基于臨床思維的模擬教學(xué)在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用

趙龍姝，辛捷琛，胡小雪，許明嵐，戴 號(hào)，王凌椿

(上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200052)

1 引言

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)專業(yè)性和實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床教學(xué)是保證臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]，臨床急救技能是貫穿醫(yī)學(xué)臨床“三基”訓(xùn)練當(dāng)中的重要內(nèi)容。心肺復(fù)蘇是臨床上搶救患者的基本技能，也是住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)學(xué)員必須掌握的最基本的急救技能。所以進(jìn)行規(guī)范化的心肺復(fù)蘇教學(xué)尤其重要[2，3]。用臨床思維為導(dǎo)向的模擬教學(xué)使心肺復(fù)蘇培訓(xùn)效益最大化，讓每一個(gè)醫(yī)學(xué)生掌握最基礎(chǔ)的急救技能。

臨床思維又稱診斷思維，是以患者為中心，通過(guò)病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查獲得所需臨床資料，并對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行分析、整合、判斷和鑒別的過(guò)程。臨床思維能力的培養(yǎng)是住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的核心[4]。

我院在規(guī)培醫(yī)師臨床技能操作中引入情景模擬教學(xué)，以臨床思維為導(dǎo)向，以病例為基礎(chǔ)，把操作的適應(yīng)癥等融入病例中，讓規(guī)培醫(yī)師處理各種模擬病例，讓規(guī)培醫(yī)生可以自己思考和處理，而不是和學(xué)校的教學(xué)一樣，理論和操作分隔開(kāi)[5，6]。通過(guò)臨床思維的訓(xùn)練不單單把心肺復(fù)蘇當(dāng)作操作練習(xí)，而是把操作融入臨床工作的訓(xùn)練中，讓規(guī)培生得到鍛煉和提升。做到臨床工作中遇見(jiàn)突發(fā)情況不再手足無(wú)措，可以獨(dú)立判斷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行初步搶救處理。

2 資料與方法

2.1 研究對(duì)象

將上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2018級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師共20人作為試驗(yàn)組。2017級(jí)中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師共20人作為對(duì)照組。經(jīng)基線比較，在進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考試時(shí)，兩組醫(yī)師的性別、年齡、學(xué)歷水平無(wú)明顯差異。

2.2 研究方法

對(duì)照組為2017級(jí)規(guī)培住院醫(yī)師，在2017～2018學(xué)年采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，用理論課的方式講解“心肺復(fù)蘇”的最新指南，包括適應(yīng)證、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)等，然后進(jìn)行專人老師輔導(dǎo)下的操作培訓(xùn)，在一定時(shí)間內(nèi)反復(fù)練習(xí)直到熟練。

試驗(yàn)組采用臨床思維導(dǎo)向的模擬教學(xué)，以具體病例為引入，把該操作的適應(yīng)證、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)和處理以急救模擬人的形式進(jìn)行培訓(xùn)。讓規(guī)培醫(yī)師先判斷再操作和處理。

2.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

(1)問(wèn)卷調(diào)查。培訓(xùn)后以不記名形式向規(guī)培醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷表，了解規(guī)培醫(yī)師對(duì)以臨床思維為導(dǎo)向的模擬教學(xué)培訓(xùn)心肺復(fù)蘇的教學(xué)效果評(píng)價(jià)。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容與2017年相同。

(2)考核成績(jī)。分為理論知識(shí)考核和臨床技能考核，內(nèi)容均為心肺復(fù)蘇，總分100分，其中操作考核評(píng)分表是根據(jù)《2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇術(shù)和心血管病急救指南》[7]制定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與2017年相同，并由2017年參與評(píng)分的老師進(jìn)行考試。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，即Mean±SD表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組規(guī)培醫(yī)師的授課前基線資料比較

兩組規(guī)培生授課前基線資料相比較，兩組規(guī)培生的性別、年齡、碩博比例均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

3.2 兩組規(guī)培醫(yī)師的課后考核成績(jī)比較

試驗(yàn)組心肺復(fù)蘇理論考核成績(jī)?yōu)?4.82±3.17、操作考核成績(jī)?yōu)?9.54±4.35，均高于對(duì)照組，且P值<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 兩組學(xué)生的基線資料比較

表2 兩組學(xué)生的課后考核成績(jī)比較

3.3 兩組規(guī)培醫(yī)師對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)

根據(jù)課后反饋表的得分統(tǒng)計(jì)，試驗(yàn)組在激發(fā)興趣、鍛煉思維、提高解決問(wèn)題能力、促進(jìn)理解記憶和自我表現(xiàn)方面均優(yōu)于對(duì)照組，其中激發(fā)興趣、鍛煉思維、提高解決問(wèn)題能力和自我表現(xiàn)力方面P<0.05，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。

4 討論

4.1 培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)能力

同傳統(tǒng)講授教學(xué)法相比，以臨床思維為導(dǎo)向的模擬教學(xué)最明顯優(yōu)點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)和鼓勵(lì)學(xué)生積極主動(dòng)學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)學(xué)生擴(kuò)寬思路去學(xué)習(xí)，要求基礎(chǔ)、臨床專業(yè)知識(shí)相結(jié)合，甚至各科包括內(nèi)科和外科知識(shí)的交融會(huì)合。心肺復(fù)蘇是急救工作中最重要的環(huán)節(jié)，技術(shù)性強(qiáng)，教學(xué)中既要講清楚理論問(wèn)題，又要讓學(xué)生掌握實(shí)際操作技巧[8]。然而心跳呼吸驟停與猝死是及其兇險(xiǎn)的臨床突發(fā)事件，救治過(guò)程中任何疏忽都能導(dǎo)致心肺復(fù)蘇的失敗，發(fā)病時(shí)機(jī)無(wú)法預(yù)測(cè)，心肺復(fù)蘇臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少，教學(xué)難度大，使學(xué)生不能很好掌握該技術(shù)，最佳的教學(xué)方法是在理論講解的基礎(chǔ)上，再模擬情景后的動(dòng)手操作才能使學(xué)生加深理解[9]。急救模擬人能很好的模擬各種臨床病情與環(huán)境，非常適合用于心肺復(fù)蘇的臨床教學(xué)，使用情景模擬教學(xué)法，根據(jù)心肺復(fù)蘇的教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容設(shè)置情景，以直觀、形象、生動(dòng)的方式，讓學(xué)生融入到心肺復(fù)蘇的情景中去，加深學(xué)生對(duì)心肺復(fù)蘇理論的理解和實(shí)際操作的感性認(rèn)識(shí)。

表3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

4.2 強(qiáng)調(diào)課堂吸引力

不再重老師輕學(xué)生，而是讓學(xué)員在醫(yī)生的立場(chǎng)上去思考去學(xué)習(xí)，完成學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變，不再被動(dòng)地獲取知識(shí)，提高課堂參與度，讓每個(gè)人都參與到臨床中去，提高臨床診療能力。加深知識(shí)的理解和記憶，促進(jìn)實(shí)踐能力和團(tuán)隊(duì)精神的培養(yǎng)，提高處理問(wèn)題的能力[10]。而不是老師只顧講課，學(xué)生只顧聽(tīng)課，傳統(tǒng)教學(xué)方法的課堂參與度低，很難調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，而將學(xué)生分組進(jìn)行模擬情景教學(xué)就讓學(xué)生在模擬教學(xué)中體會(huì)作為臨床第一線搶救人員的臨床活動(dòng)，主動(dòng)地參與學(xué)習(xí)參與操作，主動(dòng)去理解危重患者的判斷，主動(dòng)去了解操作的適應(yīng)癥，主動(dòng)去體會(huì)心肺復(fù)蘇的要領(lǐng)。

4.3 鍛煉臨床搶救心理素質(zhì)

心肺復(fù)蘇情景訓(xùn)練使學(xué)生學(xué)會(huì)如何判斷病情，采取正確的搶救措施，學(xué)會(huì)在搶救患者過(guò)程中保持良好和積極的心理素質(zhì)，動(dòng)作敏捷，操作準(zhǔn)確、熟練，從而得心應(yīng)手的參與到今后的搶救工作中去。更迅速地適應(yīng)從“學(xué)生”到“醫(yī)生”的角色改變。

5 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)臨床思維為導(dǎo)向的模擬教學(xué)，使每一位規(guī)培醫(yī)師都可以充分得到心肺復(fù)蘇技能的訓(xùn)練機(jī)會(huì)，培養(yǎng)綜合分析能力，主動(dòng)學(xué)習(xí)啟迪思維，順利完成從基礎(chǔ)理論到臨床實(shí)踐的過(guò)度。