急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療對神經功能和凝血功能的影響

徐波 吳明瑞 汪娟

[摘要]目的探討急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療對神經功能、凝血功能指標的影響。

方法選取141例采用阿替普酶實施靜脈溶栓治療的患者為觀察組，監(jiān)測患者溶栓前、溶栓后2h、溶栓后4h的凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶時間（activated partial thrombin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚體（D-dimer，D-D）及血栓彈力圖指標;觀察患者治療前、治療7天、治療14天及治療28天的神經功能缺損評分（national institutes of health stroke scale，NIHSS），選取30例健康對象作為對照組并進行比較。結果觀察組患者在靜脈溶栓2h、4h后血栓彈力圖指標的R值、K值較溶栓前均顯著提高（P<0.05），Angle角、MA值在靜脈溶栓2h、4h后較溶栓前均顯著降低（P<0.05）;觀察組R值、Angle角在靜脈溶栓前、溶栓2h、溶栓4h后與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組K值、MA值在靜脈溶栓前、溶栓2h后與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者在靜脈溶栓2h、4h后的PT、APTT較溶栓前均顯著提高（P<0.05），FIB、D-D在靜脈溶栓2h、4h后較溶栓前均顯著降低（P<0.05）;觀察組PT、APTT在靜脈溶栓前、溶栓4h后與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組FIB值、D-D值在靜脈溶栓前、溶栓2h后、溶栓4h后與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組在治療7天、治療14天、治療28天后NIHSS評分均較治療前顯著降低（P<0.05）。結論靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中對患者神經功能恢復具有顯著效果，同時可改善患者的高凝狀態(tài)。

[關鍵詞]靜脈溶栓;急性缺血性腦卒中;神經功能;凝血功能

中圖分類號：R743.3

文獻標識碼：A文章編號：1009-816X（2019）01-0073-03

隨著人們飲食及生活習慣的改變，急性缺血性腦卒中的發(fā)生率有一定的上升表現，流行病學研究證實，急性缺血性腦卒中的發(fā)病率可達282～493/1萬人左右[1]。臨床上急性缺血性腦卒中的發(fā)生能夠導致患者病死率的提高，增加患者的致殘率和中樞神經系統(tǒng)的并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。溶栓治療能夠促進阻塞血管的再通，進而恢復血流灌注，降低腦組織的缺血性壞死程度。阿替普酶等藥物溶栓治療能夠顯著改善患者的神經功能缺損性表現，降低患者的病死率[3]。有研究者報道了阿替普酶溶栓治療急性缺血性腦卒中的臨床效果，認為急性缺血性腦卒中溶栓治療后的凝血功能可明顯的改善，高凝狀態(tài)可顯著的逆轉[4，5]，但對于溶栓治療后的血栓彈力圖相關指標的研究不足。為了揭示急性缺血性腦卒中患者溶栓治療過程中凝血功能相關指標的改變，從而為臨床上患者的溶栓治療后凝血功能的管理提供參考，本文探討阿替普酶溶栓治療后的相關血栓彈力圖指標的改變。

1資料與方法

1.1一般資料：選取我院2016年6月至2018年6月收治的141例采用阿替普酶實施靜脈溶栓治療的患者作為觀察組，納入標準：（1）腦梗死的診斷標準參考中華醫(yī)學會制定的相關標準;（2）NIHSS評分4～26分;（3）卒中時間窗0.50～4.50h;（4）患者入院后經CT或MRI、DSA檢查確診;（5）本研究獲得醫(yī)學倫理委員會的批準。排除標準：（1）伴有凝血功能疾病、血液系統(tǒng)疾病;（2）出血性腦卒中;（3）顱內占位性病變、顱內腫瘤;（4）免疫、風濕系統(tǒng)疾病;（5）短暫性腦缺血發(fā)作。并選取30例健康對象作為對照。觀察組，年齡52～79歲，平均（66.44±12.01）歲，男79例、女62例，體質量指數（BMI）（22.77±2.42）kg/m2，NIHSS評分4～26分，平均（19.42±4.63）分;腦卒中時間窗0.52～4.48h，平均（2.91±0.82）h。對照組，年齡47～79歲，平均（64.82±11.43）歲，男19例，女11例，BMI（22.55±2.12）kg/m2。兩組研究對象的年齡、性別、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法：常規(guī)給予拜阿司匹林抗血小板治療，采用阿替普酶（德國勃林格殷格漢藥業(yè)上海有限公司生產，批號：1103957）治療，首先按患者實際體重（Kg）×0.9為該患者本次溶栓的總用藥量（mg），先靜脈注射阿替普酶總量的10%，隨后調靜脈滴注速度，剩余量在60min滴注完畢。

1.2.1血栓彈力圖檢測方法：檢測兩組研究對象的血栓彈力圖指標：R值、K值、Angle角、MA值。血栓彈力圖檢測：取1ml血液標本與TEG試劑混勻，并加入20微升氯化鈉混合，預熱機器至37℃正常狀態(tài)后開始檢測。檢測儀器為血栓彈性描記儀（美國Hemoscope公司，型號5000）。

1.2.2凝血功能檢查方法：采集患者肘部靜脈血3ml，1000rmin離心（離心半徑10cm）5min，采用全自動生化法檢測相關指標，凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）等檢測試劑盒購自羅氏生物檢測應用公司，配套試劑及凝血儀器ABOITIC購自南京伯斯金生物科技有限公司。

1.2.3NIHSS評分標準：采用NIHSS評分量表，該量表主要包括了意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟失調、感覺、語言、構音障礙、消退和不注意11個項目，總分0～42分，評分越高，患者的神經缺損功能越嚴重。

1.3統(tǒng)計學處理：采用SPSS 16.0版統(tǒng)計軟件，計量數據表述采用（x-±s）表示，采用重復測量的方差分析法、LSD-t檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組的血栓彈力圖指標比較：觀察組患者在靜脈溶栓2h、4h后的R值、K值較溶栓前均提高（P<0.05），Angle角、MA值較溶栓前均降低（P<0.05）;觀察組的R值、Angle角在靜脈溶栓前、溶栓2h、溶栓4h后與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組的K值、MA值在靜脈溶栓前、溶栓2h后與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組凝血功能指標比較：觀察組患者在靜脈溶栓2h、4h后的PT、APTT較溶栓前均提高（P<0.05），FIB、D-D較溶栓前均降低（P<0.05）;觀察組的PT、APTT在靜脈溶栓前、溶栓4h后與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組的FIB值、D-D值在靜脈溶栓前、溶栓2h后、溶栓4h后與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組NIHSS評分變化比較：觀察組在治療7天、14天、28天后的NIHSS評分分別為（10.55±3.02）分、（5.13±2.04）分、（3.24±1.82）分，均較治療前（19.44±4.67）分顯著的降低（F=15.60，P<0.05）。

3討論

急性缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展，不僅能夠導致中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，同時還可以導致患者繼發(fā)性凝血功能的障礙，增加血小板性血栓或其他血管性疾病的發(fā)生率[6]。目前臨床上主要通過阿替普酶等藥物進行溶栓治療，可以通過對于阻塞血栓的溶解促進血管的再通，改善血流動力學，降低腦組織的缺血再灌注損傷[7]。但是有研究者認為阿替普酶等溶栓藥物治療后，患者腦出血或者重要內臟組織器官的出血風險仍然較高。阿替普酶溶栓治療后的腦出血的發(fā)生風險可上升3.5%以上，因腦出血導致的病死率的上升可超過3.0%[8]，因此臨床上對于急性缺血性腦卒中溶栓治療過程中凝血功能研究有重要意義。

血栓彈力圖是評估纖維蛋白的形成速度、溶解狀態(tài)和凝狀的堅固性、彈力度的動態(tài)指標，其對于血栓性疾病、凝血因子缺乏性疾病、纖維蛋白溶解亢進性疾病等均具有較為理想的預測作用。血栓彈力圖K指標能夠反映凝血因子的情況以及纖維蛋白原的功能和水平，MA能夠反映血小板的活化程度及血小板的功能，R值能夠反映凝血酶反應時間，評估凝血過程的啟動時間，Angle角代表了血栓形成的速度，能夠評估血栓形成或者到達某一強度的時間[9，10]。

本次研究發(fā)現，阿替普酶溶栓治療后，缺血性腦卒中患者的體內血栓彈力圖明顯的改變，其中R值及K值均明顯的上升，而Angle角、MA值均明顯的下降，提示患者體內的凝血功能逐漸恢復，凝血因子特別纖維蛋白原的儲備明顯的改善，但并無明顯的血小板活化的表現，同時無凝血功能亢進的表現，提示了阿替普酶溶栓治療后的患者凝血功能的情況。阿替普酶治療缺血性腦卒中患者后血栓彈力圖改變可能與下列因素有關[11，12]：（1）阿替普酶溶栓治療后能夠顯著促進血栓斑塊的消退，降低繼發(fā)性纖維蛋白富集的風險，從而穩(wěn)定纖維蛋白原的活性，提高了K值;（2）阿替普酶溶栓治療能夠降低凝血因子的持續(xù)性消耗，促進R值的恢復。部分研究者通過揭示了缺血性腦卒中患者的溶栓治療結局發(fā)現，溶栓治療后4h內患者的體內R值或者K值可平均上升30%以上，同時溶栓治療后的患者的腦出血風險可平均下降2.5%左右[13]。FIB、D-D在缺血性腦卒中患者溶栓治療后4h左右可顯著的下降，這主要考慮與溶栓治療后4h左右體內無繼發(fā)性的血栓形成和溶解導致的FIB上升有關[14]。但部分研究者認為缺血性腦卒中患者治療后的的FIB及D-D可呈現出先上升后下降的趨勢，動態(tài)隨訪并未發(fā)現這種情況，考慮可能與缺血性腦卒中患者的腦血管阻塞程度、溶栓治療的時機等因素有關。靜脈溶栓2h、4h后的PT、APTT較溶栓前均顯著的提高，提示患者凝血功能的穩(wěn)定，避免了PT或者APTT下降導致的凝血功能的激活，這可能與溶栓治療過程中抗凝或者抗血小板治療有關[15]。本次研究中溶栓治療后的患者NIHSS評分可顯著的下降，腦功能評分明顯的改善，提示了溶栓治療對于患者臨床結局的改善作用。

綜上所述，靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中對患者神經功能恢復具有顯著效果，同時可改善患者的高凝狀態(tài)。

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