縣域醫(yī)共體：浙江醫(yī)改“金名片”

文／本刊記者 劉也良 孫 夢

2018年9月20日，浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)場推進會在湖州市德清縣召開，標志著經(jīng)過一年的試點，浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)全面推開。浙江省委書記車俊在會上表示，深化醫(yī)療體制改革難點在基層、重點在基層、活力之源也在基層?？h域醫(yī)共體建設(shè)就是浙江省解決基層醫(yī)療體制問題的一個重大探索和突破，是建立新型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的牛鼻子，是衛(wèi)生健康領(lǐng)域帶有革命性意義的工作。要以強烈的改革擔當精神，高標準全面推進縣域醫(yī)共體建設(shè)，努力推動浙江省衛(wèi)生健康事業(yè)走在前列。

家鄉(xiāng)看病不一樣了

浙江省德清縣的金法（化名）大爺今年86歲了，退休后，他把縣城的房子賣了，搬到杭州居?。骸笆〕轻t(yī)院大，老了在省城看病方便?！?/p>

5年前，金大爺被查出患有腸癌，并已發(fā)生轉(zhuǎn)移。但真到了省城醫(yī)院，金大爺感到就醫(yī)并不像他想象中“那般美好”：每次去“嗚嗚泱泱全是人”，而且床位緊張。

金大爺?shù)膬鹤诱f：“當時我們想，反正也不能治愈，不如把父親接回家鄉(xiāng)，方便照顧。”于是，金大爺來到縣人民醫(yī)院腫瘤科接受治療。

住院后，金大爺驚喜地發(fā)現(xiàn)，家鄉(xiāng)看病不一樣了。當時，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院已與德清縣人民醫(yī)院簽訂了幫扶協(xié)議，給金大爺看病的，都是邵逸夫醫(yī)院醫(yī)生和德清縣人民醫(yī)院醫(yī)生組成的醫(yī)生團隊，而且，針對金大爺牙痛、肺部感染、忍受不了大劑量化療等情況，醫(yī)生為他“私人訂制”治療方案，“感覺很好”。

目前，經(jīng)過三年治療，金大爺帶瘤高質(zhì)量生活兩年多了。而且金大爺兒子的家，距離縣人民醫(yī)院只有一街之隔，每天到醫(yī)院陪護特別方便。在縣里治病，一個月自費不到2000 元，治療費用比在省城少了很多。

其實，像金大爺這樣的患者在浙江已不鮮見：2018年，浙江省公立醫(yī)院早高峰排隊平均時間壓縮一半，從2018年6月初的8.21 分鐘縮短到4.21分鐘，2018年上半年，基層就診率同比提升6.1 個百分點。對11 個縣域醫(yī)共體試點縣13701 名群眾的走訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，34.69%的受訪者認為“缺藥的情況少了”，46.22%的受訪者感覺“醫(yī)務人員的態(tài)度好了”，49.14%的受訪者感受到基層“提供一些便民服務”?？h級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診、出院均次費用增長均低于5%，衛(wèi)生健康系統(tǒng)在當?shù)卣M織的部門績效考核中明顯升檔進位。

從“最后幾公里”到“最后一公里”

是什么帶來了這樣的變化？

近年來，浙江省從“以問題為導向”轉(zhuǎn)為“以解決問題為導向”，加強整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設(shè)，讓原來“各自為政”的醫(yī)療機構(gòu)“擰成一股繩”，共享資源、利益趨同、分工協(xié)作，使基層真正強起來，讓老百姓不得病、少生病和就近看得上病、看得好病。

浙江省的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設(shè)的整體思路，是在“雙下沉、兩提升”切實提高縣級醫(yī)院能力水平的基礎(chǔ)上，把縣域醫(yī)共體建設(shè)作為強基層的“牛鼻子”和新突破口，省委、省政府高位推動，相關(guān)方全部參與、協(xié)同聯(lián)動。

2013年，浙江省在全省范圍內(nèi)全面實施“雙下沉、兩提升”工程（城市醫(yī)院和醫(yī)生下沉、縣域醫(yī)療服務能力和群眾就醫(yī)滿意度提升），建立城市三甲醫(yī)院與縣級醫(yī)院緊密合作辦醫(yī)模式，實現(xiàn)城市醫(yī)院真托管、真幫助，縣級醫(yī)院真提高、真努力，進而首先把作為縣域龍頭的縣級醫(yī)院的服務能力提升起來。

對于“雙下沉”工作，浙江省人民醫(yī)院黨委書記黃東勝說，通過幫扶雙方的互相信任，真正達到了“做一個”、“亮一片”的目的。通過醫(yī)保、物價等有關(guān)部門共同納入、協(xié)同發(fā)力，以及在“下沉”人員的選擇上，保證專家的“質(zhì)”和“量”，切實提升了縣級醫(yī)院的水平和能力。

在此基礎(chǔ)上，2017年，浙江省開始打造“雙下沉、兩提升”升級版，明確提出要把縣域醫(yī)共體建設(shè)打造成為浙江醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革的“金名片”，真正實現(xiàn)縣強、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)，解決老百姓就醫(yī)的“最后一公里”。

2018年9月，在試點基礎(chǔ)上，浙江省委、省政府在湖州市德清縣召開全省縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)場推進會，省域內(nèi)各級政府和醫(yī)療機構(gòu)“一把手”全部參會，“高規(guī)格”推進改革。

會后，浙江省委辦公廳、省政府辦公廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于全面推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體建設(shè)的意見》，畫好縣域醫(yī)共體建設(shè)路線圖：在每個縣（市）和符合條件的市轄區(qū)以二甲以上縣級醫(yī)院為龍頭，其他若干家縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）為成員單位組建醫(yī)共體。創(chuàng)新縣域醫(yī)療衛(wèi)生組織形式和供給方式，實施集團化管理、一體化經(jīng)營和連續(xù)式服務。

真正一家人，不搞花架子

浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)特別強調(diào)“整合”“統(tǒng)一”“統(tǒng)籌”。因為統(tǒng)管才能發(fā)揮資源最大效能。過去，醫(yī)療衛(wèi)生資源分散，甚至相互競爭，使用效率較低，“有力使不出”。通過改革，則要實現(xiàn)醫(yī)共體真正“一家人、一條心”。

記者在浙江省德清縣了解到，作為浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)試點縣，德清縣自2017年11月啟動醫(yī)共體改革，整合3家縣級醫(yī)院、12家鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院和141家村衛(wèi)生室資源，組建兩大健康保健集團，集團內(nèi)設(shè)置唯一法定代表人，集團在人事任免、收入分配、業(yè)務發(fā)展等方面具有經(jīng)營管理自主權(quán)。這樣做的目的是，集團不僅可以更加專業(yè)科學的辦好縣級醫(yī)院，還可以統(tǒng)籌管理醫(yī)共體內(nèi)部的人、財、物等資源，并通過調(diào)配向基層、向條件艱苦的地方傾斜，避免“旱澇不均”。

縣域醫(yī)共體改革的嘗試，也為放管服改革提供了試驗田。德清縣衛(wèi)生局健康局長馬建根表示，德清縣委、縣政府牽頭成立了由相關(guān)部門和利益方代表組成的理事會來管理醫(yī)共體，理事長由分管縣長擔任?！斑@樣，政府更多的是行業(yè)監(jiān)管，從具體事務中騰出手來，管規(guī)劃、發(fā)展、監(jiān)督、評價、考核等宏觀事務”，進而避免醫(yī)療衛(wèi)生一管就死，一放就亂，而是將該管的管起來，不該管的放出去，做到“既要管好，也要放活”。

同時，人力資源統(tǒng)一調(diào)配，可以真正解決多年來基層人才“招不進，留不住，用不上”問題。據(jù)了解，在浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)中，縣域人才由醫(yī)共體統(tǒng)一招聘、培訓、調(diào)配、管理，新進在編人員的戶籍關(guān)系可以落在牽頭醫(yī)院所在地，人事檔案由牽頭醫(yī)院或者主管部門統(tǒng)一管理。這樣，人才從“單位人”變成了“集團人”，使用“一盤棋”，尤其是基層人才，整個縣域都是其發(fā)展上升的“廣闊天地，大有可為”。

縣域醫(yī)共體還探索實行全員崗位管理，淡化身份，不管你在哪個單位、哪個科室，不管在編不在編，根據(jù)崗位要求用人。這一做法，可以說是在原來的“縣招鄉(xiāng)用”基礎(chǔ)上，又有了新的突破。另外，主管部門還把中級職稱、高級職稱的崗位總數(shù)核定給醫(yī)共體，如何根據(jù)崗位定職稱、定薪酬，如何進行內(nèi)部分配，完全由醫(yī)共體自己說了算，不過，在職稱評審中必須向基層傾斜。

這些改革舉措的目標，就是瞄準同工同酬同待遇，實現(xiàn)“公平之下，誰都服氣”，真正把積極性，特別是基層醫(yī)務人員的積極性調(diào)動起來，引導人才不僅到基層服務，更安心留在基層。

縣醫(yī)院有什么藥，衛(wèi)生院也要有

在推進縣域醫(yī)共體過程中，浙江的總體思路還體現(xiàn)在：既強調(diào)物理整合，又強調(diào)化學反應，讓縣域醫(yī)共體逐漸成為一攬子推進縣域綜合醫(yī)改的實踐平臺。

為了保障基層用藥，浙江省縣域醫(yī)共體內(nèi)實行統(tǒng)一藥品目錄，也就是說，縣級醫(yī)院有什么藥，衛(wèi)生院也要有什么藥。

在此基礎(chǔ)上，縣域醫(yī)共體設(shè)立唯一藥品采購賬戶，實行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一支付，甚至探索跨醫(yī)共體跨區(qū)域聯(lián)合采購。借此將壓縮的藥品耗材虛高價格和不合理用量，用于提升醫(yī)療技術(shù)勞務價格，優(yōu)化醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)，減輕群眾醫(yī)藥負擔，實現(xiàn)騰籠換鳥——“藥價要下來、服務要上去”。

據(jù)了解，寧波、溫州、湖州等試點城市和11個試點縣（市）已開展新一輪調(diào)價工作。2017年，湖州市長興縣利用藥品集中采購價格談判及使用環(huán)節(jié)管理騰出空間，對門急診診察費、住院診察費、等級護理費3 類項目進行調(diào)價，總額度1800 萬元。老百姓看病性價比更高，醫(yī)生真正靠技術(shù)和服務吃飯。

同時，浙江省對醫(yī)共體實行醫(yī)?？傤~預算、結(jié)余留用、合理超支分擔，倒逼醫(yī)共體主動提高基層醫(yī)療服務能力，各機構(gòu)一起做好預防保健和健康管理，合理檢查、合理用藥，節(jié)省群眾看病就醫(yī)的直接成本。并且，在醫(yī)共體內(nèi)探索住院服務病組點數(shù)法，門診結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費，引導病組權(quán)重向高難度和基層傾斜，促使醫(yī)共體在控費的同時保證質(zhì)量，“既不多治，也不少治”。

信息統(tǒng)籌，才能實現(xiàn)服務同質(zhì)、連續(xù)不斷。浙江省醫(yī)共體建設(shè)特別強調(diào)信息化建設(shè)，以醫(yī)共體為單位，將原先分散的信息孤島統(tǒng)一起來，互聯(lián)互通。統(tǒng)一運營管理系統(tǒng)，讓醫(yī)共體資源調(diào)配更方便、更快捷；通過遠程會診平臺、在線支付、檢驗檢查結(jié)果推送、預約診療等，讓患者在縣域內(nèi)“最多跑一次”，在基層享受縣醫(yī)院一樣的服務；建設(shè)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)平臺，讓醫(yī)共體內(nèi)健康數(shù)據(jù)共享，使患者無論在哪兒，醫(yī)生都能快速準確了解患者的情況；整合醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥系統(tǒng)，管理合理用藥、控制費用、提高醫(yī)療質(zhì)量一目了然，“有據(jù)可依”。

健康守門人更有底氣了

從2017年開始試點，到2018年全面推開，通過縣域醫(yī)共體建設(shè)，浙江在從“以治病為中心”轉(zhuǎn)為“以健康為中心”的進程中“已經(jīng)有了底氣”。

阜溪街道位于德清縣中部，離縣城較近。之前，老百姓看病都喜歡往縣醫(yī)院跑，長此以往，基層能力不升反降?！耙郧皝韨€搶救病人，大家都不敢看，趕緊撥打‘120’”，德清縣阜溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任吳伯平說。

改革后，吳伯平雖然不是法人代表，但中心加入了德清縣人民醫(yī)院領(lǐng)銜的武康健保集團，吳伯平心態(tài)積極地說：“醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)療資源我們都能利用了，從這個角度看，我的權(quán)利更大了，以前叫縣醫(yī)院會診不好意思，現(xiàn)在直接打電話，理直氣壯?！?/p>

據(jù)吳伯平介紹，每天都有醫(yī)共體的專家到中心坐診、帶教、指導、查房、培訓，中心的醫(yī)療服務水平明顯提高，內(nèi)科患者增加了很多，很多手術(shù)重新開展。中心的藥品從原來的260多種增加到現(xiàn)在的430 多種，慢性病病人、依從性較好的病人還可以享受3個月的長處方。

中心的醫(yī)務人員也更有激情了，能力強的人甚至可以到縣醫(yī)院坐診?！耙郧拔覀兏h醫(yī)院是競爭關(guān)系，能力強的醫(yī)生有機會總想調(diào)去縣醫(yī)院?，F(xiàn)在縣醫(yī)院不僅不會虹吸我的醫(yī)生，我們還可以以醫(yī)共體名義招人?！眳遣秸f?；鶎俞t(yī)務人員的待遇也增加了，2018年，德清縣基層醫(yī)務人員平均工資待遇同比增長1.3萬元，增幅達11%。

相關(guān)調(diào)查顯示，在浙江省醫(yī)共體建設(shè)地區(qū)，醫(yī)務人員滿意度達94.8%。醫(yī)務人員有了奔頭，受益的首先就是老百姓。在德清縣人民醫(yī)院門診樓內(nèi)，有一個“聯(lián)合家庭醫(yī)生簽約方便門診”，這是武康中心衛(wèi)生院設(shè)在人民醫(yī)院的“工作站”。武康中心衛(wèi)生院副院長、德清縣人民醫(yī)院預防保健科主任夏曉峰告訴記者，武康中心衛(wèi)生院隸屬武康健保集團，地點就在人民醫(yī)院旁邊。“因為距離特別近，所以衛(wèi)生院的患者較少。成立醫(yī)共體變成‘一家人’后，我們在人民醫(yī)院里面開設(shè)了‘聯(lián)合家庭醫(yī)生簽約方便門診’，利用人民醫(yī)院的人氣，提升患者對衛(wèi)生院的知曉率和認知度?！?/p>

雙向轉(zhuǎn)診的路徑也暢通了。在德清縣人民醫(yī)院連續(xù)醫(yī)療服務中心里，記者看到，輕點鼠標，醫(yī)共體內(nèi)每家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療量、轉(zhuǎn)診量、慢病指標等指標都會實時出現(xiàn)在顯示屏上。德清武康健保集團院長、德清縣人民醫(yī)院院長盛偉說，“哪些疾病收到縣醫(yī)院、哪些收到縣中醫(yī)院，上轉(zhuǎn)的病人如何轉(zhuǎn)回本地機構(gòu)，都要先在服務中心‘篩’一下?！庇浾呖吹剑瑥?019年1月30日到3月1日，集團內(nèi)基層機構(gòu)向德清縣人民醫(yī)院的會診申請共有29條，會診狀態(tài)和繳費狀態(tài)全部清清楚楚。

同時，縣域內(nèi)的公衛(wèi)宣傳和預防保健也“活了”。記者在采訪中看到，縣醫(yī)院專科醫(yī)生、婦保院和疾控部門的專家等共同為家庭醫(yī)生簽約服務提供支撐，經(jīng)常在診間、山鄉(xiāng)田野傳播科學的健康理念和生活方式，家庭醫(yī)生正在成為群眾健康和醫(yī)?；鸬摹半p重守門人”。