造口肉芽腫兩種治療方法療效比較

董金玲 徐洪蓮 邱群 呂桂芬

肉芽腫是由巨噬細胞及其演化的細胞的局部性浸潤和增生所形成的境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶［1］。造口肉芽腫是發(fā)生在黏膜與皮膚交界處，質(zhì)脆容易出血的、不規(guī)則的組織［2-3］。肉芽腫的發(fā)生與感染有關(guān)，如縫線反應(yīng)、糞便和尿液污染黏膜與皮膚交界處、造口袋更換時表皮損傷、過敏等因素［2］。肉芽腫除外科手術(shù)外，硝酸銀、冷凍、微波、電灼和激光等治療方法已被臨床廣泛應(yīng)用［4-5］。隨著?？谱o理的發(fā)展，護理門診應(yīng)運而生，造口門診已普遍存在，造口治療師在造口門診對并發(fā)癥的處理方面發(fā)揮了積極的作用。面對肉芽腫的多種治療方法，造口治療師在門診如何選擇最有效的方法，使造口肉芽腫治療的有效程度最大化是本研究的主要目的。此次研究納入2014年1月至2017年12月海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院造口門診52例造口肉芽腫患者的臨床資料，隨機將其分成硝酸銀組和電灼組，分別用硝酸銀、電灼兩種方法進行治療，觀察分析其療效進行比較，現(xiàn)將觀察結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

52例造口者均為海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院造口門診患者，其中，男性37例，女性15例；造口種類：結(jié)腸造口43例，回腸造口3例，尿路造口6例。所有病例按治療方法進行分組，其中，硝酸銀組26例，電灼組26例。兩組造口者的性別、年齡、造口種類、肉芽腫平均面積和平均數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（表1）。剔除病例：線頭肉芽腫、不能按時復(fù)診者。

二、治療方法

1.硝酸銀：去除造口袋，用溫開水清洗造口及周圍皮膚，擦干后評估肉芽腫的大小和數(shù)量，初診患者用活檢鉗鉗取組織，鉗杯中組織經(jīng)10%中性福爾馬林緩沖液固定送病理科檢查。出血者按壓片刻，再用95%的硝酸銀筆燒灼肉芽腫組織，每次燒灼時間不超過5秒鐘，待肉芽腫變灰色或黑色時停止燒灼。創(chuàng)面上灑護膚粉，再常規(guī)粘貼造口袋。

2.電灼：去除造口袋，用溫開水清洗造口及周圍皮膚，擦干后評估肉芽腫的大小和數(shù)量，根據(jù)肉芽腫的大小可選擇熱火檢鉗或圈套器，用ERBE ICC 200型高頻電［6］，選擇AUTO CUT（自動電切）功率45 W，ATTO COAG（自動電凝）功率40 W，切割方式選擇ENDO-CUT（內(nèi)窺鏡電切），電凝方式選擇FORCED（強力電凝）。鉗除或圈除肉芽腫組織，基底部為白色壞死組織，增生組織完全消退。熱火檢鉗鉗杯中的組織或圈除的組織均經(jīng)10%中性福爾馬林緩沖液固定送病理科檢查。創(chuàng)面上灑護膚粉，再常規(guī)粘貼造口袋。

表1 硝酸銀組和電灼組患者臨床資料的比較

表1 硝酸銀組和電灼組患者臨床資料的比較

注：*Fisher確切概率法

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三、療效評估標(biāo)準(zhǔn)

治療效果評估標(biāo)準(zhǔn)［4］：治療1周后判定療效。痊愈：經(jīng)一次治療后增生完全消退，局部皮膚黏膜愈合；顯效：增生消退達1/2以上；好轉(zhuǎn)：皮損消退在1/3～1/2之間；無效：增生無改變或有增大的趨勢。以痊愈加顯效占總例數(shù)的百分比為有效率。

四、統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)處理，包括兩種治療方法療效的比較的非參數(shù)檢驗、兩種治療方法有效率Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩種治療方法療效的比較

兩種治療方法根據(jù)療效評估標(biāo)準(zhǔn)進行比較，硝酸銀組痊愈10例、顯效8例、好轉(zhuǎn)8例；電灼組痊愈13例、顯效12例、好轉(zhuǎn)1例，兩組無效均為0例，見表2。通過兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗，說明兩種治療方法的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.646，P=0.100）。

二、兩種治療方法有效率的回歸分析

兩種治療方法有效率回歸分析，電灼對造口肉芽腫的治療比硝酸銀更有效，見表3。經(jīng)Logistic回歸分析，OR=11.11，即使用電灼方法有效率是使用硝酸銀方法的11.11倍。

討 論

一、肉芽腫出血

造口肉芽腫常見于結(jié)腸造口，因為出血常影響造口產(chǎn)品的使用，常用硝酸銀消退增生［7］。在本組52例患者中結(jié)腸造口為43例，占82.69%，52例患者均有增生處出血的病史，一般在更換造口袋時，出血明顯，出血量不等。平時使用抗凝劑的患者出血會增加，其中1例患者因尿毒癥行血透治療，因血透過程中需使用肝素抗凝，患者肉芽腫出血量增大，腎內(nèi)科醫(yī)生建議停止血透或改用阿加曲班注射液替代肝素抗凝?；颊卟∏椴辉试S，則停止血透治療，而阿加曲班注射液系自費貴重藥品，長期使用會增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)?；颊呓?jīng)電灼治療一周后仍有少量滲血，再一次電凝后增生完全消退，出血停止。肉芽腫出血時可選擇護膚粉噴灑和壓迫止血的方法，必要時停止使用抗凝劑。

二、硝酸銀使用注意事項

硝酸銀溶液由于含有大量銀離子，故氧化性較強，并有一定腐蝕性，醫(yī)學(xué)上用于腐蝕增生的肉芽組織。硝酸銀屬于強氧化劑、腐蝕品，可污染環(huán)境。造口治療師應(yīng)妥善管理硝酸銀制品，確保安全。本研究使用的95%硝酸銀筆是英國生產(chǎn)的（HALEWOOD CHEMICALS Ltd.）。肉芽腫的治療方法首選硝酸銀，硝酸銀治療快速、無痛［8］。硝酸銀治療一個療程1～4周，每周一次，以后繼續(xù)每月一次燒灼［5，8］。硝酸銀燒灼時嚴格控制時間，接觸肉芽腫不超過5秒鐘，時間過長時，硝酸銀溶液會彌散到周圍健康組織。如果發(fā)現(xiàn)范圍過大時，可用生理鹽水棉球沾取硝酸銀，減少硝酸銀對周圍組織的燒灼。硝酸銀筆操作簡單，無需其他特殊器械。排泄物的多少影響治療效果，尿液和稀便，可稀釋硝酸銀的濃度，影響燒灼的深度。硝酸銀燒灼后瞬間形成的壞死層阻擋了硝酸銀再燒灼作用，如果燒灼時有尿液或稀便排出，硝酸銀筆被浸泡稀釋，再反復(fù)燒灼均效果欠佳。選擇禁食水4小時以上，避免操作時有較多尿液或稀便排出。

表3 兩種治療方法有效率回歸分析

表2 兩種治療方法療效的比較［例（%）］

三、電灼注意事項

本組電灼組選用高頻電刀，通過有效電極尖端產(chǎn)生的高頻高壓電流與肌體接觸時對組織進行加熱，實現(xiàn)對肌體組織的分離和凝固，從而起到切割和止血的目的。切割速度快、止血效果好、操作簡單、安全方便。電灼創(chuàng)面損傷大、燒灼至皮膚時伴有疼痛，創(chuàng)面愈合慢。需要高頻電刀、熱火檢鉗、圈套器等特殊器械。

四、留取組織學(xué)檢查標(biāo)本

建議用組織學(xué)證據(jù)明確是肉芽腫組織而不是癌性組織［5］。本組52例患者均行組織學(xué)檢查，病理結(jié)果：炎性肉芽組織37例；炎性肉芽組織息肉樣增生8例；肉芽組織伴壞死5例；鱗狀上皮瘤樣增生2例。病理報告均為良性組織。硝酸銀組治療前留取標(biāo)本，取標(biāo)本后易出血，需按壓止血，出血停止后再治療。出血時燒灼，血凝塊首先凝固，阻擋硝酸銀燒灼的深度。電灼組在熱火檢鉗鉗杯中或圈套器上留取標(biāo)本，安全、簡單。

根據(jù)表2，兩種治療方法對造口肉芽腫療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在臨床應(yīng)用過程中，兩種治療方法對造口肉芽腫均有效。且根據(jù)logistic回歸分析，使用電灼方法有效率是使用硝酸銀方法的11.11倍。但從臨床看來，電灼治療創(chuàng)面損傷大、愈合慢；硝酸銀治療相對來說安全、無痛，但需多次處理。因此在造口門診可根據(jù)肉芽腫的大小、患者是否方便復(fù)診等情況，選擇適當(dāng)?shù)奶幚矸椒?，以達到滿意的治療效果。