單步擴(kuò)張經(jīng)皮氣管切開應(yīng)用于急危重癥患者的臨床評價(jià) ??

陳源水 王金環(huán) 林澤偉 徐志鴻 盧旺 藺際龑

【摘要】 目的：比較單步擴(kuò)張經(jīng)皮氣管切開術(shù)（one-step percutaneous dilational tracheostomy，PDT）與傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)（surgical tracheostomy，ST）手術(shù)情況及并發(fā)癥的差異，探討PDT的可行性和臨床價(jià)值。方法：選取廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016年10月-2018年9月擬行氣管切開患者124例，隨機(jī)分為PDT組和ST組，對比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：PDT組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度為（9.5±1.8）min、（5.7±1.3）ml、（1.3±0.2）cm，均少于ST組的（26.0±3.2）min、（19.0±2.1）ml、（3.8±0.5）cm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PDT組圍術(shù)期、近期并發(fā)癥及總并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.17%、1.59%、4.76%，均低于ST組的26.22%、9.84%、36.06%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：單步擴(kuò)張經(jīng)皮氣管切開術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 單步擴(kuò)張經(jīng)皮氣管切開術(shù) 外科氣管切開術(shù) 并發(fā)癥

[Abstract] Objective： To explore the feasibility and value of single-step percutaneous tracheotomy （PDT） by comparing the differences of operation and complications between the PDT groups and the surgical tracheostomy （ST） group. Method： From October 2016 to September 2018， 124 patients eligible to meet tracheotomy in First Affiliated Hospital of Xiamen University were recruited， and divided into PDT group and ST group randomly. The procedural operation time， bleeding volume， length of incision and the incidence of post-operative complication were analyzed. Result： In the PDT group， The procedural operation time， bleeding volume， length of incision were （9.5±1.8） min， （5.7±1.3） ml and （1.3±0.2） cm， less than （26.0±3.2） min， （19.0±2.1） ml and （3.8±0.5） cm in the ST group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of perioperative complications， recent complications and total complications in the PDT group were 3.17%， 1.59% and 4.76%， which were lower than 26.22%， 9.84%， 36.06% in the ST group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： 0ne-step percutaneous dilational tracheostomy is worth using widely in clinic due to its more convenient， less trauma and less complications.

氣管切開是急危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常用的診療技術(shù)，在搶救急危重癥患者過程中，經(jīng)常需要快速、安全有效地建立人工氣道。單步擴(kuò)張經(jīng)皮氣管切開術(shù)（one-step percutaneous dilational tracheostomy，PDT）具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，近年來得到廣泛應(yīng)用。本研究對單步擴(kuò)張經(jīng)皮氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)（surgical tracheostomy，ST）進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診部搶救室、急診亞重癥監(jiān)護(hù)病房2016年10月-2018年9月符合氣管切開手術(shù)指征且無手術(shù)禁忌證的患者124例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種原因所致需要長期機(jī)械通氣。（2）需要保持呼吸道通暢，如：喉及以上氣道梗阻、長期氣管內(nèi)吸痰。（3）口腔、咽喉部感染不宜經(jīng)口鼻氣管插管。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能顯著異常。（2）肥胖、短頸，解剖標(biāo)志不清晰。（3）兒童。（4）甲狀腺腫大。（5）切開部位皮膚及軟組織感染、局部惡性腫瘤。（6）頸部手術(shù)、氣管切開或放療史。（7）預(yù)計(jì)術(shù)后需長期留置氣管套管者。本試驗(yàn)經(jīng)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病例入組均取得被授權(quán)人的知情同意。隨機(jī)分為PDT組63例、ST組61例，兩組患者性別、年齡、術(shù)前APACHEⅡ評分、術(shù)前凝血功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。

1.2 方法

ST組患者采用傳統(tǒng)開放氣管切開技術(shù)，使用常規(guī)外科氣管切開包操作：（1）患者仰臥位，頭后仰，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻。（2）在甲狀軟骨下方1 cm處取頸正中豎切口，長4～5 cm，切開皮膚，分離皮下組織，鈍性分離頸前肌群及甲狀腺峽部，暴露氣管軟骨環(huán)，在第3、4軟骨環(huán)間行倒U字形切口，三緣鉗撐開，置入氣切導(dǎo)管，妥善固定氣切導(dǎo)管，接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，拔出經(jīng)口氣管插管。（3）仔細(xì)傷口內(nèi)止血，逐層關(guān)閉皮下組織和縫合皮膚。

PDT組實(shí)施單步擴(kuò)張經(jīng)皮氣管切開術(shù)，使用美國COOK公司生產(chǎn)的“藍(lán)犀?！睔夤芮虚_套裝（ciaglia blue rhino，CBR）操作：（1）患者仰臥位，頭后仰，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻。如有氣管插管時(shí)，吸盡口咽部分泌物后將氣囊放氣，氣管導(dǎo)管退出至距門齒18 cm，再次充氣并固定導(dǎo)管[1]。（2）經(jīng)穿刺點(diǎn)做頸前1～2 cm的皮膚橫切口。持穿刺針沿頸前中線于氣管第1～2或3～4環(huán)間垂直穿刺，回抽見氣體。固定套管，拔出穿刺針，將J形導(dǎo)絲經(jīng)套管導(dǎo)入氣管腔內(nèi)，去除套管[2]。（3）將導(dǎo)絲插入旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張，退出旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器。（4）將導(dǎo)引管套入牛角擴(kuò)張器，生理鹽水活化親水涂層，導(dǎo)引管與牛角擴(kuò)張器整體沿導(dǎo)絲推送，深度至牛角擴(kuò)張器表面的皮膚標(biāo)記，來回推拉數(shù)次后退出牛角擴(kuò)張器，導(dǎo)絲及導(dǎo)引管留在原位。（5）將牛角擴(kuò)張器插入氣管套管中，再沿導(dǎo)絲、導(dǎo)引管將氣管套管導(dǎo)入氣管腔內(nèi)，固定住套管并拔出牛角擴(kuò)張器、導(dǎo)引管和導(dǎo)絲，將氣管套管氣囊充氣，固定氣管套管。吸痰后接呼吸機(jī)，拔除氣管插管[3]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度等指標(biāo);出血量估算及定義：血液濕透小紗或切口紗，估算出血量5 ml/塊;大出血定義為估算出血量大于100 ml。（2）記錄兩組切口大出血、皮下氣腫、切口感染等圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率;隨訪2個(gè)月，觀察兩組氣管食管瘺、氣管皮膚瘺、氣管狹窄等近期并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況

PDT組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度均明顯少于ST組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

PDT組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為3.17%，低于ST組的26.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪2個(gè)月，PDT組近期并發(fā)癥發(fā)生率為1.59%，低于ST組的9.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PDT組總并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，低于ST組的34.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

ST術(shù)至少需要雙人配合，涉及切開、分離、止血、縫合等外科基本操作，操作步驟多、時(shí)間長，難以滿足在緊急情況下迅速建立人工氣道的需求;而PDT術(shù)由單人即可完成，操作簡單迅速，耗時(shí)短。Sheu等[1]報(bào)道，PDT的平均操作時(shí)間為（5.7±3.0）min，尹燕燕等[2]用CBR套裝實(shí)施PDT的平均操作時(shí)間為（5.9±4.3）min。Putensen等[3]對14個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析顯示，相對于ST，PDT速度更快[-13.06（95%CI：

-19.37，-6.76），P<0.000 1）;I2= 97%（P<0.000 01）。本研究中，PDT組的平均手術(shù)時(shí)間為（9.5±1.8）min，短于ST組的（26.0±3.2）min，顯示PDT術(shù)能有效縮短建立人工氣道所需的時(shí)間，利于急危重癥患者的搶救。

PDT術(shù)切口小，由擴(kuò)張器進(jìn)行鈍性擴(kuò)張，組織損傷少、氣管套管與組織貼合緊密，因此術(shù)中出血量少，術(shù)后切口大出血、皮下氣腫、切口溢痰、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率低[4]。趙磊等[5]研究顯示，PDT組出現(xiàn)切口大出血、皮下氣腫、切口感染等并發(fā)癥的總發(fā)生率為6.1%，傳統(tǒng)氣管切開術(shù)組為40.7%。左祥榮等[6]報(bào)道，PDT組在氣管切開手術(shù)時(shí)間、切口長度、出血量、術(shù)中生命體征波動(dòng)等方面均優(yōu)于ST組，術(shù)后切口出血、感染、皮下氣腫等并發(fā)癥PDT組僅9.4%，而ST組發(fā)生率高達(dá)53.1%。本研究中，PDT組切近期、遠(yuǎn)期及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于ST組，證實(shí)了PDT術(shù)的安全性、可行性。本研究遠(yuǎn)期隨訪中，ST組術(shù)后氣管食管瘺1例，氣管食管瘺患者拔除胃管后出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳，電子支氣管鏡檢查確診，經(jīng)抗感染、鼻飼飲食、加強(qiáng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)等保守治療后愈合。該病例氣管切開操作時(shí)置管困難，因此推測可能與反復(fù)操作導(dǎo)致氣管后壁損傷，加之氣囊長時(shí)間壓迫有關(guān)[7-9]。另外，臨床上應(yīng)注意及時(shí)糾正低蛋白血癥，及時(shí)吸凈囊上腔痰液，避免切口溢痰、感染，減少氣管皮膚瘺的發(fā)生，同時(shí)能減少竇道感染性肉芽腫的發(fā)生，降低氣管狹窄的可能性。

在進(jìn)一步提高PDT操作的安全性有效性方面，有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用纖維支氣管鏡及床旁超聲輔助經(jīng)皮氣管切開[10-12]。筆者在本研究之外也嘗試進(jìn)行上述兩種技術(shù)的床旁輔助經(jīng)皮氣管切開，但因涉及操作時(shí)間、人力成本、醫(yī)療成本等因素，未深入開展，有待日后進(jìn)一步深入研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Sheu C C，Tsai J R，Hung J Y，et al. A simple modification of Ciaglia Blue Rhino technique for tracheostomy： using a guidewire dilating forceps for initial dilation[J].European J Cardis Thoracic Surg，2007，31（1）：114-119.

[2]尹燕燕，姜利，席修明.兩種經(jīng)皮氣管切開術(shù)在ICU患者中應(yīng)用的觀察[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（10）：1147-1150.

[3] Putensen C，Theuerkauf N，Guenther U，et al.Percutaneous and surgicaltracheastomy in critically ill adult patients：a meta-analysis[J].Critical Care，2014，18（6）：544.

[4] Chung W，Kim B M，Park S I，et al.Simply modified percutaneous tracheostomy using the Cook? Ciaglia Blue Rhino?：a case series[J].Korean J Anesthesiol，2016，69（3）：301-304.

[5]趙磊，孫昀，楊進(jìn)，等.經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)在呼吸內(nèi)科及ICU中的應(yīng)用研究[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，50（4）：526-529.

[6]左祥榮，劉梅紅，施景，等.經(jīng)皮單步擴(kuò)張氣管切開術(shù)在ICU危重癥患者中的應(yīng)用[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，33（3）：364-367.

[7]沈芝紅，王明明，呂志剛，等.床旁經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)在危重癥患者中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22（9）：992-994.

[8]徐博，王芙昱，王莉，等.無纖支鏡引導(dǎo)單步旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)24例臨床觀察[J].中國醫(yī)師雜志，2009，11（3）：390，393.

[9]劉梅紅，左祥榮.經(jīng)皮單步擴(kuò)張技術(shù)在ICU患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2014，20（14）：8-10.

[10]周峰，高偉.床旁纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮單步旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)60例臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2007，4（2）：63-64.

[11]劉洋，李白翎，張本，等.兩種經(jīng)皮氣管切開術(shù)應(yīng)用于心臟外科術(shù)后患者的臨床效果比較[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35（3）：297-300.

[12] André L N G，Bruno A M P B，Paulo F G M M T，et al.Comparison between ultrasound-and bronchoscopy-guided percutaneous dilational tracheostomy in critically ill patients： A retrospective cohort study[J].Journal of Critical Care，2015，30（1）： 220.e13-220.e17.

（收稿日期：2019-09-30） （本文編輯：郎序瑩）