類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并特發(fā)性門(mén)脈高壓癥1例報(bào)道

莊 琳，楊曉玲，常 江

昆明醫(yī)科大學(xué)消化內(nèi)科，云南 昆明 650101

病例患者，女，60歲，因“上腹痛1周”入院。腹痛為劍突下持續(xù)性隱痛，程度中等，與體位及飲食無(wú)關(guān)，有惡心，余無(wú)其他不適。完善胃鏡檢查提示：(1)霉菌性食管炎；(2)食管靜脈曲張(見(jiàn)圖1)；(3)膽汁反流性胃炎；(4)十二指腸球炎。既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史10年，長(zhǎng)期服用甲氨蝶呤、白芍總苷膠囊、來(lái)氟米特治療。患有2型糖尿病6年，規(guī)律服用諾和龍降糖治療，血糖控制尚可。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾、腫瘤病史，無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)毒物接觸史。入院查體：心肺(-)，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛。雙手1～5指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)壓痛，雙肘關(guān)節(jié)畸形伴活動(dòng)障礙，其余無(wú)異常。查血常規(guī)：WBC 6.14×109L-1、RBC 4.47×1012L-1、PLT 260×109L-1、Hb 146 g/L；生化：ALT 46 U/L，AST 49 U/L，ALP 177 U/L，GGT 150 U/L；類風(fēng)濕因子526 IU/ml；抗CCP抗體(+)；AKA(+)滴度測(cè)定1∶10；抗核周因子(antiperinuclear factor,APF)(+)滴度測(cè)定1∶40；肝炎全套、大小便常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、磷脂綜合征相關(guān)抗體、凝血功能、自免肝8項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常。肝膽脾胰雙腎彩超+門(mén)靜脈彩超示：門(mén)靜脈主干內(nèi)徑寬1.2 cm，血流通暢。腹部CT示：脾大(見(jiàn)圖2)。腹部增強(qiáng)CT：門(mén)靜脈未見(jiàn)血管畸形及血栓形成(見(jiàn)圖3)?；颊呔芙^進(jìn)一步肝臟穿刺活檢，予以抑酸護(hù)胃、保肝、降糖、抗真菌等治療后出院。

圖1 胃鏡：食管靜脈曲張；圖2 腹部 CT：脾大；圖3 腹部增強(qiáng)CT：門(mén)靜脈未見(jiàn)血管畸形及血栓形成Fig 1 Gastroscope: esophageal varices; Fig 2 Abdominal CT: splenomegaly; Fig 3 Abdominal enhancement CT: no vascular malformations and thrombosis were found in the protal vein

討論特發(fā)性門(mén)脈高壓癥(idiopathic portal hypertension,IPH)又稱班替綜合征，1889年由意大利病理學(xué)家吉多班替(Guido Banti)第一次提出，描述了一種與任何已知血液病無(wú)關(guān)的脾腫大疾病[1]?，F(xiàn)在定義為一種病因未明的以竇前性門(mén)脈壓增高為特征性表現(xiàn)的綜合征，是導(dǎo)致門(mén)脈高壓的第二大原因。IPH在我國(guó)少見(jiàn)，但是在印度及日本發(fā)病率較高，這可能與種族差異和衛(wèi)生條件有關(guān)，也與其臨床表現(xiàn)和肝硬化門(mén)脈高壓表現(xiàn)相似，我國(guó)醫(yī)師對(duì)此病的認(rèn)知不足導(dǎo)致誤診、漏診有一定關(guān)系。目前認(rèn)為潛在的發(fā)病機(jī)制有：(1)免疫異常；(2)毒物或藥物；(3)血栓形成傾向；(4)慢性感染；(5)基因異常；(6)淋巴循環(huán)異常等[2]。近幾年可見(jiàn)到越來(lái)越多的IPH與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化病等自身免疫性疾病合并的報(bào)道[3-4]。王莉等[5]發(fā)現(xiàn)，IPH的免疫反應(yīng)主要發(fā)生在門(mén)脈內(nèi)皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞之間，淋巴細(xì)胞接觸表達(dá)血管細(xì)胞黏附分子(VCAM-1)的內(nèi)皮細(xì)胞，誘發(fā)了門(mén)脈炎癥反應(yīng)，而炎癥是誘發(fā)門(mén)脈纖維化和閉塞的必要條件，最終導(dǎo)致纖維化的發(fā)生。KATHAYAT等[6]采用兔的脾提取物反復(fù)致敏實(shí)驗(yàn)兔，得到IPH的兔模型，表現(xiàn)為巨脾，門(mén)脈壓力持續(xù)升高，但肝實(shí)質(zhì)未見(jiàn)損傷，這與人的IPH非常類似，說(shuō)明反復(fù)免疫刺激可能在IPH中起重要作用。因此認(rèn)為免疫異常與IPH有一定的關(guān)聯(lián)。IPH臨床表現(xiàn)為門(mén)脈高壓的癥狀及體征，如消化道出血、脾大、腹水等，但上述表現(xiàn)時(shí)肝功能基本正常[7]。日本IPH的診斷要點(diǎn)為[8]：(1)不明原因的脾大、貧血、門(mén)脈高壓，可除外肝硬化、血液疾病、肝膽系統(tǒng)的寄生蟲(chóng)病、肝靜脈及門(mén)靜脈阻塞及先天性肝纖維化等。也就是說(shuō)，IPH的臨床診斷可通過(guò)排除以上相關(guān)疾病而確立。(2)一種以上血液成分減少。(3)肝功能試驗(yàn)正?；蚪咏?。(4)B超、CT或脾臟同位素檢查有門(mén)靜脈及脾靜脈擴(kuò)張，血流量增加，脾腫大。肝表面光滑，質(zhì)地均勻，無(wú)萎縮，不提示有肝硬化。(5)內(nèi)鏡或X線證實(shí)有上消化道靜脈曲張。(6)肝靜脈插管檢查顯示肝靜脈開(kāi)放，肝靜脈楔壓正?；蜉p度升高，直接門(mén)靜脈測(cè)壓大于20 mmHg。(7)腹腔鏡提示肝表面無(wú)肝硬化表現(xiàn)；肝活檢顯示門(mén)脈纖維化，但無(wú)肝硬化。并非必須具備以上每一條標(biāo)準(zhǔn)才能診斷，但是必須確有門(mén)脈高壓且可絕對(duì)排除肝硬化和其他原因引起的非肝硬化性門(mén)脈高壓才可診斷。IPH的預(yù)后較肝硬化患者好，SIRAMOLPIWAT等[9]發(fā)現(xiàn)，IPH發(fā)病 10年的生存率為82%，降低門(mén)脈高壓預(yù)防消化道出血是治療關(guān)鍵，部分患者需要考慮分流手術(shù)及抗凝治療。

該患者無(wú)肝炎病毒感染、嗜酒等病史，肝功能正常，無(wú)血液系統(tǒng)疾病，腹部增強(qiáng)CT未見(jiàn)血管畸形及血栓形成，不支持肝硬化及肝前性、肝后性門(mén)脈高壓。無(wú)服用土三七等含吡咯烷生物堿的中草藥，無(wú)骨髓移植史，故排除竇后性的肝竇阻塞綜合征。無(wú)血吸蟲(chóng)感染史，不考慮血吸蟲(chóng)導(dǎo)致的竇前性門(mén)脈高壓?；颊咦悦飧?項(xiàng)測(cè)定陰性，轉(zhuǎn)氨酶基本正常，不考慮自身免疫性肝病。對(duì)照上述診斷要點(diǎn)，該患者有不明原因脾大，門(mén)脈高壓表現(xiàn)，門(mén)靜脈增寬，但肝功基本正常，無(wú)肝硬化，可考慮診斷為IPH。既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，長(zhǎng)期使用甲氨蝶呤治療，甲氨蝶呤可廣泛損傷肝門(mén)脈小靜脈的血管內(nèi)皮，導(dǎo)致竇周纖維化，從而影響血流動(dòng)力學(xué)[2]，這一機(jī)制加速了本例患者患IPH的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)免疫疾病的患者出現(xiàn)門(mén)脈高壓、脾大等表現(xiàn)，在排除了肝硬化、血液系統(tǒng)等疾病后，應(yīng)該考慮IPH的診斷，且在治療上應(yīng)避免使用肝損傷的藥物。