肛瘺激光消融閉合術(shù)致瘺道創(chuàng)面壞死一例報(bào)道

金磊 王振宜 楊豪杰 李盈 吳炯

對(duì)于結(jié)直腸外科醫(yī)生而言，復(fù)雜性肛瘺，尤其是高位經(jīng)括約肌肛瘺、肛提肌上肛瘺的復(fù)發(fā)以及術(shù)后肛門(mén)失禁的高發(fā)生率，一直都是巨大的挑戰(zhàn)。由于手術(shù)理念的轉(zhuǎn)變，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外越來(lái)越重視對(duì)于肛門(mén)括約肌功能的保護(hù)，各種括約肌保留術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生，并成為治療肛瘺的新熱點(diǎn)。其中包括括約肌間瘺道結(jié)扎術(shù)、視頻輔助肛瘺治療、肛瘺栓，以及新術(shù)式——肛瘺激光消融閉合術(shù)（fistula-tract laser closure，F(xiàn)iLaCTM）。

FiLaCTM是一種新穎的括約肌保留術(shù)式。作為治療肛瘺的一種手段，它主要通過(guò)導(dǎo)絲頭端環(huán)形激光360°釋放出的能量使得瘺管內(nèi)的組織發(fā)生變性、收縮，從而封閉瘺管。該術(shù)式在治療肛瘺（包括克羅恩肛瘺）療效顯著，幾項(xiàng)不同的研究顯示，其治愈率在71%～82%之間［1-4］，術(shù)后患者幾乎感受不到疼痛感，并且最大限度地保護(hù)了肛門(mén)功能，將肛門(mén)失禁風(fēng)險(xiǎn)最小化。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科率先開(kāi)展該術(shù)式，其中一例術(shù)后出現(xiàn)較為特殊的并發(fā)癥，特此報(bào)道。

一、病例簡(jiǎn)介

患者，男性，29歲，因“肛周膿腫術(shù)后近兩個(gè)月”入院，無(wú)既往病史。專(zhuān)科檢查：截石位6點(diǎn)，距肛緣2 cm處見(jiàn)一陳舊性手術(shù)疤痕，長(zhǎng)約2 cm，體表可捫及明顯硬索，通向肛內(nèi)。肛指檢查：截石位6點(diǎn)齒線(xiàn)處可捫及直腸壁凹陷。術(shù)前超聲影像見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)前超聲影像下瘺管圖像。瘺管呈直行，長(zhǎng)約35 mm，內(nèi)徑2 mm；截石位6點(diǎn)位齒線(xiàn)下方3 mm處見(jiàn)內(nèi)口

二、手術(shù)方法

取右側(cè)臥位，靜吸復(fù)合麻醉，采用Leonardo DUAL 45激光設(shè)備（Biolitec AG，Germany）。用高頻電刀沿截石位6點(diǎn)手術(shù)疤痕做一切口，長(zhǎng)約5 mm，用含有亞甲藍(lán)的雙氧水從切口處注入明確內(nèi)口位置，發(fā)現(xiàn)截石位6點(diǎn)齒線(xiàn)黏膜處著色；光纖導(dǎo)管自切口探入，順著瘺道到達(dá)內(nèi)口位置。激光所用功率為 6.8 W，波長(zhǎng) 1 470 nm，然后以 1 mm/s的速度牽拉光纖導(dǎo)管自?xún)?nèi)口向外消融閉合瘺管，持續(xù)釋放能量直至內(nèi)口閉合，激光能量釋放時(shí)長(zhǎng)85.8 s。術(shù)畢用無(wú)菌紗布填塞肛內(nèi)。術(shù)后正常飲食及排便，預(yù)防性使用抗生素3天，常規(guī)換藥，禁止坐浴。術(shù)后肛門(mén)疼痛VAS評(píng)分（第1天、第3天）分別為2分、2分，Wexner失禁評(píng)分0分，在院時(shí)每日瘺外口可見(jiàn)少量滲液。術(shù)后第四天出院。術(shù)后第五天起滲液量增多，術(shù)后第九天出現(xiàn)鮮血便，量較多，滲液較多，肛門(mén)疼痛較前加劇。門(mén)診復(fù)診時(shí)查體見(jiàn)：管道未一期閉合，原外口處創(chuàng)面擴(kuò)大，傷口大小約1.0 cm×1.5 cm，可見(jiàn)管壁組織液化性壞死，壓痛（＋）。指檢：可捫及內(nèi)口附近黏膜潰破，呈圓形，直徑約8 mm，壓痛（＋）。處理上給予無(wú)痛碘消毒創(chuàng)面，清理壞死組織，八寶丹外敷生肌。經(jīng)換藥，術(shù)后半月隨訪(fǎng)時(shí)見(jiàn)創(chuàng)面干凈，肉芽平整鮮活，創(chuàng)周可見(jiàn)白色上皮細(xì)胞，未見(jiàn)明顯滲液。指檢：（-），見(jiàn)圖2。

圖2 手術(shù)過(guò)程示意圖及術(shù)后創(chuàng)面變化。2A為術(shù)前：截石位6點(diǎn)肛旁2 cm處可見(jiàn)已閉合的瘺外口；2B為術(shù)中：激光燒灼瘺管，功率6.8 W，波長(zhǎng)1 470 nm，以1 mm/s的速度牽拉光纖導(dǎo)管自?xún)?nèi)口向外消融閉合瘺管，時(shí)長(zhǎng)85.8 s；2C為術(shù)后：內(nèi)口已關(guān)閉；2D為術(shù)后：瘺外口已閉合；2E為術(shù)后第三天：瘺外口創(chuàng)周見(jiàn)糜爛；2F為術(shù)后第十天：創(chuàng)面擴(kuò)大，內(nèi)見(jiàn)腐爛壞死的管壁組織；2G為術(shù)后第十五天：創(chuàng)面干凈，肉芽平整鮮活，創(chuàng)周可見(jiàn)白色上皮細(xì)胞

三、討論

就目前現(xiàn)有的國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，F(xiàn)iLaC TM的短中期療效令人滿(mǎn)意，并且沒(méi)有出現(xiàn)術(shù)后肛門(mén)失禁的病例，但是針對(duì)術(shù)后其他并發(fā)癥的詳盡報(bào)道寥寥無(wú)幾。Giamundo等［1］在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)4年的回顧性觀(guān)察研究中提到，共計(jì)45例患者中沒(méi)有出現(xiàn)任何一例手術(shù)中的并發(fā)癥以及術(shù)后肛門(mén)失禁；術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：暫時(shí)的疼痛（18%）以及中度出血（6%）；有11名患者在接受FiLaC TM治療后持續(xù)出現(xiàn)不適及瘺外口滲出。本報(bào)道中的病例較為特殊而罕見(jiàn)，術(shù)后一期未愈合，并出現(xiàn)創(chuàng)面糜爛壞死。結(jié)合病史與患者自身情況，分析可能有以下幾個(gè)原因：（1）國(guó)外文獻(xiàn)中報(bào)道激光使用功率為11 W～13 W，該患者所使用的功率是6.8 W。可能由于功率較低，無(wú)法使得瘺腔內(nèi)上皮組織充分地變性壞死，導(dǎo)致瘺腔閉合不全而重新打開(kāi)。局部組織和細(xì)胞的死亡呈液化性壞死，由于無(wú)法被溶解吸收，壞死灶與健康組織分離，脫落后形成缺損，故出現(xiàn)創(chuàng)面糜爛的情況。（2）關(guān)于內(nèi)口是否需要處理目前仍存在爭(zhēng)議。雖然皮瓣技術(shù)并未顯示與FiLaC TM一期或二期愈合率之間存在聯(lián)系，但Wilhelm等［5］在其研究中還是將內(nèi)口以皮瓣推移的方式進(jìn)行關(guān)閉。他們指出，Giamundo等［1］手術(shù)中全程使用FiLaCTM而不處理內(nèi)口，結(jié)果出現(xiàn)相當(dāng)一部分術(shù)后早期復(fù)發(fā)的病例。但是Giamundo與其團(tuán)隊(duì)將這些失敗病例歸結(jié)為未被發(fā)現(xiàn)的細(xì)小支管中殘留的上皮組織導(dǎo)致瘺管的再度打開(kāi)。并且，他們推薦在FiLaC TM術(shù)前8～12周行拖線(xiàn)治療，能取得更滿(mǎn)意的療效。在他們的研究報(bào)道中提到，術(shù)前行或不行拖線(xiàn)治療的治愈率分別為79%（19/24）和62%（13/21）［1］。本報(bào)道中的患者術(shù)前未行拖線(xiàn)治療，術(shù)中未采取關(guān)閉內(nèi)口的方式，雖然目前并無(wú)明確證據(jù)顯示這兩者的存在與否是FiLaCTM術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，但是在提高治愈率的原則上也將其納入考慮范圍。（3）患者皮膚組織敏感。

除此之外，Giamundo團(tuán)隊(duì)還提到在FiLaC TM的操作中，切忌為了試圖增加閉合瘺腔的效果而來(lái)回拖拉光纖，如此反而會(huì)阻礙治療效果。由于激光灼燒后瘺腔內(nèi)組織呈現(xiàn)凝固狀態(tài)，很容易被退回的光纖所刺穿，影響最終的閉合效果。

結(jié)合本例患者出現(xiàn)的術(shù)后局部反應(yīng)，在今后治療中，除了考慮到術(shù)后瘺道不閉合、復(fù)發(fā)等情況外，還應(yīng)考慮激光手術(shù)對(duì)瘺道本身及周?chē)＝M織的過(guò)度損傷導(dǎo)致傷口潰爛、壞死等，故在一些特殊部位的應(yīng)用如女性前側(cè)瘺管等需謹(jǐn)慎處理。