契約式家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在社區(qū)2型糖尿病患者管理中的應(yīng)用

張雪麗　李琴

【摘要】目的評價契約式家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對社區(qū)2型糖尿病患者的管理效果，為糖尿病的防控提供依據(jù)。方法選取2015年6月至12月在我社區(qū)實施契約式家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的2型糖尿病880例，其中男375例，女505例。比較實施簽約前和簽約2年后的腰圍、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、血脂、血糖情況，通過患者規(guī)范管理率、血糖控制率、服藥率、滿意度吸煙飲酒等多方面評價實施簽約服務(wù)的管理成效。結(jié)果家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)實施2年后2型糖尿病患者的腰圍、體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖、甘油三脂、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、收縮壓、舒張壓、餐后2小時血糖和糖化血紅蛋白分別低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。簽約干預(yù)2年后規(guī)范管理率、血糖控制率、服藥率、血糖知識知曉率均高于干預(yù)前（P<0.05）吸煙率和飲酒率均低于干預(yù)前（P<0.05）。結(jié)論實施契約式家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對2型糖尿病患者的規(guī)范管理、血糖控制、服藥依從性和生活方式有一定的改善。

【關(guān)鍵詞】契約式家庭醫(yī)生簽約;糖尿病;干預(yù);管理效果

中圖分類號：R587.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1009-816X（2019）06-0547-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.020

糖尿病是當(dāng)前威脅人類健康的重要非傳染性疾病之一，它不僅給患者帶來肉體和精神上的損害并導(dǎo)致壽命的縮短，還給個人和國家?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)【1】。目前，政府將糖尿病防控作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措落實到社區(qū)，是提高患者依從性和血糖控制率的重要舉措。家庭醫(yī)生制度是以契約服務(wù)的形式，由社區(qū)全科醫(yī)生向家庭及其成員提供的一種持續(xù)、合理、有效的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)【2】。2015年起，我院借助契約式家庭醫(yī)生簽約，對2型糖尿病患者進(jìn)行了一系列干預(yù)措施，取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2015年6至12月在寧波市海曙區(qū)高橋衛(wèi)生院實施契約式家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的2型糖尿病患者880例，男375例（42.61%），女505例（57.39%）。年齡40～77歲，平均（58.51±17.40）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國2型糖尿病防治指南（2007年版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)【3】;（2）自愿接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)并履行簽約義務(wù);（3）年齡小于80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生活不能自理者;（2）存在多個靶器官損害者。（3）精神智障者。

1.2方法：采用自身前后對照設(shè)計，對糖尿病患者實.施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，比較簽約前和實施簽約2年后

的干預(yù)效果。

1.2.1基礎(chǔ)管理措施：按照《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2013年版）》中2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范【4】，對糖尿病患者進(jìn)行分級管理，常規(guī)管理3個月隨訪1次，強化管理1個月隨訪1次，隨訪內(nèi)容為非藥物治療、藥物治療、血糖血壓并發(fā)癥、健康教育等情況。

1.2.2家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)：糖尿病患者在基礎(chǔ)管理措施基礎(chǔ)_上實施家庭醫(yī)生簽約，同時推出個性化的健康管理措施：（1）免除就醫(yī)的一般診療費;（2）提供面對面的個性化健康教育;（3）每月免費監(jiān)測血糖、血壓;（4）優(yōu)先預(yù)約上級醫(yī)院門診和住院;（5）推出生化指標(biāo)檢測、眼底鏡檢查折扣優(yōu)惠;（6）免費租借快速.血糖儀;（7）優(yōu)先預(yù)約本院健康體檢。

1.2.3干預(yù)效果評價：

1.2.3.1體檢指標(biāo)評價：在干預(yù)前后分別測量患者身高、體重腰圍、空腹血糖（FBG）、血脂四項。身高：取正位測量，測量時枕部、臀部及雙足跟均緊貼尺板，雙足跟靠攏，兩足尖成45度，稍收下顎，使其耳屏上緣與眼眶下緣的連線平行于地面;體重：除去鞋子外套，采用體重秤測量;腰圍：采用腰圍尺測量經(jīng)臍上0.5～1cm處水平繞一周;血糖血脂：患者清晨空腹采集靜脈血，采用酶法，使用日立7100全自動生化儀檢測三酰甘油（TG）總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、FBG和餐后2h血糖（2hPG）;使用糖化血紅蛋白分析儀，采用高效液相法檢測糖化血紅蛋白。

1.2.3.2管理效果評價：通過規(guī)范管理率、血糖控制率、血糖知識知曉率、服藥率、吸煙和飲酒率等綜合評

價實施家庭醫(yī)生簽約工作的管理效果。規(guī)范管理率（%）=進(jìn)行規(guī)范健康管理人數(shù)/納入研究人數(shù)x100%。血糖達(dá)標(biāo)率（%）=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/納入研究管理人數(shù)x100%。調(diào)查研究對象糖尿病相關(guān)知識了解情況，共10道題，答對8題以上為知曉，知曉率（%）=知曉人數(shù)/納入研究人數(shù)x100%;服藥率（%）=已服降糖藥物的人數(shù)/納入研究人數(shù)x100%。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS13.0版軟件統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）描述，比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料用相對數(shù)描述，比較采用配對x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1干預(yù)前后各體檢指標(biāo)情況：簽約組干預(yù)后腰圍、血壓、體質(zhì)量指數(shù)、TG、TC、LDL-C、FBG、2hPG、糖化血紅蛋白較干預(yù)前均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。HDL-C干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2管理效果指標(biāo)：簽約組規(guī)范管理率干預(yù)后高于干預(yù)前（P<0.01）。FPG控制率、服藥率、糖尿病知識知曉率千預(yù)后均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

3討論

糖尿病易導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，已成為嚴(yán)重影響糖尿病患者生活質(zhì)量的主要因素之一【5】。在傳統(tǒng)藥物治療的基礎(chǔ)上為慢性病患者提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，有助于提高患者的依從性和滿意度，減少其并發(fā)癥發(fā)生概率【6，7】。本研究在浙江省公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的糖尿病規(guī)范隨訪管理基礎(chǔ)上，借助契約式家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為2型糖尿病患者提供了減免一般診療費、每月免費監(jiān)測血糖、血糖儀租賃等一系列優(yōu)惠、便民措施，同時對患者提供一系列面對面的個性化健康教育措施。簽約后，糖尿病患者就診頻次增加，比簽約前更能主動與簽約醫(yī)生進(jìn)行溝通，也更相信團(tuán)隊醫(yī)生，在很大程度上提高了醫(yī)生和患者對病情掌握程度、隨訪完整性、就醫(yī)依從性和知識知曉率，不僅保證了患者治療的有效性和及時性，同時可通過自動血壓計、快速血糖儀、霧化器等免費租借服務(wù)，大大提高了患者的自我監(jiān)測意識，與楊良寶等【8】的研究結(jié)果一致。

本研究通過實施2年的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)措施，2型糖尿病患者的各種指標(biāo)均有顯著變化，其血糖控制達(dá)標(biāo)率、服藥率及對糖尿病的認(rèn)知度顯著提高，其腰圍、體質(zhì)量指數(shù)、TG和TC指標(biāo)均有所下降，這表明實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有利于提高糖尿病患者的自我管理能力，對社區(qū)糖尿病防控和治療有積極作用，與彭磊等【9】的研究結(jié)果一致。因此，家庭醫(yī)生簽約不但為社區(qū)患者提供了醫(yī)療服務(wù)，更重要的是提供了健康管理和健康指導(dǎo)。本研究表明，采取契約式家庭醫(yī)生簽約措施，在很大程度上可以緩解社區(qū)糖尿病管理難的問題。

參考文獻(xiàn)

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【2】王雪松，張躍紅.家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約強化管理對2型糖尿病患者的干預(yù)效果研究【J】.實用心腦肺血管病雜志，2015，23（6）：153-155.

【3】中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）【M】.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：1-10.

【4】浙江省衛(wèi)生廳.關(guān)于印發(fā)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2013年版）的通知【Z】.2013.

【5】禹穎，李莉，劉如渝，等.社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)在糖尿病患者二級預(yù)防中的管理效果分析【J】.浙江省預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，25（9）：25-26.

【6】±旭東.家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)對社區(qū)2型糖尿病代謝指標(biāo)的控制效果【J】.北京醫(yī)學(xué)，2013，35（8）：725-726.

【7】侏圣揚，顧紅波.全科醫(yī)生簽約服務(wù)的實踐【J】.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，27（6）：623-624.

【8】楊良寶，莊武，張琦炎，等.健康管理全科團(tuán)隊簽約服務(wù)模式在社區(qū)高血壓管理中的效果評價【J】.心腦血管病防治，2015，10（15）：395

【9】彭磊，曾國慶.家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)對患者健康管理的效果【J】.上海醫(yī)藥，2016，37（14）：53.

（收稿日期：2019-2-1 ）