乳腺癌動態(tài)增強MRI表現(xiàn)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

關(guān) 寧，韓 露，于 韜*

(1.中國醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 遼寧省腫瘤醫(yī)院體檢中心，2.醫(yī)學影像科，遼寧 沈陽 110042)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤[1-2],腋窩淋巴結(jié)是其最早、最常見的轉(zhuǎn)移部位。早期診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對選擇乳腺癌手術(shù)方式、制定輔助治療方案和評估預后具有重要價值[3]。前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃是明確腋窩淋巴結(jié)病變性質(zhì)的金標準，但為有創(chuàng)性檢查，且淋巴結(jié)清掃術(shù)后可導致淋巴水腫、疼痛、麻木、運動障礙等多種并發(fā)癥[4]。目前，MRI及其新技術(shù)逐漸應用于診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并有望替代前哨淋巴結(jié)活檢和淋巴結(jié)清掃，成為早期診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要手段[5-6]。本研究探討乳腺癌動態(tài)增強MRI表現(xiàn)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1—3月經(jīng)我院病理證實的79例乳腺癌的臨床及動態(tài)增強MRI資料，均為女性，年齡29～66歲，平均(51.4±8.7)歲；均接受手術(shù)切除腫瘤，術(shù)前均接受動態(tài)增強MR檢查；排除術(shù)前接受放、化療或內(nèi)分泌治療者，有病變同側(cè)乳腺手術(shù)史及遠處轉(zhuǎn)移者。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa 1.5T Excite HD超導MR儀，8通道專用相控陣表面線圈。囑患者俯臥，雙側(cè)乳腺自然下垂。首先采用FSE-FS序列行雙側(cè)乳腺矢狀位T2W(脂肪抑制)平掃，TR 4 650 ms，TE 85 ms，層厚4 mm，層間距1.0 mm，矩陣320×224，NEX 4、FOV 20 cm×20 cm；再行軸位VIBRANT多時相增強MR掃描，對比劑采用釓噴替酸葡甲胺，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，經(jīng)肘靜脈團注，流率2.0 ml/s，注射后即刻連續(xù)無間隔掃描8次，TR 6.1 ms，TE 2.9 ms，TI 13 ms，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm，矩陣350×350，NEX 0.8。

1.3 圖像分析 由2名具有5年乳腺影像學診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師共同閱片，意見不同時經(jīng)協(xié)商達成一致。分別記錄病灶位置(外上象限、外下象限、內(nèi)上象限、內(nèi)下象限、中央?yún)^(qū))，如病灶較大，以大部分病灶所在象限為主；對多灶性病變僅分析最大病灶。參照美國放射學會第5版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)標準，對腫塊樣病變描述其形態(tài)(圓形、橢圓形、不規(guī)則形)、邊緣(光滑、不規(guī)則、毛刺狀)及內(nèi)部強化方式(均勻、不均勻、環(huán)形強化、低信號分隔)，選擇腫塊最大層面測量其最大徑；對非腫塊樣病變分析其內(nèi)部強化方式(均勻、不均勻、集簇狀、簇環(huán)狀)及分布類型(局灶、線樣、區(qū)段、區(qū)域、多區(qū)域或彌漫型)。選擇病灶早期強化最明顯區(qū)域(避開肉眼可見的囊變、出血及壞死區(qū))勾畫ROI，繪制時間-信號強度曲線。早期(增強后2 min內(nèi))強化模式分為快速強化(信號強度增加>100%)、中等強化(信號強度增加50%～100%)和緩慢強化(信號強度增加<50%)；延遲期(增強后超過2 min)時間-信號強度曲線類型分為流出型(信號強度降低>10%)、平臺型[信號強度變化(包括降低和增加)≤10%]和漸進型(信號強度增加>10%)。發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)存在變圓、淋巴結(jié)門消失或偏心性皮質(zhì)增厚各項之中的任一征象時，認為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。采用χ2檢驗比較腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移患者的乳腺病變位置、類型及腫塊樣病變形態(tài)、邊緣特征、內(nèi)部強化方式、早期強化模式、延遲期時間-信號強度曲線類型，以獨立樣本t檢驗比較二者中的腫塊樣病灶的最大徑。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

79例中，病理診斷浸潤性導管癌71例、導管內(nèi)癌5例、浸潤性微乳頭狀癌1例、黏液腺癌1例及伴髓樣特征的非特殊型浸潤性癌1例。經(jīng)前哨淋巴結(jié)活檢和/或腋窩淋巴結(jié)清掃(當前哨淋巴結(jié)活檢陽性時行腋窩淋巴結(jié)清掃)證實腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移31例(31/79，39.24%)，無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移48例(48/79，60.76%)。

2.1 MR診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能 MR診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移27例(圖1)，未轉(zhuǎn)移52例(圖2)，其診斷乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度和準確率分別為74.19%(23/31)、91.67%(44/48)和84.81%(67/79)。MR漏診8例，腋窩淋巴結(jié)均表現(xiàn)為正常形態(tài)；4例誤診，其中2例表現(xiàn)為淋巴結(jié)偏心性皮質(zhì)增厚，1例表現(xiàn)為淋巴結(jié)門消失，1例表現(xiàn)為淋巴結(jié)變圓。

2.2 MRI表現(xiàn) 79例中，病變位于外上象限30例、外下象限20例、內(nèi)上象限19例、內(nèi)下象限7例、中央?yún)^(qū)3例。腫塊樣病變71例(71/79,89.87%)，病理證實其中27例存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(均為浸潤性導管癌)；病變直徑(18.75±7.03)mm；不規(guī)則形38例、橢圓形23例、圓形10例；邊緣光滑36例，不規(guī)則22例，毛刺狀13例；不均勻強化56例，環(huán)形強化10例，均勻強化5例；增強早期快速強化30例、中等強化40例、緩慢強化1例，延遲期時間-信號強度曲線為流出型37例、平臺型33例、漸進型1例。

非腫塊樣病變8例(8/79，10.13%)，病理證實4例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；其中不均勻強化6例，集簇狀強化1例，簇環(huán)狀強化1例；區(qū)域分布5例，區(qū)段分布2例，局灶分布1例；早期快速強化2例、中等強化6例；延遲期時間-信號強度曲線類型為流出型3例、平臺型5例。

2.3 MRI表現(xiàn)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移患者之間，乳腺癌病變位置差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而病變類型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1；腫塊樣病變邊緣特征、早期強化模式及腫塊最大徑差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，而病變形態(tài)、內(nèi)部強化方式、延遲期時間-信號強度曲線類型差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表2。

表1 乳腺癌MRI表現(xiàn)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

注：部分比較對象的理論頻數(shù)<5，行統(tǒng)計分析時采用合并分析，將病灶位置中“外上象限”及“外下象限”合并為“外象限”，將“內(nèi)上象限”及“內(nèi)下象限”合并為“內(nèi)象限”

表2 腫塊樣病變MRI特征與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

注：部分比較對象的理論頻數(shù)<5，行統(tǒng)計分析時采用合并分析，將腫塊邊緣特征中“不規(guī)則”及“毛刺狀”合并為“不光滑”，早期強化模式中“緩慢強化”及“中等強化”合并為“非快速強化”，延遲期時間-信號強度曲線類型中“漸進型”及“平臺型”合并為“非流出型”

圖1 患者女，51歲，左乳浸潤性導管癌，伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(3/6) A、B.軸位增強脂肪抑制T1WI(A)及矢狀位T2WI(B)示左乳中央?yún)^(qū)橢圓形腫塊，邊緣呈毛刺狀，不均勻強化； C.增強早期呈快速強化； D.延遲期時間-信號強度曲線為平臺型 圖2 患者女，46歲，右乳浸潤性導管癌，無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(0/5) A、B.軸位增強脂肪抑制T1WI(A)及矢狀位T2WI(B)示右乳內(nèi)上象限不規(guī)則形腫塊，邊緣光滑，不均勻強化； C.增強早期呈中等強化； D.延遲期時間-信號強度曲線為流出型

3 討論

乳腺癌患者預后與腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學類型、組織學分級、癌基因表達等諸多因素有關(guān)，其中腫瘤大小及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可通過影像學進行初步評估。隨著MRI高分辨率表面線圈技術(shù)的改進和新的成像技術(shù)發(fā)展，MRI已成為乳腺癌診斷和分期的重要手段。盡管直接通過MRI顯示的淋巴結(jié)形態(tài)及信號變化對腋窩淋巴結(jié)進行評估具有較高的準確率、敏感度及特異度，但圖像常受掃描野及偽影的干擾。本研究試圖尋找與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的間接MRI征象，以早期診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

通常乳腺癌的生長位置與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。本研究結(jié)果顯示位于內(nèi)象限的病變不易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與Bevilacqua等[8]研究結(jié)果一致。本組79例乳腺癌中，71例為浸潤性導管癌，MRI均表現(xiàn)為腫塊樣病變，故著重分析腫塊樣病變MRI表現(xiàn)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。既往Dietzel等[9-10]發(fā)現(xiàn)乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小呈正相關(guān)。本研究結(jié)果同樣顯示腫塊大小與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，較大的腫塊易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但本組樣本量較小，未對腫塊大小進行分層分析。Dietzel等[9]報道，腫瘤病灶邊緣特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)。本研究中腫塊樣病變邊緣特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫塊邊緣多不規(guī)則或呈毛刺狀，而無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者邊緣多光滑；導致結(jié)果不同的原因可能是本組將不規(guī)則邊緣與毛刺狀邊緣合并分析。

早期強化模式與對比劑在血管內(nèi)的分布有關(guān)，反映組織微血管數(shù)量及分布。通過分析腫瘤早期強化模式，可推測腫瘤微血管分布情況。本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤早期強化模式與其腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，即乳腺癌原發(fā)灶的血流動力學特征與其腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，提示腫瘤血供越豐富，其結(jié)構(gòu)特異性越大，惡性程度越高，越易發(fā)生轉(zhuǎn)移，與既往研究[11-12]結(jié)果一致。Dietzel等[10]以17個描述乳腺癌的MRI術(shù)語為基礎(chǔ)，構(gòu)建人工神經(jīng)網(wǎng)絡模型以預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其診斷乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確率達到中等水平(ROC曲線下面積為0.74)，其中早期和延遲期強化類型2個術(shù)語的預測效能最優(yōu)，進一步提示乳腺癌血流動力學特點與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。本研究中腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性與陰性的乳腺癌腫塊樣病變的延遲期時間-信號強度曲線類型差異無統(tǒng)計學意義(P=0.086)，可能與樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，動態(tài)增強MRI顯示的乳腺癌病灶位置、腫塊大小、邊緣特征及早期強化模式均與其是否已發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。但本研究樣本量較小，且未對不同病理類型的乳腺癌進行分層研究，有待大樣本細化研究加以證實。