改良去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的效果及術(shù)后護(hù)理措施

林麗霞

【摘要】 目的：總結(jié)改良去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死患者的效果及術(shù)后的護(hù)理措施。方法：回顧分析筆者所在科室2011年1月-2015年6月97例大面積腦梗死患者資料，均采用改良去骨瓣減壓術(shù)治療，術(shù)后均給予病情觀察、體位護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、切口護(hù)理、心理指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練等護(hù)理措施。隨訪3個(gè)月～2年，觀察治療及護(hù)理效果。結(jié)果：97例患者經(jīng)過手術(shù)治療及一系列護(hù)理措施后，預(yù)后良好65例，預(yù)后不良23例，死亡9例，存活率為90.72%。結(jié)論：通過改良去骨瓣減壓術(shù)及術(shù)后的精心護(hù)理，可使大面積腦梗死患者的病情得到有效控制，患者的存活率較高，致殘率較低，預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】 改良去骨瓣減壓術(shù) 大面積腦梗死 術(shù)后護(hù)理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.28.080 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）28-0-03

The Effect of Modified Decompressive Craniectomy in the Treatment of Massive Cerebral Infarction and Postoperative Nursing Measures/LIN Lixia. //Chinese and Foreign Medical Research， 2019， 17（28）： -188

[Abstract] Objective： To summarize the effect of modified decompressive craniectomy in the treatment of patients with massive cerebral infarction and the postoperative nursing measures. Method： Retrospective analysis the data of of 97 patients with massive cerebral infarction in the department of the author from January 2011 to June 2015. All patients were treated with modified decompressive craniectomy， and after the operation， the patients were given nursing measures such as observation， position nursing， nutrition support， incision nursing， psychological guidance and rehabilitation training. The patients were followed up for 3 months to 2 years to observe the treatment and nursing effects. Result： Ninety-seven patients underwent surgical treatment and a series of nursing measures， 65 cases had a good prognosis， 23 cases had a poor prognosis and 9 cases died， and the survival rate was 90.72%. Conclusion： Through modified decompressive craniectomy and postoperative nursing， the disease of patients with massive cerebral infarction can be effectively controlled， the survival rate of patients is higher， the disability rate is lower， the prognosis is good.

[Key words] Modified decompressive craniectomy Massive cerebral infarction Postoperative nursing

First-authors address： Teaching Hospital of Putian First Hospital， Fujian Medical University， Putian 351100， China

大面積腦梗死指頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮層支發(fā)生完全性卒中。缺血性腦卒中已成為致死和成人致殘的主要原因，約占我國(guó)所有腦卒中的80%[1]。大面積腦梗死是一種嚴(yán)重的缺血性腦卒中，發(fā)病率在（10～20）/10萬，占缺血性腦卒中的10%[2]。大面積腦梗死起病急，進(jìn)展快，致殘率和病死率高。福建醫(yī)科大學(xué)莆田市第一醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科自2011年1月-2015年6月收治97例大面積腦梗死患者，均采用改良去骨瓣減壓術(shù)治療，術(shù)后給予完整的護(hù)理干預(yù)，患者恢復(fù)良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2015年6月97例大面積腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)均行頭顱CT或頭顱MRI檢查證實(shí)大面積腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：再次復(fù)發(fā);依從性較差;精神疾病;腦部腫瘤;合并其他嚴(yán)重心腦血管疾病。男68例，女29例;年齡39～76歲，平均（52.39±1.27）歲;既往高血壓病史21例，糖尿病病史17例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用改良去骨瓣減壓術(shù)，切口始于患側(cè)顴弓上耳屏前約1 cm，向耳后上方至頂結(jié)節(jié)前約1 cm，向上與中線相交，止于額部發(fā)際。分別在額骨顴突后及顳骨鱗部鉆孔，應(yīng)用銑刀鋸打開約12 cm×15 cm的骨瓣進(jìn)行減壓。沿顱底平行切開硬腦膜，余下呈放射狀切開，清除血腫及失活的腦組織，必要時(shí)切除部分額、顳極腦組織。術(shù)后均給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等對(duì)癥、支持治療。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 （1）一般病情護(hù)理：術(shù)后搬運(yùn)患者要特別小心，使頭部和軀干在同一直線。密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況，并與術(shù)前對(duì)比。保持輸液管通暢，控制輸液速度，以免顱內(nèi)壓增高。術(shù)后遵醫(yī)囑給予20% 250 ml甘露醇（江蘇正大豐海制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022586）靜滴，每次用量為1～2 g/kg;呋塞米注射液（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021063）靜脈注射，20～40 mg/次，必要時(shí)每2小時(shí)追加劑量。兩種藥物正確交替使用，降低顱內(nèi)壓，避免出現(xiàn)低血壓。低血壓不僅易誘發(fā)腦梗死，更會(huì)加重病情[3]。若患者出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)障礙，隨時(shí)向醫(yī)師報(bào)告并分析原因，給予對(duì)癥處理。（2）體位護(hù)理：患者取平臥位，頭部偏向健側(cè)。待血壓平穩(wěn)后，將床頭抬高15°～30°，有利于顱內(nèi)靜脈血液的回流和減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓[4]。護(hù)士為患者翻身拍背或更換床單時(shí)，盡量避免將床頭完全放平，以免胃內(nèi)容物返流。

（3）營(yíng)養(yǎng)支持：大面積腦梗死可導(dǎo)致全身代謝紊亂，加之術(shù)后分解代謝明顯增加，機(jī)體呈顯著的負(fù)氮平衡狀態(tài)，能量?jī)?chǔ)備耗竭，免疫功能低下，延長(zhǎng)患者病情恢復(fù)時(shí)間[5]。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)造成腦卒中不良結(jié)局的產(chǎn)生[6-7]。早期胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持能增加胃腸道血供，改善意識(shí)狀態(tài)，增強(qiáng)體質(zhì)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，糾正全身代謝紊亂，補(bǔ)充機(jī)體代謝及修復(fù)的營(yíng)養(yǎng)所需，促進(jìn)病情康復(fù)。97例患者術(shù)后24～48 h均留置胃管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓決定輸入的速度，一般第1天輸入速度<100 ml/h、劑量<500 ml。（4）切口護(hù)理：注意手術(shù)切口的情況，若滲血滲液較多，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。加強(qiáng)減壓窗的觀察與處理，由于改良手術(shù)過程中后期的切除操作，這些部位肌肉組織無顱骨保護(hù)，直接與外界接觸，極易發(fā)生危險(xiǎn)事件。因此，在為患者進(jìn)行護(hù)理操作或翻身時(shí)，避免觸及減壓窗或取患側(cè)臥位，以免引起不良反應(yīng)。（5）氣道護(hù)理：患者術(shù)后均行氣管插管返回重癥醫(yī)學(xué)科，部分患者術(shù)后使用呼吸機(jī)輔助呼吸。妥善固定氣管導(dǎo)管，保證呼吸道通暢。若導(dǎo)管發(fā)生脫落或移位，可導(dǎo)致患者發(fā)生急性缺氧。同時(shí)，由于喉頭聲門黏膜發(fā)生水腫，再次插管難度增加，對(duì)患者生命安全造成威脅。再次插管可提高VAP的發(fā)生率[8]。選用聲門下吸引氣管導(dǎo)管可減少氣囊上方的分泌物返流入氣道內(nèi)，以便吸出積聚在氣囊上方的分泌物。加強(qiáng)翻身拍背，及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物。吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，若痰液黏稠應(yīng)定時(shí)給予霧化吸入或持續(xù)霧化吸入，保持呼吸道通暢。同時(shí)做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。（6）導(dǎo)尿管護(hù)理：患者術(shù)前均留置導(dǎo)尿管，術(shù)后予以妥善固定，保持導(dǎo)尿管通暢。觀察尿液的顏色、量、性狀。對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行護(hù)理，2次/d，必要時(shí)予0.9%氯化鈉注射液500 ml沖洗膀胱，以免尿路感染。術(shù)后3 d，白天每隔1.5～2.5小時(shí)，夜晚每隔3～4小時(shí)開放導(dǎo)尿管1次，訓(xùn)練膀胱功能，爭(zhēng)取早日拔除導(dǎo)尿管。（7）心理護(hù)理：術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，由于大面積腦梗死病情較重，術(shù)后均會(huì)造成不同程度的肢體癱瘓，同時(shí)住院時(shí)間久，花費(fèi)多，患者及家屬均會(huì)產(chǎn)生一定的心理壓力。護(hù)士需要多關(guān)心患者和家屬，鼓勵(lì)患者保持樂觀的情緒，勇敢面對(duì)疾病，積極配合治療，同時(shí)指導(dǎo)家屬做好后援工作，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的休養(yǎng)氛圍。護(hù)士可通過親切和藹的言語和主動(dòng)體貼的護(hù)理措施增強(qiáng)患者的治療信心[9]。（8）康復(fù)訓(xùn)練：保持患側(cè)肢體的功能位，應(yīng)盡早擺放抗痙攣位（良肢位），經(jīng)常變換體位及進(jìn)行全身肌肉按摩。足部放拖足板或穿硬底鞋，防止足下垂?；颊呱裰厩宄⑸w征平穩(wěn)后，活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，從被動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從床上至床邊，再到床下活動(dòng)。癱瘓肢體盡早開展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，協(xié)助患者做各關(guān)節(jié)屈、伸、內(nèi)收、外展、旋內(nèi)和旋外、足內(nèi)外翻等運(yùn)動(dòng)，預(yù)防或減輕肢體畸形及強(qiáng)直。配合康復(fù)師最大程度發(fā)揮患者肢體功能，提高生存質(zhì)量，使康復(fù)訓(xùn)練（肢體，排泄，語言，吞咽）貫穿始終。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)97例大面積腦梗死患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月～2年。按格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（Glasgow outcome scale，GOS）標(biāo)準(zhǔn)將治療效果分為預(yù)后良好（包括恢復(fù)良好和輕度殘疾）、不良（重度殘疾和植物生存）和死亡，見表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

97例大面積腦梗死患者經(jīng)過改良去骨瓣減壓術(shù)及術(shù)后精心護(hù)理后，預(yù)后良好65例，預(yù)后不良23例，死亡9例，存活率為90.72%（88/97），見表2。

3 討論

腦梗死發(fā)生率會(huì)隨著顱腦損傷程度、腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱高壓的加重而升高[10]。腦梗死發(fā)病早期因梗死周圍組織缺血、缺氧導(dǎo)致血管的完整性受到破壞，血腦屏障的功能受損，最終形成血管源性腦水腫[11]。腦水腫誘發(fā)的顱內(nèi)壓升高是導(dǎo)致大面積腦梗死患者死亡和殘疾的主要原因之一。因此，臨床對(duì)于大面積腦梗死急性發(fā)作期的治療主要通過降低顱內(nèi)壓，從而預(yù)防腦疝的形成，加速腦病變組織的恢復(fù)[12]。2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中規(guī)定，發(fā)病時(shí)間≤48 h，低于60歲的惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者，同時(shí)伴隨發(fā)生嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療效果差且無禁忌證，可經(jīng)過腦外科會(huì)診決定是否進(jìn)行減壓術(shù)。對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者，則需請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理[13]。

現(xiàn)階段，改良去骨瓣減壓術(shù)已成為治療腦梗死的主要方式之一，通過有效的方式將部分顱骨去除，從而降低顱內(nèi)壓力，減少對(duì)腦部神經(jīng)的影響。由于改良去骨瓣減壓術(shù)屬于有創(chuàng)性治療，配合有效的護(hù)理措施十分關(guān)鍵。對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后的生理、心理變化開展針對(duì)性的護(hù)理措施，可提高護(hù)理有效性，促進(jìn)患者康復(fù)。

本組研究結(jié)果顯示，對(duì)97例大面積腦梗死患者進(jìn)行改良去骨瓣減壓術(shù)及術(shù)后一般病情護(hù)理、體位護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、切口護(hù)理、氣道護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理、心理護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練等護(hù)理措施，患者的死亡率較低，且具有良好的預(yù)后，在臨床中推廣應(yīng)用可取得良好成果。

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（收稿日期：2019-05-16） （本文編輯：李盈）