經(jīng)食道實時三維超聲心動圖評價房顫患者左心耳的形態(tài)結構與功能

厲竟，朱法望，鄭哲嵐，袁帥，吳超

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310002）

房顫是老年人最常見的心律失常，預計到2050年我國房顫患者將達1億[1]；房顫是系統(tǒng)性血栓形成和心衰的高危因素，而左心耳是心臟內(nèi)血栓形成和系統(tǒng)性栓塞的主要來源之一，90%的心臟原因栓塞事件與左心耳有關[2]；左心耳結構與功能異常使心耳內(nèi)血流異常，可促進左心耳、左房血栓的形成，使體循環(huán)栓塞的發(fā)生率明顯增高[3]。本研究目的是探討左心耳的形態(tài)結構與功能特點，為指導臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月-2016年3月浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院門診或住院房顫患者60例（男37例，女23例）年齡35歲-66歲，平均年齡（51.31±15.24）歲，其中，單純房顫未合并血栓組（簡稱房顫組）41例（男25例，女16例），年齡37歲-66歲，平均年齡（52.49±14.37）歲，房顫合并血栓組（簡稱房顫血栓組）19例（男12例，女7例），年齡35歲-57歲，平均年齡（48.76±13.17）歲，非房顫對照組30例（男18例，女12例），年齡40歲-69歲，平均年齡（53.33±14.74）歲，無房顫家族史，經(jīng)體檢、心電圖及超聲心動圖檢查無明確心臟疾病。

1.2 儀器與方法 采用由美國飛利浦公司生產(chǎn)的Philips iE Elite彩色超聲心動圖診斷儀，連接心電圖同步監(jiān)測，使用S5-1探頭，頻率1 MHz-5 MHz，常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖檢查，進一步明確檢查適應證及排除禁忌證后，囑患者口服2%利多卡因10 mL，并取左側(cè)臥位，使用X7-2探頭（頻率2 MHz-7 MHz）檢查并測量左心耳大小、血流方向與速度，并記錄血栓有無及大小、位置等，組織多普勒模式留取動態(tài)圖像，然后通過3D-ZOOM模式采集左心耳三維數(shù)據(jù)，待脫機分析。

本研究采用0°、45°、90°等不同角度測量左心耳大小及深度，脈沖多普勒在0°測量左心耳口進出的血流速度；左心耳口面積使用三維圖軌跡法測量；左心耳排血分數(shù)=（最大面積-最小面積）/最大面積（辛普森雙平面法），TDI動態(tài)存圖及3D-ZOOM模式動態(tài)存圖Qlab adv軟件脫機分析左心耳壁運動位移及應變率。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包。計量資料以均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，先行方差分析，后兩兩比較，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 左心耳的形態(tài)結構及血栓發(fā)生情況比較 房顫患者雙葉或多葉比例較對照組明顯增高（χ2=19.52，P＜0.01），而發(fā)生血栓的房顫患者其左心耳結構均為雙葉或多葉左心耳。見表1。

2.2 左心耳的功能比較 經(jīng)單因素方差分析顯示：對照組、房顫組及房顫血栓組的左心耳口長徑、短徑及面積減小不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（F=1.05、2.18、2.01，P均＞0.05）；對照組、房顫組及房顫血栓組的排血分數(shù)、位移及應變率逐漸減小，差異具有統(tǒng)計學意義（F=12.95、17.88、22.08，P均＜0.05）；對具有統(tǒng)計學意義的參數(shù)（排血分數(shù)、左心耳壁運動位移及左心耳壁應變率）兩兩組間比較顯示：房顫血栓組左心耳功能指標均小于房顫組與對照組相應指標，差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.46、3.71、2.63，3.62、7.20、4.16，P＜0.05）；而房顫組的左心耳壁運動位移及左心耳壁應變率小于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（t=4.66、3.61；P＜0.05），而排血分數(shù)盡管小于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（t=1.78，P＞0.05）；左心耳比運動位移及應變率能更好地評價左心耳功能。見表2。

3 討論

LAA因為解剖位置關系，TTE較難評價左心耳的解剖結構并發(fā)現(xiàn)血栓形成，經(jīng)食道二維超聲心動圖（2D-TEE）已經(jīng)廣泛應用于臨床評價LAA的結構與功能，并成為LAA血栓形成評價的金標準，為臨床介入性治療提供了非常豐富的信息，廣受臨床醫(yī)師的好評，而經(jīng)食道實時三維超聲心動圖（RT-3DTEE）在2D-TEE的基礎上，增加了LAA結構的三維立體成像，臨床醫(yī)師更好接受與理解，根據(jù)LAA的三維結構圖像，可以更好地指導臨床治療，減少術后并發(fā)癥[3,4]。

表1 房顫患者與對照組左心耳形態(tài)結構及血栓發(fā)生情況比較［n（%）］

表2 房顫患者與正常對照組左心耳功能比較（Mean±SD）

本研究結果表明：雙葉或多葉左心耳患者，房顫發(fā)生率與血栓形成概率都明顯增高，與相關文獻研究基本一致[3,4]。推測可能原因：血液在左心耳內(nèi)部相互撞擊，血流減速，停留在左心耳的時間延長，容易淤積形成血栓；雙葉或多葉，左心耳內(nèi)間隔與左心耳壁運動協(xié)調(diào)的不一致，也可能引起血流淤積增加，成為較單葉左心耳更容易形成血栓的另一原因。

心臟大小與功能的測定結果如何能更接近真實值，是所有醫(yī)學影像學檢查者一直追求的目標，有研究[5]應用CT研究并與實際尸體標本測量對比，結果表明：CT所測得的左心耳的大小和尸體標本測量值非常接近，數(shù)據(jù)準確，可靠性高，重復性強。本研究測量結果表明RT-3D-TEE評價LAA的可行性，也表明RT-3D-TEE不僅能給臨床醫(yī)師更直觀的理解，也能更準確、更可靠地反映左心耳的實際大小和功能。

左心耳口面積與對照組比較，無明顯差異，表明左心耳口大小影響排血關系不大，與形成血栓關系也不大。我們推測：即使左心耳口面積較小也并不會引起左心耳排血的相對狹窄，因為進入左心耳的血液是同一個口徑，其進入左心耳的血流量也是相應會減少。

應變率顯像（strain rate imaging,SRI）和位移顯像（excursion imaging,EI）是超聲心動圖發(fā)展的新技術，可以真實反映肌壁的單位時間內(nèi)的形變程度及位移情況，反映心臟的收縮與舒張功能，準確性、敏感性和特異性均高，而且操作簡便、圖像質(zhì)量好、無角度依賴性，廣泛應用于左心室整體功能和局部功能的研究。本研究應用于左心耳功能研究，研究結果表明：和左心耳排血分數(shù)一樣，房顫患者左心耳壁運動位移與應變率均減低，差異具有統(tǒng)計學意義，與相關研究文獻基本一致[2-5]，我們推測房顫患者左心耳功能受損，可能房顫患者節(jié)律不規(guī)則，加上節(jié)律過快，影響左心耳的有效舒張，進而影響左心耳壁的有效收縮與舒張，使左心耳排血分數(shù)明顯減低。合并血栓形成的房顫患者左心耳功能受損更加明顯，可能與血栓附著的左心耳壁不能更加有效的收縮，更進一步加重左心耳功能受損有關。本研究結果還表明左心耳壁運動位移與應變率比排血分數(shù)更能反映其收縮功能的差異。

本研究的局限性主要有以下幾方面：（1）統(tǒng)計病例數(shù)量有限，沒有把陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫分開統(tǒng)計，它們之間是否存在差異不明確；（2）因為統(tǒng)計時間短，療效預測與實際效果未做統(tǒng)計研究與分析；（3）眾所周知，左室運動的不協(xié)調(diào)，嚴重影響左心室的收縮功能，我們推測，如果左心耳壁及內(nèi)部間隔運動的不協(xié)調(diào)也必將影響左心耳的排血分數(shù)（即影響左心耳的功能），導致左心耳血液容易淤積并形成血栓，因此，尋找更加合適的研究指標與研究方法也必將成為需要探討與解決的重要課題。

綜上，經(jīng)食道實時三維超聲心動圖能較好地評價左心耳的形態(tài)結構與功能，為指導臨床治療能提供重要的價值。