超聲評(píng)價(jià)2型糖尿病患者左室舒張功能和肱動(dòng)脈內(nèi)皮舒張功能的早期改變

陳佳 吳欣 蘇龍萍

【摘要】 目的：超聲評(píng)價(jià)早期2型糖尿病患者左室舒張功能及肱動(dòng)脈內(nèi)皮舒張功能的變化。方法：病程<1年的2型糖尿病患者（試驗(yàn)組41例）和同期健康受試者（對(duì)照組40例）納入研究，超聲測(cè)量二尖瓣口舒張期血流速度（E、A）、二尖瓣環(huán)舒張期運(yùn)動(dòng)速度（E、A）、計(jì)算E/A、E/E比值，評(píng)估左室舒張功能;測(cè)量肱動(dòng)脈反應(yīng)性充血實(shí)驗(yàn)內(nèi)徑變化（DTRH）、含服硝酸甘油實(shí)驗(yàn)內(nèi)徑變化（DTNG），評(píng)估肱動(dòng)脈內(nèi)皮舒張功能;比較兩組間差異，并分析左室舒張功能及肱動(dòng)脈內(nèi)皮舒張功能指標(biāo)間的相關(guān)性。結(jié)果：與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組E、E、E/A下降，E/E增高，DTRH及DTNG下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Pearson相關(guān)性分析示：E、E、E/A與DTRH及DTNG呈正相關(guān)，E/E與DTRH及DTNG呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論：超聲可用于評(píng)估早期2型糖尿病患者的左室舒張功能及肱動(dòng)脈內(nèi)皮舒張功能，為糖尿病患者早期識(shí)別并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)分層提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 超聲 2型糖尿病 左室舒張功能 肱動(dòng)脈內(nèi)皮舒張功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.29.026 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）29-00-04

[Abstract] Objective： To evaluate the changes of left ventricular diastolic function （LVDF） and endothelium-dependent dilation function （EDDF） of brachial artery in patients with early type 2 diabetes mellitus（T2DM）. Method： A total of 41 patients with early T2DM （the experimental group） and 40 healthy subjects with physical examination （the control group） were enrolled in the study. Ultrasound measurement of mitral orifice diastolic blood flow velocity （E， A）， mitral annular diastolic motion velocity （E， A） were obtained， and E/A， E/E ratio were calculated for the purpose of evaluation of LVDF. Brachial artery reactive congestion （DTRH）， Nitroglycerin （DTNG） were measured in order to evaluate EDDF of brachial artery. The difference between the two groups were compared and the correlation between LVDF and EDDF of brachial artery were analysed. Result： Compared with the control group， E value， E value， E/A ratios decreased， E/Eratios increased， and with the level of DTRH and DTNG decreased in the experimental group （P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that E value， E value， E/A ratios were positively correlated with the level of DTRH and DTNG， while E/E ratios was negatively correlated with the level of DTRH and DTNG. Conclusion： Ultrasound testing can be used to evaluate LVDF and EDDF of brachial artery in patients with early T2DM， which provides evidence for early identification of complications and risk stratification in patients with T2DM.

[Key words] Ultrasound Type 2 diabetes mellitus Left ventricular diastolic function Endothelium-dependent dilation function of brachial artery

First-authors address： Fujian Provincial Geriatric Hospital， Fuzhou 350003， China

2型糖尿病是一種代謝性疾病，隨著人口老齡化及不良生活方式等危險(xiǎn)因素的增加，其發(fā)病率正逐年增加。心血管并發(fā)癥被認(rèn)為是糖尿病患者的主要死亡原因[1]。早期識(shí)別糖尿病患者心血管方面的異常，積極臨床干預(yù)，對(duì)于延緩糖尿病患者心血管病變的進(jìn)程具有重要意義。超聲檢查憑借其無創(chuàng)傷性、操作簡(jiǎn)便、安全可靠、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，而被廣泛用于疾病的早期評(píng)價(jià)[2]。本研究采用超聲診斷儀評(píng)估2型糖尿病患者在病程早期的左心室舒張功能和肱動(dòng)脈內(nèi)皮舒張功能變化，目的是為早期防治2型糖尿病心血管并發(fā)癥提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3-11月在筆者所在醫(yī)院確診的病程小于1年的2型糖尿病患者41例為試驗(yàn)組，另選擇同期40例健康受試者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）試驗(yàn)組符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)制定的2014年版《中國(guó)成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];（2）糖尿病病程<1年;（3）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥55%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）吸煙史;（2）高血壓、冠心病、心肌病、腦及外周血管疾病、肝腎功能不全等;（3）不能配合檢查者。本試驗(yàn)經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展，所有受試者均知情同意且均簽署知情同意書。兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、性別、心率（HR）、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）等基礎(chǔ)資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 心臟左室收縮、舒張功能檢查 應(yīng)用GE-vivid-E9超聲診斷儀，M5S探頭，探頭頻率2～4 MHz，選取常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)切面，獲得二尖瓣口舒張期血流速度E、A、等容舒張時(shí)間（IVRT）;組織多普勒二尖瓣環(huán)舒張期運(yùn)動(dòng)速度E、A;計(jì)算E/A及E/E比值。二維雙平面法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（2D-LVEF）[4]。取3個(gè)心動(dòng)周期平均值。

1.2.2 肱動(dòng)脈內(nèi)皮舒張功能檢查 應(yīng)用GE-vivid-E9超聲診斷儀，9L-D探頭，探頭頻率2.4～10 MHz，依據(jù)Celermajer等[5]的方法：測(cè)量受試者肱動(dòng)脈靜息內(nèi)徑（D0）、反應(yīng)性充血試驗(yàn)后內(nèi)徑（D1），計(jì)算反應(yīng)性充血實(shí)驗(yàn)血管內(nèi)徑變化（dilation to reactive hyperemia， DTRH），DTRH（%）=（D1-D0）/D0×100%;舌下含服硝酸甘油后內(nèi)徑D2，計(jì)算含服硝酸甘油實(shí)驗(yàn)血管內(nèi)徑變化（dilation to Nitroglycerin administration，DTNG），DTNG（%）=（D2-D0）/D0×100%。取3個(gè)心動(dòng)周期平均值。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 空腹8 h，次晨抽取靜脈血測(cè)定血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）。曾服降脂藥患者，停藥2周后檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)分析相關(guān)關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組PDG、HbA1c及TG顯著高（P<0.05），而TC、HDL-C及LDL-C兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組間左室收縮及舒張參數(shù)比較

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組E、E、E/A顯著低，E/E顯著高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而A、A、IVRT、2D-LVEF組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3及圖1（左圖：二尖瓣口血流E、A;中圖：二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)E、A;右圖：IVRT）。

2.3 組間肱動(dòng)脈內(nèi)皮舒張功能指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組DTRH和DTNG顯著低（P<0.05），肱動(dòng)脈靜息內(nèi)徑D0及實(shí)驗(yàn)后內(nèi)徑D1、D2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4及圖2（左圖：靜息基礎(chǔ)內(nèi)徑;中圖：反應(yīng)性充血后內(nèi)徑;右圖：含服硝酸甘油后內(nèi)徑）。

2.4 Pearson相關(guān)性分析

早期2型糖尿病血管內(nèi)皮舒張功能的變化與左室舒張功能的變化有一定的相關(guān)性（P<0.05），DTRH、DTNG與E、E、E/A正相關(guān)，與E/E負(fù)相關(guān)，見表5。

3 討論

長(zhǎng)期的高血糖、高胰島素血癥和胰島素抵抗造成的冠狀動(dòng)脈及外周血管內(nèi)膜增生、心肌間質(zhì)膠原增生、血管周圍纖維化，引起心臟、血管結(jié)構(gòu)和功能的改變，導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生[6]。在2型糖尿病早期，患者多無明顯的癥狀體征，處于亞臨床階段，常得不到臨床醫(yī)生和患者的重視。超聲檢查可早期檢出心臟、血管結(jié)構(gòu)和功能的變化，尤其是尚未出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變的疾病初期，從功能下降入手，合理的干預(yù)有利于功能恢復(fù)，延緩疾病進(jìn)程。

研究表明，左心室舒張功能障礙是糖尿病心肌損害的早期表現(xiàn)[7]。糖尿病患者左室舒張功能不全的機(jī)制尚不清楚，可能與胰島素抵抗、心肌細(xì)胞代謝紊亂等有關(guān)，脂質(zhì)沉積、間質(zhì)纖維化，使心肌變性和僵硬[8-9];同時(shí)代謝紊亂也降低了心肌能源儲(chǔ)備，心肌主動(dòng)松弛的供給能量亦減少，表現(xiàn)為左室舒張功能障礙[10]。本研究中，與健康成人相比，2型糖尿病患者2D-LVEF無明顯差異，代表舒張功能的參數(shù)E、E/A、E、E/E異常，表明舒張功能障礙。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組和對(duì)照組肱動(dòng)脈沒有諸如內(nèi)膜增厚、斑塊形成等動(dòng)脈硬化現(xiàn)象，糖尿病組管腔內(nèi)徑略有增寬，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明早期2型糖尿病患者肱動(dòng)脈沒有明顯結(jié)構(gòu)變化;此時(shí)期試驗(yàn)組DTRH和DTNG降低，表明2型糖尿病早期已出現(xiàn)血管內(nèi)皮舒張功能異常。內(nèi)皮細(xì)胞可釋放大量血管活性物質(zhì)來調(diào)控血管舒縮，如一氧化氮（N0）、血管緊張素、前列環(huán)素等，硝酸甘油是NO的前體[11]。國(guó)外研究2型糖尿病患者內(nèi)皮細(xì)胞NO的合成和釋放減少，對(duì)應(yīng)乙酰膽堿刺激的血管緊張功能下降;富含TG的脂蛋白亦與內(nèi)皮功能下降有關(guān)[12]。本研究也發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者TG高于對(duì)照組，高脂在心血管并發(fā)癥的進(jìn)程中或起到疊加的作用。

綜上，早期2型糖尿病患者存在左室舒張功能下降及血管內(nèi)皮功能損傷，呈現(xiàn)一致性趨勢(shì)。對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)的心臟、血管超聲檢查，可檢出左室舒張功能和血管內(nèi)皮舒張功能的改變，為早期識(shí)別并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)分層提供依據(jù)，有助于臨床針對(duì)性治療，以期避免和延緩心血管并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展，使2型糖尿病患者獲益。

參考文獻(xiàn)

[1] Gregg E W，Li Y，Wang J，et al.Changes in Diabetes-Related Complications in the United States，1990-2010[J].N Engl J Med，2014，370（16）：1514-1523.

[2]李文蘭，朱葉鋒，冉海濤.超聲診斷頸動(dòng)脈易損斑塊的研究進(jìn)展[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2018，15（1）：55-58.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識(shí)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2014，30（4）：277-283.

[4]高人杰，劉金容.超聲心動(dòng)圖在左室舒張性心力衰竭患者左心形態(tài)及舒張功能評(píng)估中的價(jià)值[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015（13）：3605-3606.

[5] Celermajer D S，Sorensen K E，Gooth V M，et al.Non-invasive detecion of endothelial dysfunction in children and adults at risk atherosclerosis[J].Lancet，1992，340（8828）：1111-1115.

[6]劉春霞.舒張性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制和治療進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2013，34（2）：254-257.

[7] From A M，Scott C G，Chen H H.The development of heart failure in patients with diabetes mellitus and pre-clinical diastolic dysfunction a population-based study[J].Journal of the American College of Cardiology，2010，55（4）：300-305.

[8] Zoppini G，Bonapace S，Bergamini C，et al.Evidence of left atrial remodeling and left ventricular diastolic dysfunction in type 2 diabetes mellitus with preserved systolic function[J].Nutrition，Metabolism and Cardiovascular Diseases，2016：S0939475316300643.

[9]陳靜，周翔海，龐夢(mèng)端，等.住院2型糖尿病患者合并左心室舒張功能不全的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)糖尿病雜志，2016，24（4）：321-324.

[10]趙鎮(zhèn)，侯燦，葉新華，等.初發(fā)2型糖尿病患者心臟超聲特點(diǎn)及左心室心肌質(zhì)量分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2018（11）：15-18.

[11] Li Z，Liang C，Liang H，et al.GPER inhibits diabetes-mediated RhoA activation to prevent vascular endothelial dysfunction[J].European Journal of Cell Biology，2016，95（2）：100-113.

[12] 2014年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治建議專家組.2014年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議[J].中華心血管病雜志，2014，42（8）：12-16.

（收稿日期：2019-05-24） （本文編輯：何玉勤）