濟診療。由于不是所有的惡性腫瘤使用靶向藥都會產(chǎn)生效果，借助培訓(xùn)，可以幫助醫(yī)生在療效與患者負(fù)擔(dān)之間找到平衡。另一方面，應(yīng)保障醫(yī)生相關(guān)權(quán)利，讓醫(yī)生能夠更安心地為病人治病。

另外，醫(yī)保在支付藥品費用時，有時只限定于某一項或某幾項適應(yīng)證，但并不一定就符合臨床用藥需求。建議在批準(zhǔn)藥物適應(yīng)證時多參考臨床用藥數(shù)據(jù)，必要時也可以參考國外臨床數(shù)據(jù)和最新研究進(jìn)展。

新藥審批要與時俱進(jìn)

北京協(xié)和醫(yī)院婦科主任醫(yī)師 潘凌亞

在政府積極干預(yù)談判下，17 種抗癌藥降價并納入醫(yī)保，給患者帶來極大的福音。比如，婦科腫瘤靶向藥貝伐單抗，在政府談判之前一個療程需要3 萬元，而在談判之后降到1.2 萬元。

但是，目前我國新藥審批、納入醫(yī)保目錄等以適應(yīng)證為標(biāo)準(zhǔn)的做法，影響了一部分患者受益。例如，去年國產(chǎn)抗癌藥PD1 上市，該藥品經(jīng)過批準(zhǔn)的適應(yīng)證是惡性黑色素瘤和肺癌，然而PD1對SMI 基因突變等疾病也有很好的治療效果。再比如，治療婦科癌癥的首選一線化療藥物紫杉醇，其醫(yī)保支付的適應(yīng)證不包括子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌，對國內(nèi)罹患這些疾病的患者來說，大部分需要自費。建議國家醫(yī)保藥品報銷目錄的更新步伐加快一點，推動更多“救命藥”納入醫(yī)保，讓更多患者受益。