腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后吻合口漏與釘倉(cāng)數(shù)量關(guān)系的研究

何建軍 王 新 王銀春 楊慶強(qiáng)

直腸癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，過(guò)去20年來(lái)直腸癌患者的數(shù)量在不斷地增加[1,2]。目前手術(shù)是治愈直腸癌的唯一手段，直腸癌術(shù)后吻合口漏一直是胃腸外科醫(yī)生面臨的巨大難題。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率多在1%～23%[3,4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，直腸癌切除患者行預(yù)防性造口能顯著降低患者術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，但該技術(shù)存在爭(zhēng)議[5]。近年來(lái)，Matthiessen等[6]指出預(yù)防性造口對(duì)于防止直腸癌術(shù)后吻合口漏無(wú)明顯意義。隨著微創(chuàng)技術(shù)的開(kāi)展，腹腔鏡手術(shù)以其切口小、創(chuàng)傷小、出血少，并可有效加快患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐漸發(fā)展為直腸癌治療的主流術(shù)式，但是該手術(shù)方式并沒(méi)有降低直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率[7,8]。本研究總結(jié)了2013年1月1日～2017年1月1日4年間西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)的205例患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、腫瘤下緣距齒狀線距離、腫瘤直徑、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等臨床資料。分析患者術(shù)中釘倉(cāng)使用數(shù)量與術(shù)后吻合口漏之間的關(guān)系，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生，以期減少腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)患者術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。

資料與方法

1.一般資料:本研究對(duì)2013年1月1日～2017年1月1日4年間西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)的205例患者進(jìn)行回顧性分析。所有納入患者經(jīng)術(shù)前病理組織檢查證實(shí)為直腸癌患者，且所有患者均無(wú)肝臟、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，其中術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者排除本研究。

術(shù)后患者出現(xiàn)以下任一情況即可診斷術(shù)后吻合口漏：(1)持續(xù)性發(fā)熱、腹痛、腹脹，明顯腹膜刺激征。(2)腹腔引流管引流出腸道內(nèi)容物(圖1)。(3)消化道造影可見(jiàn)造影劑從腸管漏入腹腔或有造影劑從引流管流出。(4)腹部CT或MRI提示吻合口周圍積氣或腸管不連續(xù)。(5)再次手術(shù)證實(shí)吻合口裂開(kāi)[9]。

圖1 直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏時(shí)引流袋情況

2.手術(shù):所有患者的腹腔鏡直腸癌手術(shù)均遵循TME的手術(shù)原則[10]。本研究的所有腹腔鏡直腸癌手術(shù)均由已熟練完成超過(guò)300例腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)組完成。所有手術(shù)病人術(shù)中取截石位，臀部用2cm小枕頭墊高，臍上1cm處置入12mm Trocar一枚作為觀察孔，平臍右側(cè)及右側(cè)髂前上棘內(nèi)兩橫指稍偏上各置入10mm Trocar一枚作為主刀醫(yī)生操縱孔，平臍左側(cè)及左側(cè)髂前上棘內(nèi)兩橫指稍偏上各置入5mm Trocar一枚作為助手操縱孔。根據(jù)TME原則，游離直腸至盆底肌，注意保護(hù)盆叢神經(jīng)，整個(gè)分離過(guò)程均用超聲刀進(jìn)行，距離腫瘤下緣5cm處行全直腸系膜切除，距離腫瘤下緣2cm以下使用腔鏡下直線切割閉合器切斷直腸，使用釘倉(cāng)數(shù)量視術(shù)中具體情況而定。腫瘤近端游離后距離腫瘤約10cm處切斷乙狀結(jié)腸，埋入釘座。將適當(dāng)大小的管型吻合器主體經(jīng)肛門置入直腸進(jìn)行吻合。

結(jié) 果

本研究中205例腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)患者術(shù)中釘倉(cāng)使用數(shù)量的臨床資料特點(diǎn)如表1所示。根據(jù)術(shù)中釘倉(cāng)數(shù)量的不同分為3組。使用1枚釘倉(cāng)的有42例，其中男性患者有29例(69.0%)；使用2枚釘倉(cāng)的有140例，其中男性患者有91例(65.0%)；使用3枚釘倉(cāng)的有23例，其中男性患者有17例，3組性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(73.9%)(χ2=0.825，P=0.662)。該3組患者在年齡、BMI、腫瘤下緣距齒狀線距離、腫瘤直徑、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間之間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 205例腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)患者術(shù)中釘倉(cāng)使用數(shù)量的臨床資料比較

本研究中205例腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)患者術(shù)中釘倉(cāng)使用數(shù)量與術(shù)后發(fā)生吻合口漏情況如表2所示。使用1枚釘倉(cāng)的有42例，其中有1例(2.4%)術(shù)后發(fā)生吻合口漏；使用2枚釘倉(cāng)的患者有140例，其中有8例(5.7%)術(shù)后發(fā)生吻合口漏；使用3枚釘倉(cāng)的患者有23例，其中有6例(26.1%)術(shù)后發(fā)生吻合口漏，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.087，P=0.004)。

表2 205例腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)患者術(shù)中釘倉(cāng)數(shù)量與術(shù)后發(fā)生吻合口漏情況[n(%)]

討 論

直腸癌是臨床上常見(jiàn)的消化系統(tǒng)腫瘤之一，且發(fā)生率在逐年增加，目前手術(shù)切除仍然是治療直腸癌最重要的方式[11]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在減少切口并發(fā)癥、有利盆腔操作和微創(chuàng)美觀方面，與開(kāi)腹手術(shù)比較有明顯的優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越多的直腸癌患者接受腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)安全性及手術(shù)效果也在不斷提高[12,13]。

目前認(rèn)為，直腸癌患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏的主要原因系吻合口組織對(duì)合不良、吻合口張力及吻合口局部血供障礙所致[14]。這些因素往往是手術(shù)醫(yī)生術(shù)中根據(jù)自己臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，難以量化。本研究中所有手術(shù)均由具有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的同一手術(shù)組完成，盡量減少偏倚，保證本研究的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)有可比性。

有研究表明，患者BMI、腫瘤直徑、腫瘤距肛緣的距離是腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后發(fā)生吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15～17]。本研究中3組患者的BMI、腫瘤直徑、腫瘤下緣距離齒狀線距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以保證本研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果具有可比性。

由于直腸腔的直徑、患者骨盆入口內(nèi)徑、BMI、直腸壁水腫情況、患者腹盆腔粘連情況的差異，術(shù)中切斷直腸時(shí)使用的釘倉(cāng)數(shù)量有明顯差異，本研究中大部分患者使用2枚釘倉(cāng)切斷直腸，未使用4枚及以上數(shù)量的釘倉(cāng)，根據(jù)術(shù)中釘倉(cāng)使用數(shù)量將患者分為3組。本研究表明，在腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)中釘倉(cāng)使用數(shù)量越多則術(shù)后吻合口漏發(fā)生率越大。這可能與術(shù)中使用釘倉(cāng)數(shù)量增加，釘倉(cāng)交界相應(yīng)增加，導(dǎo)致吻合欠佳，從而發(fā)生吻合口漏。若術(shù)中使用1枚釘倉(cāng)不會(huì)出現(xiàn)釘倉(cāng)交界，使用2枚釘倉(cāng)后出現(xiàn)1枚釘倉(cāng)交界，使用3枚釘倉(cāng)后則出現(xiàn)2枚釘倉(cāng)交界。本研究中所有發(fā)生吻合口漏的17例患者發(fā)現(xiàn)吻合口漏的情況后均予以持續(xù)腹盆腔引流、禁食、抗感染等對(duì)癥治療后治愈出院。這與已有研究表明持續(xù)高效引流及控制感染可避免二次開(kāi)腹手術(shù)的研究結(jié)果一致[18]。

本研究中3組使用不同數(shù)量釘倉(cāng)患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏的情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與術(shù)中切斷直腸僅使用1枚釘倉(cāng)，可以盡量保證切緣與直腸縱軸垂直(圖2)。若使用2枚及2枚以上釘倉(cāng)切斷直腸，由于切緣有交界出現(xiàn)，很難保證切緣與直腸縱軸垂直(圖3)。術(shù)中使用釘倉(cāng)數(shù)量越多，切緣的交界也就越多，切緣與直腸縱軸之間的角度越大，吻合口血供越差，患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)就越大。

圖2 術(shù)中使用1枚釘倉(cāng)切斷直腸后切緣與直腸縱軸可盡量保證垂直

圖3 術(shù)中使用2枚釘倉(cāng)切斷直腸后切緣與直腸縱軸出現(xiàn)夾角

本研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)中，釘倉(cāng)使用數(shù)量越多，切緣的交界也就越多，切緣與直腸縱軸之間的角度越大，殘余直腸的血供就越差，術(shù)后發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)越大。筆者建議在臨床行腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量使用1枚釘倉(cāng)切斷直腸。若無(wú)法避免使用1枚以上數(shù)量的釘倉(cāng)，則盡量使切緣與直腸縱軸垂直，避免切緣與直腸縱軸出現(xiàn)較大夾角造成殘余直腸血供不足，可有效減少患者術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。