3D腹腔鏡下Ⅰ期手術(shù)治療直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者一例（附視頻）

馬天翼 黃睿 王貴玉 楊建明 楊丹丹 張偉浩 姜浩 高峰

肝臟是直腸癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移臟器，大約有15%～25%的直腸癌患者在初診時(shí)已經(jīng)發(fā)生同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)階段CT、MRI、彩超等影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使肝轉(zhuǎn)移的檢出率不斷增高。目前，直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療仍以手術(shù)治療為主，如直腸癌病灶和肝轉(zhuǎn)移病灶可切除，患者的5年生存率可達(dá)到45%，而非手術(shù)治療患者的5年生存率則低于5%［1］。在醫(yī)療單位條件允許情況下，詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，同時(shí)展開(kāi)多學(xué)科協(xié)作治療，爭(zhēng)取切除直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移病灶，可使患者最大獲益。

圖1 直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者肝臟轉(zhuǎn)移灶CT檢測(cè)圖像。1A：圖中紅色箭頭所示上方為肝右前葉轉(zhuǎn)移灶，下方有肝右靜脈旁轉(zhuǎn)移灶，此病灶在術(shù)前行射頻消融治療；1B：圖中紅色箭頭所示為肝右后葉轉(zhuǎn)移灶

一、患者資料

患者男性，70歲，主因“便中帶血半年余”入院，既往有糖尿病病史，口服二甲雙胍藥物控制血糖，血糖控制良好。無(wú)其他既往疾病。腸鏡檢查提示：距肛門(mén)8 cm處有圍繞管腔生長(zhǎng)浸潤(rùn)性腫物，質(zhì)脆，易出血，腸管管腔高度狹窄，鏡身無(wú)法通過(guò)。病理回報(bào)為腺癌。腫瘤標(biāo)志物CEA：5.7 ng/mL，CA19-9：571.10 U/mL。行腹部CT檢查后回報(bào)肝臟多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，遂行肝臟增強(qiáng)CT檢查，回報(bào)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)多發(fā)類(lèi)圓形低密度影，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化，門(mén)靜脈及延遲期低于正常肝實(shí)質(zhì)密度，較大者2.3 cm×1.7 cm，考慮轉(zhuǎn)移瘤，部分考慮囊腫（圖1）。經(jīng)MDT討論后，診斷直腸癌、肝轉(zhuǎn)移、肝囊腫、糖尿病。肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)量為3個(gè)，其中1個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶位于肝右靜脈起始段附近，如手術(shù)切除需行右半肝切除，MDT討論后意見(jiàn)是行超聲引導(dǎo)下射頻消融治療，其余兩個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶和直腸癌原發(fā)灶可以Ⅰ期切除，遂在肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融治療后，經(jīng)過(guò)詳細(xì)術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估，決定行3D腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。

二、手術(shù)過(guò)程

患者麻醉滿(mǎn)意后，取頭低足高分腿平臥位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，術(shù)者站位于患者右側(cè)，第一助手站位于患者左側(cè)，持鏡者站位于術(shù)者同側(cè)。在臍下置入10 mm Trocar，安置3D腹腔鏡頭，在鏡頭的引導(dǎo)下，于右臍旁腹直肌外緣置入5 mm Trocar。右下腹、左臍旁腹直肌外緣置入12 mm Trocar作為主操作孔，左下腹置入5 mm Trocar用于輔助操作孔。設(shè)置氣腹機(jī)壓力 12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。探查腹腔未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及種植，肝臟右葉可見(jiàn)兩處轉(zhuǎn)移灶及既往射頻消融痕跡。于腹膜返折處直腸上段可觸及一腫物，大小約 4 cm×3 cm×2 cm，未侵出漿膜。根據(jù)直腸腫瘤及肝轉(zhuǎn)移灶位置，并經(jīng)過(guò)術(shù)前的詳細(xì)準(zhǔn)備和討論，遂術(shù)中逆行3D腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，而后右側(cè)肋緣下開(kāi)口取出直腸標(biāo)本，并借助此切口Ⅰ期切除肝轉(zhuǎn)移灶。

于左右髂血管分叉處用超聲刀先切開(kāi)乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜，向下切開(kāi)至直腸前的腹膜返折處，轉(zhuǎn)而向上切口游離，顯露腸系膜下血管，在其根部，即距離腹主動(dòng)脈起源處1～2 cm處裸化血管壁，清掃血管根部淋巴結(jié)，用Hem-o-lok血管夾夾閉，超聲刀切斷。沿腹主動(dòng)脈及左側(cè)髂血管表面即Toldt′s筋膜間隙向左側(cè)處理，此時(shí)后腹膜的疏松結(jié)締組織顯露，保護(hù)左側(cè)輸尿管，顯露左側(cè)生殖血管。超聲刀打開(kāi)乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜，使內(nèi)外側(cè)相通，游離直腸系膜并保持其完整性，保護(hù)雙側(cè)輸尿管，鏡下于盆筋膜的壁層和臟層之間進(jìn)行銳性分離，沿骶前間隙到達(dá)盆底，繼續(xù)向下游離達(dá)到肛提肌平面，超聲刀切斷直腸側(cè)韌帶，游離直腸前壁，助手用鉗子將膀胱底部提起，顯露Denonvilliers并用超聲刀分離，注意勿損傷精囊，切除距離腫瘤下方5 cm的直腸系膜，裸化腸壁，用腹腔鏡下切割閉合器切斷腸管，至此完成腹腔鏡下操作，停止氣腹。而后，行右側(cè)肋緣下切口，長(zhǎng)約5 cm，保護(hù)器保護(hù)切口，將病變腸管取出體外，在距離腫瘤近端10 cm處切斷腸管。移去標(biāo)本。近端乙狀結(jié)腸荷包縫合，碘伏消毒，置入吻合器頭部，固定，還納回腹腔。封閉開(kāi)口，重新建立氣腹，助手沖洗遠(yuǎn)端腸管，置入吻合器連接遠(yuǎn)近端腸管，收緊擊發(fā)，完成鏡下吻合，放置30 s，取出吻合器，檢查吻合器內(nèi)上、下切緣，環(huán)完整無(wú)缺損，吻合口通暢，無(wú)張力。

在劍突下偏右側(cè)再次置入5 mm Trocar，同時(shí)借助之前的腹壁開(kāi)口，放置手輔助設(shè)備（圖2），用超聲刀手輔助下切除肝臟右前葉轉(zhuǎn)移灶，大小約1.5 cm×1.5 cm，而后，游離肝臟，使右葉抬起可見(jiàn)右后葉轉(zhuǎn)移灶，用超聲刀和雙極電刀設(shè)備配合完成切除，右后葉轉(zhuǎn)移灶大小約1 cm×1 cm（圖3），手輔助下用肝針縫合創(chuàng)面確切止血，沖洗后填塞止血材料。至此手術(shù)操作結(jié)束。肝下留置引流管一根，盆腔吻合口兩側(cè)各留置引流管一根，經(jīng)戳卡孔引出體外。

手術(shù)中患者狀態(tài)平穩(wěn)，手術(shù)進(jìn)行順利，術(shù)中出血 200 mL，術(shù)后 48 h 排氣，術(shù)后 2 d進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后6 d拔除引流管。術(shù)后10 d出院。

圖2 直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)中肝轉(zhuǎn)移灶切除時(shí)手輔助操作圖

圖3 直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)后切除標(biāo)本圖像

三、討論

肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移治療一直是結(jié)直腸癌治療中的難點(diǎn)，有很大一部分患者是診斷結(jié)直腸癌初即發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，且在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中，有80%～90%無(wú)法獲得根治性的切除［2］。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者的重要死因，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，未治療的肝轉(zhuǎn)移患者中位生存時(shí)間僅為6.9個(gè)月，且5年生存率低于5%，而肝轉(zhuǎn)移灶可完整切除的患者中位生存時(shí)間為35.0個(gè)月，5年生存率可達(dá)30%～57%［3］。在最新的國(guó)際共識(shí)中，同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診前或確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移；而結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱(chēng)為異時(shí)性轉(zhuǎn)移［4］。目前，對(duì)于直腸癌伴有同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的患者，如果原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶均為可切除，是采用一次手術(shù)同時(shí)將兩個(gè)病灶一起切除，還是分期切除，尚存一定的爭(zhēng)議。同時(shí)切除的優(yōu)點(diǎn)是患者只需要一次手術(shù)，總住院時(shí)間及花費(fèi)相應(yīng)減少，可以更加及時(shí)地進(jìn)行后續(xù)的治療；但同時(shí)也有相應(yīng)的缺點(diǎn)，原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移灶的同時(shí)切除勢(shì)必增大了手術(shù)的創(chuàng)傷面積，相對(duì)較大的手術(shù)，也增加了患者術(shù)后臥床的時(shí)間，及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的幾率。中國(guó)最新結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南中指出，在肝轉(zhuǎn)移灶小且多位于周邊或局限于半肝時(shí)，肝切除量＜50%，肝門(mén)部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除的患者可建議Ⅰ期同步切除［5］。

直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者Ⅰ期切除入徑的方式也要個(gè)體化的選擇，具體有以下幾種方式，即傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡直腸癌切除聯(lián)合開(kāi)腹肝臟病灶切除、腹腔鏡直腸癌切除聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶切除。每一種手術(shù)入徑都有其適應(yīng)證和禁忌證。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，針對(duì)直腸癌原發(fā)灶較大、肝轉(zhuǎn)移灶位置較差、切除困難的患者有一定優(yōu)勢(shì)。但缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生幾率會(huì)相對(duì)增加。腹腔鏡直腸癌切除術(shù)聯(lián)合開(kāi)腹肝轉(zhuǎn)移灶切除，可減少一個(gè)手術(shù)切口，縮短患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間。此入徑方式主要針對(duì)直腸癌原發(fā)灶腹腔鏡下可完整切除但肝轉(zhuǎn)移灶鏡下切除困難的患者。全腔鏡下的直腸癌原發(fā)灶切除聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶鏡下切除，此入徑方式正在被廣大臨床醫(yī)師認(rèn)可，但針對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶位置較差、切除困難的患者，需要術(shù)者和助手熟練掌握腹腔鏡下肝轉(zhuǎn)移切除技術(shù)，其學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)，同時(shí)術(shù)者與助手需要長(zhǎng)時(shí)間的配合才能提高熟練度。這勢(shì)必會(huì)阻礙一部分中心對(duì)該技術(shù)的開(kāi)展［6］。腹腔鏡下直腸癌切除配合手輔助肝轉(zhuǎn)移灶切除，國(guó)內(nèi)顯有報(bào)道。此入徑針對(duì)直腸癌原發(fā)灶可鏡下切除而肝轉(zhuǎn)移灶切除有一定困難的患者，此手術(shù)方式，對(duì)助手要求不高，在肝轉(zhuǎn)移灶切除時(shí)由術(shù)者一人即可完成。在直腸癌原發(fā)灶切除吻合后，標(biāo)本留于腹腔，而后在患者右側(cè)肋緣下開(kāi)口，長(zhǎng)度約5 cm，取出直腸癌標(biāo)本，同時(shí)借助此切口，術(shù)者左手置于腹腔中輔助，對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶位置較差的患者，術(shù)者手的輔助更有益于肝轉(zhuǎn)移灶的顯露和切除。同時(shí)該手術(shù)的操作難度較全腔鏡下肝轉(zhuǎn)移灶切除，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短，更易于術(shù)者操作。

該患者右后葉轉(zhuǎn)移灶位置較差，需要完整游離肝右側(cè)相關(guān)聯(lián)韌帶，翻轉(zhuǎn)肝臟方可切除轉(zhuǎn)移灶，術(shù)者借助手和超聲刀的配合，在較短時(shí)間內(nèi)完成了轉(zhuǎn)移灶的切除。筆者認(rèn)為該技術(shù)可廣泛開(kāi)展。