主動式與注氣式鼻腸管置管法在ICU重型顱腦損傷患者的效果觀察

周逸 莫紅平 黃春榮 李慧玲 鄒子俊 婁紅羽 李玲娣 肖燕婷

ICU重型顱腦損傷患者大多伴有意識障礙和各種神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，使用機(jī)械通氣無法咀嚼和經(jīng)口進(jìn)食。為補(bǔ)給危重癥患者的全身營養(yǎng)，提倡盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是危重患者的重要治療措施，特別是重型顱腦損傷患者普遍存在不同程度的胃腸功能障礙，對于這類患者行空腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療已在臨床上受到了廣泛的肯定。但是國內(nèi)有研究表明[2]，胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者容易發(fā)生反流、誤吸、吸入性肺炎等不良反應(yīng)高于鼻腸管營養(yǎng)支持。本研究以某院2018年1—7月收治的174例重型顱腦損傷患者作為研究對象，比較兩種置管方法的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某院2018年1—7月收治的174例ICU重型顱腦損傷患者作為研究對象。本研究經(jīng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)（2018倫審研第04號）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT掃描證實(shí)為重度顱腦損傷；GCS評分為3～8分；患者家屬已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者患有上消化道出血史；合并心肺肝腎多發(fā)復(fù)合傷。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，各為87例。對照組患者男性為41例，女性為46例，年齡22～68歲，平均（46.25±12.85）歲，GCS評分3～8分，平均（4.68±1.36）分。觀察組患者男性為58例，女性為29例，年齡20～69歲，平均（44.82±13.14）歲，GCS評分3～8分，平均（4.90±1.14）分。兩組患者在性別、年齡、GCS評分等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 置管方法

置管方法：均統(tǒng)一使用同一牌子鼻腸管，為透光的聚氨酯管，在X線下可見。首先測量患者前額發(fā)際到胸骨劍突的距離作一標(biāo)志①，另外在標(biāo)志外50 cm處再作一個標(biāo)志②。兩組均在鼻腸管置入標(biāo)志①，確認(rèn)置入胃管成功后，患者均采取右側(cè)臥位。

1.2.1 對照組 操作前30 min予甲氧氯普胺10 mg肌注，操作者順著患者呼吸情況，緩慢送管，在置管過程中操作者可感覺有輕微摩擦力，如果感受到阻力突然增加或消失，都應(yīng)退管至標(biāo)志① 處重新置管；反之，在置管過程中，可感覺有輕微突破感，且可送管長度大于75 cm，則說明管端已通過幽門部；這時候可將20 mL生理鹽水和20 mL空氣依次注入管中，30 s后回抽，將回抽到的液體進(jìn)行pH值判定，pH＞5時判定為通過。確認(rèn)管端已過幽門部，管道懸空10～15 cm固定于近耳垂部，結(jié)束置管。

1.2.2 觀察組 用60 mL注射器向胃內(nèi)注入300～500 mL空氣后，繼續(xù)送管至標(biāo)志②處；這時候，可通過聽診過氣水聲及回抽氣體來初步判斷管端是否通過幽門部；在整個置管過程中，應(yīng)順著患者呼吸情況緩慢輕柔置管，如果遇到阻力，待患者放松后及阻力減少后，再送管。

1.3 質(zhì)量控制

實(shí)施前統(tǒng)一認(rèn)識和做法：（1）均采用同樣產(chǎn)品、規(guī)格的單腔鼻腸管；（2）操作者均為經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的4名高年資護(hù)士，并得到2名?？漆t(yī)生的指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)

置管成功（置管成功是指行床邊X線腹部攝片確認(rèn)管段是位于幽門之后）例數(shù)、百分率，及置管時間比較。記錄置管后患者發(fā)生并發(fā)癥情況（包括嘔吐、反流、誤吸、胃潴留等）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 20.0中文版統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

174例重型顱腦損傷患者中，觀察組與對照組分別為87例。觀察組患者置管成功率為95.40%（83/87），置管一次成功時間為（5.87±0.75）min；對照組患者置管成功率為80.46%（70/87），置管一次成功時間為（10.18±2.25）min，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但是兩組置管后并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能是因?yàn)閮山M患者同為鼻腸管置管，均過了幽門括約肌，在誤吸、反流、胃潴留方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；也有可能因?yàn)樵谠缙谑占Y料方面，沒有全面收集相關(guān)并發(fā)癥。兩組置管成功率、置管時間以及置管后不同并發(fā)癥發(fā)生情況比較如表1。

3 討論

重型顱腦損傷患者常存在意識以及吞咽困難障礙、急性應(yīng)激反應(yīng)、激素分泌及內(nèi)臟功能失衡等代謝紊亂，導(dǎo)致營養(yǎng)不良和免疫功能下降，繼而使患者感染、臟器功能障礙，死亡風(fēng)險增加，影響臨床結(jié)局。根據(jù)國內(nèi)外指南[3-5]，均指出，在腸道功能允許的情況下，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，并提倡早期開展（24h-48h內(nèi)），以維持腸屏障功能功能。國內(nèi)也有研究顯示[6-9]：針對重型顱腦損傷ICU患者，建議使用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以有效地降低患者誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率。所以，選擇留置鼻腸管方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能更好地糾正重型顱腦損傷患者代謝紊亂，改善患者營養(yǎng)狀況[10-12]。

本文旨在尋找一條成功率高的，并發(fā)癥少的置管方法。而注氣式鼻腸管置管，將氣體注入胃內(nèi)后，氣體可刺激及促進(jìn)胃的排空，還可使胃內(nèi)黏膜皺襞因充氣而消失，以上優(yōu)點(diǎn)都使注氣式鼻腸管置管置管成功率提高。但是，在置管過程中，要控制注氣量，鼻腸管置管成功后還需及時回抽氣體，以免造成患者腹部不適；并且，注氣式鼻腸管置管法利用聽診法來判斷鼻腸管置管成功與否是比較困難的，對操作者的要求是比較嚴(yán)格的，需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士來進(jìn)行置管。通過本研究：采用注氣式鼻腸管置管，置管成功率高于主動式鼻腸管置管。同時，注氣式鼻腸管置管時間遠(yuǎn)少于主動式，這在平常的臨床工作中，可有效提高護(hù)士的工作效率，提升護(hù)士在工作在中的成就感，同時也提高了患者舒適度。

表1 兩組置管成功率、置管時間及置管后不同并發(fā)癥發(fā)生情況對比表

綜上所述，注氣式鼻腸管置管成功率要高于主動式鼻腸管置管，并且在置管時間上也要少于主動式鼻腸管置管，而兩組患者在并發(fā)癥的發(fā)生上差異不明顯，因此，建議在ICU重型顱腦損傷患者的護(hù)理中使用注氣式鼻腸管置管。