鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析 ??

王培林 黃新生

【摘要】 目的：分析手術(shù)治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤（sinonasal inverted papilloma，SNIP）患者術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床影響因素。方法：回顧性分析2009年6月-2015年8月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科住院手術(shù)的48例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料。其中采取鼻側(cè)切開術(shù)治療Ⅲ期2例，單純鼻內(nèi)鏡治療Ⅰ期患者7例、Ⅱ期患者25例、Ⅲ期患者8例，鼻內(nèi)鏡術(shù)+柯陸氏入路治療Ⅲ期患者6例。分析性別、年齡、手術(shù)方案、不典型增生等因素與SNIP復(fù)發(fā)的關(guān)系。結(jié)果：48例患者主要表現(xiàn)為單側(cè)鼻腔腫物、鼻塞、鼻出血、嗅覺減退等，術(shù)后復(fù)發(fā)率為22.9%（11/48）。采用單因素分析發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)與年齡、性別無關(guān)（P>0.05），與存在不典型增生及術(shù)前分期有關(guān)（P<0.05）。進(jìn)一步采用二元Logistic回歸分析，術(shù)前分期高及存在不典型增生是鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素（P<0.05）。Ⅲ期病例中聯(lián)合組復(fù)發(fā)率低于單純內(nèi)鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：患者腫瘤分期越高術(shù)后復(fù)發(fā)率越高，并且伴不典型增生者術(shù)后復(fù)發(fā)率更高。腫瘤分期高患者及伴有不典型增生患者，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪。在手術(shù)方案的選擇上，Ⅰ、Ⅱ期可以選擇單純內(nèi)鏡下治療，Ⅲ期病例以聯(lián)合手術(shù)入路為主。

【關(guān)鍵詞】 鼻腔-鼻竇腫瘤 內(nèi)翻性乳頭狀瘤 復(fù)發(fā) 手術(shù)

[Abstract] Objective： To analyse the clinical effect of surgical treatment on postoperative recurrence of the patients with nasal inverted papilloma （SNIP）. Method： A retrospective analysis was made of 48 patients with inverted papilloma who underwent otolaryngology-head and neck surgery in Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University from June 2009 to August 2015. Among them， 2 cases of stage Ⅲ were treated by nasal lateral incision， 7 cases of stageⅠ， 25 cases of stage Ⅱ and 8 cases of stage Ⅲ were treated with endoscopic sinus surgery alone， and 6 cases of stage Ⅲ were treated by endoscopic approach. The relationship between recurrence of SNIP and gender， age， surgical procedure， atypical hyperplasia was analyzed. Result： The main manifestations of 48 patients were unilateral nasal mass， nasal congestion， nosebleed， decreased sense of smell and so on. The recurrence rate was 22.9% （11/48）. Univariate analysis found that， the postoperative recurrence was not related to age and sex （P>0.05）， which was related to the presence of atypical hyperplasia and pre-operative stage （P<0.05）. Logistic regression analysis was used， and the pre-operative stage and the presence of atypical hyperplasia were the factors of the recurrence after the operation of the nasal inverted papilloma （P<0.05）. The recurrence rate of the combined group was lower than that of the simple endoscope group in the stage Ⅲ， the difference was significant （P<0.05）. Conclusion： The higher the staging of the tumors， the higher the recurrence rate. And the recurrence rate of the patients with atypical hyperplasia is higher. For patients with high tumor stage and atypical hyperplasia， follow-up should be enhanced after operation. In the choice of surgical options， stage Ⅰ and Ⅱ can be treated by endoscopy alone. In stage Ⅲ cases， combined surgical approach is the main approach.

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤（sinonasal inverted papilloma，SNIP）是較常見的鼻腔鼻竇良性腫瘤，約占所有鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4%，好發(fā)于中老年患者，男性居多，男女比例約為3～5∶1，單側(cè)多發(fā)，雙側(cè)罕見，具有一定程度的侵襲破壞性，易復(fù)發(fā)、惡變[1]。手術(shù)切除是SNIP的主要治療方法，傳統(tǒng)的手術(shù)方式有鼻側(cè)切開、鼻內(nèi)徑路和經(jīng)上頜竇前壁徑路（Caldwell-Luc）。鼻側(cè)切開是初期的基本術(shù)式，該術(shù)式能大范圍切除腫瘤，缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中處理粗糙、術(shù)后復(fù)發(fā)率高，同時會遺留較大的瘢痕[2]。隨著科技的進(jìn)步，將內(nèi)鏡技術(shù)引入鼻乳頭狀瘤的治療，開闊了臨床醫(yī)生的視野，其優(yōu)勢也是顯而易見的：術(shù)野清晰、損傷小、恢復(fù)快、術(shù)后便于隨訪，可及時發(fā)現(xiàn)微小復(fù)發(fā)和惡病灶，并能及時處理。然而，鼻內(nèi)鏡也由于解剖盲區(qū)的存在，影響手術(shù)效果。為此，國內(nèi)外學(xué)者們提出鼻內(nèi)鏡術(shù)聯(lián)合多種傳統(tǒng)手術(shù)方式治療，比如，經(jīng)上頜竇外側(cè)壁開窗，容易暴露上頜竇內(nèi)的腫瘤，達(dá)到理想的切除效果。若腫瘤侵犯骨質(zhì)、需要切除上頜骨內(nèi)側(cè)壁的患者，可行鼻內(nèi)鏡下上頜骨部分切除術(shù)，直視下以不同角度內(nèi)鏡切除鼻腔內(nèi)腫瘤組織，其術(shù)后效果與鼻側(cè)切開相當(dāng)，并有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。放療在治療SNIP中一直是充滿爭議的，有學(xué)者認(rèn)為，對于不能徹底切除、多次復(fù)發(fā)、伴惡變及部分不適合手術(shù)治療的患者可以選擇放療[3]。現(xiàn)有的關(guān)于SNIP臨床分級方法比較多，各有優(yōu)劣，其中2000年提出的Krouse分期目前應(yīng)用較廣泛，其以術(shù)前CT/MRI等影像學(xué)檢查為依據(jù)，根據(jù)腫瘤生長范圍及有無惡變分期。本研究對入選的48例SNIP患者的臨床資料進(jìn)行研究分析，通過對術(shù)前輔助檢查、臨床分級、手術(shù)方式的選擇、術(shù)后隨訪等方面進(jìn)行梳理，觀察術(shù)后療效，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月-2015年8月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科住院手術(shù)的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者48例。入組標(biāo)準(zhǔn)：均為第一次施行手術(shù)治療;病史資料完整，隨訪信息真實(shí)有效。排除標(biāo)準(zhǔn)：二次或以上治療;明確腫瘤惡變，無免疫相關(guān)或基礎(chǔ)疾病影響術(shù)后恢復(fù)。其中男30例，女18例，男女比例為約1.7∶1，年齡20～70歲，中位年齡46.3歲。入組患者中，鼻塞（包括單/雙側(cè)）者40例，流膿涕（或清涕）者19例，伴有頭暈、頭痛者10例，鼻腔出血者21例，嗅覺減退者25例。其中單側(cè)47例，雙側(cè)1例。按Krouse分期劃分，Ⅰ期7例，男4例，女3例;Ⅱ期25例，男16例，女9例;Ⅲ期16例，男10例，女6例;Ⅳ期病例缺失，不作為本次討論對象。手術(shù)方式：鼻側(cè)切開術(shù)治療Ⅲ期2例，單純鼻內(nèi)鏡治療Ⅰ期患者7例、Ⅱ期患者25例、Ⅲ期患者8例，鼻內(nèi)鏡術(shù)+柯陸氏入路治療Ⅲ期患者6例。

1.2 方法

1.2.1 鼻側(cè)切開術(shù) 在患側(cè)內(nèi)眥水平，距內(nèi)側(cè)約0.5 cm處作切口，沿鼻側(cè)繞過鼻翼向內(nèi)達(dá)鼻小柱，暴露鼻骨及梨狀孔周圍骨質(zhì)，咬去鼻骨至內(nèi)眥水平，剪開鼻腔外側(cè)壁黏膜，暴露鼻腔，探查鼻腔內(nèi)病變。鑿開上頜竇前壁，探查上頜竇內(nèi)病變。將上頜骨額突處鑿斷，并在鼻底水平鑿斷梨狀孔外緣骨質(zhì)，將腫瘤連同鼻腔外側(cè)壁一并切除。探查篩竇和蝶竇，清除腫瘤，結(jié)扎和電凝止血。術(shù)腔填塞止血海綿及碘仿紗條?？p合皮下組織及皮膚。

1.2.2 單純鼻內(nèi)鏡術(shù) （1）Ⅰ期病變。位于鼻腔內(nèi)者，自基底部徹底切除腫瘤，局部可用電凝灼燒。（2）Ⅱ、Ⅲ期病變。①腫瘤主體位于上頜竇者，尤其是腫瘤主體位于中鼻道內(nèi)或者上頜竇內(nèi)側(cè)壁上部者，逐步清除腫瘤，追蹤腫瘤走形，適當(dāng)可沿中鼻道向前或后切除鼻囟門，擴(kuò)大上頜竇口范圍，適當(dāng)情況下可切除下鼻甲附著部，再借助0°、30°、70°鏡，以切吸器徹底切除竇內(nèi)腫瘤及可疑黏膜或骨質(zhì)。②腫瘤主體位于篩竇、蝶竇者。在0°鏡下，常規(guī)切除鉤突、篩泡進(jìn)入篩竇內(nèi)，徹底切除篩竇內(nèi)腫瘤。術(shù)中注意保護(hù)眶紙樣板和顱底等重要結(jié)構(gòu)，如若腫瘤基底部位于眶紙板，應(yīng)去除部分紙板，但應(yīng)盡量保留眶骨膜的完整性。此外，應(yīng)留意篩板的外側(cè)，避免損傷后發(fā)生腦脊液鼻漏。術(shù)后，在30°內(nèi)鏡下進(jìn)一步檢查篩頂眶壁情況，清理創(chuàng)面的分泌物、血痂及碎骨片。③腫瘤累及蝶竇者，切除腫瘤并追蹤其范圍直達(dá)蝶竇口，術(shù)中需注意避開蝶竇外側(cè)壁的頸內(nèi)動脈及視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，避免損傷后造成嚴(yán)重并發(fā)癥。腫瘤主體位于額竇及額隱窩者。0°鏡下依次切除鉤突、篩泡、額隱窩，清除病變組織、病變黏膜及蒂部部分可疑骨質(zhì)。額竇口操作于70°鏡下進(jìn)行，術(shù)中盡可能保護(hù)額隱窩內(nèi)側(cè)黏膜的完整性，對維系正常黏液纖毛清除功能有重要作用。

1.2.3 鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸進(jìn)路手術(shù) 鼻內(nèi)鏡下探查腫瘤的范圍，根據(jù)腫瘤累及情況，依次切除腫瘤組織，必要時切除部分或全部下鼻甲、鼻腔外側(cè)壁、中鼻甲等結(jié)構(gòu)。隨后依次切除鉤突、篩泡，開放并擴(kuò)大上頜竇自然幵口，切除上頜竇、篩竇、蝶竇、額竇腫瘤組織。對于廣泛累及上頜竇內(nèi)各壁者，聯(lián)合柯-陸氏手術(shù)入路。作柯氏切口，剝離周圍的軟組織及骨膜，暴露上頜竇前壁，鑿開前壁，開放骨窗，酌情擴(kuò)大窗口以便摘除腫瘤。鼻內(nèi)鏡直視下，用吸切器將竇內(nèi)殘留腫瘤切除。根基部下方的骨質(zhì)應(yīng)電鉆磨除部分骨質(zhì)并適當(dāng)燒灼，盡量徹底清除腫瘤，降低復(fù)發(fā)率。

1.3 術(shù)后隨訪

隨訪周期為18～92個月，中位隨訪時間為62個月。觀察患者SNIP復(fù)發(fā)情況，并分析性別、年齡、手術(shù)方案、不典型增生等因素與SNIP復(fù)發(fā)的關(guān)系。術(shù)后首月，每2周門診隨訪1次，每日予高滲鹽水沖洗鼻腔，并配合必要的抗炎藥物和黏液促排劑等減少分泌物。術(shù)后2～6個月，每月1次門診隨訪。常規(guī)內(nèi)鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)異常及時清理，必要時送病理檢查，同時建議患者隨訪周期中，根據(jù)需復(fù)查鼻竇CT。近期隨訪6個月，遠(yuǎn)期隨訪建議3～6個月1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析整理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，多因素相關(guān)性分析用二元Logistic回歸模型分析，結(jié)果用校正后的優(yōu)勢比（odds ratios， OR）和與之相應(yīng)的95%可信區(qū)間（confidence interval， CI）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后情況

所有病例術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥，輕微的鼻塞、脹痛、術(shù)腔出血等均在處理后得以改善。術(shù)后恢復(fù)理想，較術(shù)前癥狀都有較大程度的改善或者消失。患者主要表現(xiàn)為鼻腔新生物（單側(cè)47例，雙側(cè)1例），伴有鼻塞、嗅覺減退、鼻出血等癥狀，無特異性表現(xiàn)。

2.2 鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

術(shù)后11例患者復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為22.9%（11/48）。采用單因素分析發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)與年齡、性別無關(guān)（P>0.05），與存在不典型增生及術(shù)前分期有關(guān)（P<0.05）。進(jìn)一步采用二元Logistic回歸分析，將術(shù)后是否復(fù)發(fā)作為因變量，將是否存在不典型增生、不同術(shù)前分期作為自變量發(fā)現(xiàn)，術(shù)前分期高及存在不典型增生是鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素（P<0.05），見表1、表2。

2.3 Ⅲ期病例中單純鼻內(nèi)鏡與聯(lián)合術(shù)式復(fù)發(fā)率比較

Ⅲ期病例中聯(lián)合組復(fù)發(fā)率低于單純內(nèi)鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

SNIP發(fā)病以單側(cè)為主，常見鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺減退、鼻出血等癥狀無特異性。好發(fā)于中老年患者，以男性居多，男女比例約為3～5∶1[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，性別及年齡與術(shù)后復(fù)發(fā)無明顯關(guān)聯(lián)，手術(shù)方式、術(shù)前分期及伴發(fā)不典型增生與術(shù)后復(fù)發(fā)存在明顯的相關(guān)性。

手術(shù)是目前治療SNIP的首選方案[5]，Ⅰ、Ⅱ期病例行單純鼻內(nèi)鏡手術(shù);Ⅲ期病例中，比較單純內(nèi)鏡和聯(lián)合柯陸氏入路手術(shù)復(fù)發(fā)率差異，結(jié)果顯示鼻內(nèi)鏡+柯陸氏聯(lián)合入路復(fù)發(fā)率低于單純鼻內(nèi)鏡術(shù)。因此，主張Ⅲ期病例采用鼻內(nèi)鏡術(shù)+柯陸氏聯(lián)合入路術(shù)式，這也與既往的報(bào)道相符[6]。當(dāng)然，目前國內(nèi)外學(xué)者也在不斷探索更細(xì)致的手術(shù)入路，如周兵等[7]提出鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路，上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除及針對額竇SNIP手術(shù)提出的鼻內(nèi)鏡改良Lothrop手術(shù)等，據(jù)報(bào)道效果良好。

比較不同分期復(fù)發(fā)率的差異，發(fā)現(xiàn)分期越高、復(fù)發(fā)率越高（P<0.05）;手術(shù)徹底清除腫瘤，是改善術(shù)后復(fù)發(fā)的重要保證[8]，顯而易見，分期越高，病變范圍越大，手術(shù)徹底清除腫瘤的難度就越大，術(shù)中殘留的可能性就越高，為后續(xù)的腫瘤復(fù)發(fā)留下隱患。另外，伴有不典型增生者術(shù)后復(fù)發(fā)率更高，甚至部分存在癌變可能，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險[9]，故而對存在上述情況者，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪。有報(bào)道顯示，SNIP的復(fù)發(fā)與過度角化、鱗狀上皮增生及細(xì)胞分裂指數(shù)等因素相關(guān)，同時還與手術(shù)方式有關(guān)[10]。值得注意的是，隨訪周期不同復(fù)發(fā)率也有差異，Chawla等[10]曾報(bào)道過，當(dāng)隨訪周期為12個月時，最低的復(fù)發(fā)率只有3.3%，但當(dāng)周期延長到36個月時，復(fù)發(fā)率提升至6.7%。另外，有研究人員認(rèn)為，術(shù)中利用冰凍找出安全界限，可以保證腫瘤的徹底清除，但受限于時間和成本，可酌情采用[11]。

總體看來，本研究病例數(shù)有限，部分結(jié)果存在偏倚。例如鼻側(cè)切開術(shù)的病例只有2例，統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏倚較大，比較后未納入分析;另外，Ⅳ期病例缺失，亦未做相應(yīng)討論。但本次研究中的Ⅱ、Ⅲ病例較多，與廣泛的臨床情況相符合，且隨訪資料比較完整，所以還是具有一定的實(shí)際意義及客觀性。

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（收稿日期：2019-07-23） （本文編輯：馬竹君）