SWIM技術(shù)治療大血管閉塞性腦梗死的圍手術(shù)期護(hù)理

楊梅　倪貴華　王青梅　孫波

【摘要】目的總結(jié)顱內(nèi)支撐導(dǎo)管輔助Solitaire支架取栓+吸栓技術(shù)（Solitaire FR with intracranial support cathete rformechanical thrombectimy，SWIM）治療大血管閉塞性腦梗死的圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。方法對80例急性大血管閉塞性腦梗死患者采用SWIM技術(shù)進(jìn)行取栓和吸栓相結(jié)合開通血管，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理管理。結(jié)果80例患者中，75例血管成功再通，5例血管再通不佳，術(shù)中醫(yī)護(hù)配合良好。結(jié)論快速有效地完善術(shù)前準(zhǔn)備、密切觀察病情、熟練的術(shù)中護(hù)理配合、仔細(xì)認(rèn)真的術(shù)后護(hù)理有利于血管再通治療順利完成，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】大動脈閉塞性腦梗死;急性缺血性腦卒中;SWIM技術(shù);護(hù)理

中圖分類號：R743

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1009-816x（2019）06-0586-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.034

腦梗死的急性期治療在2015年迎來重大突破【1，2】，特別是大血管閉塞性腦梗死全面進(jìn)入了以支架取栓為主的血管內(nèi)治療2.0時代。但是對于栓子負(fù)荷量大，血管路徑迂曲特別是頸內(nèi)動脈顱外段高度迂曲的患者，單純運(yùn)用支架開通血管存在局限性，體現(xiàn)在血管開通率低，再通需要耗時長，發(fā)生栓子脫落導(dǎo)致二二次栓塞風(fēng)險大等。所以本中心于2017年1月開始使用顱內(nèi)支撐導(dǎo)管輔助Solitaire支架取栓+吸栓技術(shù)（Solitaire FR wtih intracranial support catheter formechanical thrombectimy，SWIM）進(jìn)行血管內(nèi)再通治療，在取栓的同時聯(lián)合使用中間導(dǎo)管近距離吸栓，取得了較高血管開通率，配合標(biāo)準(zhǔn)的圍手術(shù)期護(hù)理，獲得了滿意的臨床預(yù)后。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2017年1月至2018年12月在我院采取SWIM技術(shù)治療大血管閉塞性腦梗死患者80例，其中男46例，女34例;年齡36～92歲，平均（45.72+11.36）歲;手術(shù)前患者的神經(jīng)功能缺損均較為嚴(yán)重，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分中位數(shù)得分為18分，范圍為10～32分;常規(guī)頭顱CT掃描檢查排除腦出血、大面積腦梗死、腦腫瘤，頭顱CT血管成像（CTA）明確為大血管閉塞。

1.2 方法：80例患者全部采用局部麻醉及神經(jīng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉。經(jīng)右側(cè)股動脈采用Seldinger穿刺成功后置入8F動脈鞘，通過5F單彎或獵人頭導(dǎo)管行全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）術(shù)，明確責(zé)任血管和評估代償情況。后通過0.035inch的泥鰍導(dǎo)絲或硬交換導(dǎo)絲將8F導(dǎo)引導(dǎo)管或6F 90cm長鞘置于頸動脈頸段，再將Navien輸送至患側(cè)頸動脈虹吸段，然后將Solitaire支架釋放到血管閉塞處并完全覆蓋閉塞段，讓血栓和支架結(jié)合5min，利用支架打開后的抓力，將Navien送至血栓處，后術(shù)者開始回撤Solitaire支架，與此同時助手使用50mL的注射器通過Navien中間導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓抽吸。若復(fù)查造影提示血管仍然閉塞，可重復(fù)操作2次或3次，直到血管成功再通，用ProGlide縫合器對股動脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行縫合并局部加壓包扎，術(shù)后行雙能頭顱CT平掃了解有無顱內(nèi)出血，后送神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步處置。

2 圍手術(shù)期護(hù)理管理

2.1 術(shù)前護(hù)理：

2.1.1 術(shù)前腦卒中急診：我院作為國家高級卒中中.心和綜合卒中中心，組建了以神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)銜，急診科、影像科、導(dǎo)管室、神經(jīng)外科、檢驗科等相關(guān)科室人員一起參與的腦卒中的多學(xué)科治療小組，急性缺血性腦卒中患者到達(dá)急診后，腦卒中護(hù)±立即接診并全程陪同患者完成急診處理流程直至將患者護(hù)送至導(dǎo)管室，在陪同患者檢查的過程中對患者和家屬進(jìn)行視頻醫(yī)患教育，該視頻為我院自制，時間約5分鐘，講述了腦梗死急性期溶栓和取栓治療的必要性、風(fēng)險、手術(shù)步驟、術(shù)后注意事項及我院該項目工作開展情況、治療效果，消除患者及家屬的顧慮及恐懼心理，縮短了溝通時間，為手術(shù)爭取寶貴的時間，提高了救治效率。如確診大血管閉塞，需要手術(shù)治療，立即行備皮，留置導(dǎo)尿，在左下肢新建靜脈通路，同時立即電話通知介入取栓小組成員，并將患者術(shù)前相關(guān)資料傳至介入取栓工作群中。介入配合護(hù)±按照神經(jīng)介入手術(shù)配合要求，快速備好急救藥品和耗材，確認(rèn)心電監(jiān)護(hù)和輸液泵等儀器是否能正常工作，應(yīng)用科學(xué)有效的護(hù)理措施，為患者手術(shù)成功爭取時間。

2.1.2 術(shù)前評估與準(zhǔn)備：術(shù)前評估：了解患者既往病史特別是平素血壓和心肺功能情況，評估患者神志、瞳孔、生命體征、肌力和足背動脈搏動情況，便于術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行比較。術(shù)前準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)導(dǎo)管室溫度，為24.～25%C;掃描患者腕帶，核對患者的姓名、性別、年齡等基本信息并做好信息錄人。控制血壓，避免過高過低出現(xiàn)過度灌注或低灌注。了解患者體重，以便計算肝素用量;協(xié)助患者平臥手術(shù)床上，由于急性腦卒中對于患者腦功能的影響，絕大部分患者均不能配合，用彈力繃帶將患者頭部固定在頭架上，束縛手腳特別是非癱瘓側(cè)肢體，泵注鹽酸右美托咪定，以免患者術(shù)中煩躁發(fā)生墜床和干擾手術(shù)順利進(jìn)行;監(jiān)測患者呼吸、血氧飽和度、心率、血壓等;保證患者安全、使取栓手術(shù)能順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)中配合：

2.2.1 醫(yī)護(hù)配合：手術(shù)開始前協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行消毒鋪單，連接高壓注射器和建立持續(xù)動脈滴注通路，此過程中需要注意將空氣排空以防氣體栓塞發(fā)生。術(shù)中遞送手術(shù)用耗材時要與醫(yī)師核對材料名稱、規(guī)格等，并認(rèn)真檢查產(chǎn)品的有效期和外包裝，若發(fā)現(xiàn)外包裝破損或過效期，均不能使用，同時注意無菌原則，不接觸產(chǎn)品的內(nèi)包裝。術(shù)中注意患者的呼吸、脈氧、血壓等情況，保持呼吸道通暢，特別是患者發(fā)生嘔吐時盡快清除嘔吐物，注意氣道保護(hù)。

2.2.2 藥物管理：（1）肝素的應(yīng)用：普通肝素作為術(shù)中抗凝劑已常規(guī)用于神經(jīng)介入各種手術(shù)中，但它在減少術(shù)中導(dǎo)管內(nèi)血栓的同時也增加了顱內(nèi)出血的機(jī)會，特別是急性腦梗死的血管內(nèi)治療的患者，由于部分患者接受了靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）溶栓治療，出血的風(fēng)險更大，所以肝素應(yīng)用一定要個體化。本中心在導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)滴注的情況下，腦血管造影時常規(guī)不.應(yīng)用肝素;上導(dǎo)引導(dǎo)管后給予肝素靜脈推注，常規(guī)首次劑量（肝素的毫克數(shù)為患者體重的公斤數(shù)的1/3），超過1小時應(yīng)用首劑量的一半，低于1000u時給予1000u應(yīng)用。本組患者中有10例患者長期口服華法林進(jìn)行抗凝并INR超過2，沒有應(yīng)用肝素;另有22例患者進(jìn)行了足量的rt-PA溶栓治療，也沒有應(yīng)用肝素。（2）鎮(zhèn)靜劑的運(yùn)用：急性大血管閉塞性腦卒中患者大多神志不清煩躁、失語而不能配合手術(shù)，術(shù)中頭部和肢體會亂動導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加，乃至手術(shù)無法進(jìn)行，在頭部和肢體約束后可遵醫(yī)囑使用艾貝寧（右美托咪定）以20ug/h微泵泵人，同時依據(jù)患者煩躁程度間斷丙泊酚靜脈推注，首劑應(yīng)用0.5mg每公斤體重，后給予20mg每次靜脈推注，用藥后觀察患者呼吸節(jié)律、心率、血壓和血氧飽和度，以防呼吸抑制。（3）尼莫地平的運(yùn)，用：手術(shù)過程中由于大直徑的導(dǎo)引導(dǎo)管使用以及取栓和吸栓過程中對血管刺激可能發(fā)生血管痙攣，術(shù)中給予尼莫地平【3】，靜脈泵注，一般采用4.2mL/h泵人，使用過程中護(hù)±應(yīng)觀察血壓的變化，以防血壓過低。（4）烏拉地爾的應(yīng)用：急性腦卒中的.患者由于既往高血壓病史，煩躁不安等導(dǎo)致血壓偏高，特別是血管開通后防止過度灌注甚至腦出血的發(fā)生需要對血壓進(jìn)行嚴(yán)格管理，而烏拉地爾對心率、呼吸和顱內(nèi)壓影響小，半衰期短，是理想的血壓調(diào)控藥物【4】。一般首劑5～10mg靜脈推注，若血壓未達(dá)標(biāo)，可在5分鐘重復(fù)使用5～10mg，血壓達(dá)標(biāo)后給予每小.時4～8mg靜脈泵注，并依據(jù)血壓調(diào)整。

2.2.3 術(shù)中管路管理：注意觀察穿刺部位有無腫脹滲出，保持靜脈管路通暢，連接管有無扭曲、受壓，三通接頭處有無漏液，三通方向是否正確，記錄液體人量，注意液體輸注速度，防止輸注過快造成急性心力衰竭，輸注完畢后立即更換液體，以防空氣進(jìn)入血液系統(tǒng)或回血堵塞通路;注意觀察加壓袋內(nèi)的液量和壓力，更換壓袋中液體時要關(guān)閉動脈滴注，注意排空管路空氣以防空氣栓塞和避免污染無菌區(qū);保持導(dǎo)尿管通暢，以防發(fā)生醫(yī)源性尿潴留升高血壓或致患者煩躁，注意觀察尿液的顏色和量，并及時傾倒;保持氧氣管路的通暢，防止管道脫落。

2.2.4生命體征的觀察：由于患者血管迂曲、血管壁彈性差或手術(shù)者熟練程度等因素，術(shù)中可能會發(fā)生微導(dǎo)絲刺穿血管，或在支架拉栓時對血管牽拉造成小血管撕裂而導(dǎo)致腦出血的發(fā)生，如果術(shù)中患者血壓突然升高和心率增快，或者突然煩躁、嘔吐等，要高度懷疑腦出血的可能，及時通知醫(yī)生。血管再通后可能出現(xiàn)再灌注損傷，發(fā)生腦水腫，嚴(yán)重者甚至發(fā)生腦出血、腦疝，因此護(hù)±在手術(shù)過程中需要監(jiān)測患者的血壓、心率等生命體征，血管開通前協(xié)助醫(yī)師將患者收縮壓通過血管活性藥物維持在140～160mmHg，血管開通后依據(jù)血管開通情況將收縮壓控制在110～130mmHg，必要時應(yīng)用甘露醇等藥物降低顱內(nèi)壓。在手術(shù)過程中，手術(shù)醫(yī)師一般專注于手術(shù)本身而可能忽略患者的生命體征變化，護(hù)±需密切監(jiān)測指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時提醒，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行快速處置。

2.3 術(shù)后處理：手術(shù)后常規(guī)進(jìn)行頭顱CT掃描，在至頭顱CT檢查過程中注意患者管路管理，以防脫落，此外尤其應(yīng)注意輸液泵電池電量，確保藥物持續(xù)泵注，以防發(fā)生檢查過程中因為未用降壓藥或抗血小板聚集藥物發(fā)生不良事件。依據(jù)CT檢查結(jié)果，提醒醫(yī)師開好術(shù)后醫(yī)囑，術(shù)后做好穿刺點(diǎn)壓迫，下肢制動，同時注意觀察足背動脈搏動和穿刺側(cè)皮膚溫度和顏色，若發(fā)生皮膚發(fā)白、變涼，需立即匯報醫(yī)師并將穿刺點(diǎn)敷料適當(dāng)減壓;若發(fā)生穿刺處敷料變紅，需匯報醫(yī)師進(jìn)行重新包裝固定。此外，還需要嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征變化，觀察術(shù)后有無偏癱、失語、肌力下降、惡心、嘔吐等癥狀加重表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)取栓后顱內(nèi)出血、高灌注、再閉塞等并發(fā)癥，協(xié)助醫(yī)師處理病情變化，注意各種靜脈液體管路的通暢，并對不同泵注藥物進(jìn)行標(biāo)注并及時更換。病情穩(wěn)定后，協(xié)助康復(fù)師進(jìn)行早期康復(fù)促進(jìn)功能恢復(fù)。

2.4 結(jié)果：所有患者均采用SWIM技術(shù)進(jìn)行血管開通，拉栓和吸栓相結(jié)合，操作次數(shù)1～3次，發(fā)病至股動脈穿刺時間為60～510min，穿刺至血管成功再通時間40～120min，術(shù)后65例患者血管再通達(dá)到TICI 3級，10例患者達(dá)到2b級，5例患者達(dá)到2a級，血管有效再通率（血流分級達(dá)到2b以上）為93.75%。術(shù)后5例患者發(fā)生過度灌注腦出血后家屬放棄進(jìn)行手術(shù)治療后自動出院，50例3月后改良Rank評分為0～2分，運(yùn)動、失語、吞咽功能明顯改善，取得良好治療效果，15例患者出院3個月后改良Rank評分為3～5分，存在不同程度的神經(jīng)功能殘疾?；颊?個月良好預(yù)后率為62.50%。

3 討論

大血管閉塞性腦卒中患者往往病情重，致殘率和致死率高，而血管內(nèi)機(jī)械開通術(shù)已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療，得到國內(nèi)外指南的一致推薦【5，6】。而對于血栓負(fù)荷量大，血管迂曲的患者單純支架取栓血管開通率低，栓子逃逸發(fā)生異位栓塞比例高，目前臨床更為推薦取栓和吸栓相結(jié)合的SWIM技術(shù)來快速開通血管，以便取得更好的臨床預(yù)后【7】，本組病例血管開通率為93.75%，高于既往文獻(xiàn)報道的單純支架取栓開通率【8】。

腦缺血的病理研究發(fā)現(xiàn)，腦部大血管堵塞后5分鐘，每延長1分鐘恢復(fù)血流，神經(jīng)元死亡就增加約200萬個，因此提出了“時間就是大腦”的救治理念。既往研究已經(jīng)證實(shí)血管再通時間的延誤與患者臨床預(yù)后不良相關(guān)，恢復(fù)血流每延長23min，患者良好預(yù)后的比例下降1%【9】。因此，急性大血管閉塞性腦卒中的救治是爭分奪秒的復(fù)雜過程，特別是應(yīng)用SWIM技術(shù)進(jìn)行血管再通技術(shù)復(fù)雜，其不光對醫(yī)師團(tuán)隊要求高，圍手術(shù)期護(hù)理工作是快速成功完成血管再通、最大程度挽救患者神經(jīng)功能的重要保證，其對護(hù)±提出了更高的要求【10】。首先，護(hù)±要有同理心，視病人如親人，從急診接診開始就進(jìn)行宣教，幫助患方盡快決定治療方案。其次，要有時間意識，從急診接診開始快速完成檢查，快速進(jìn)行視頻宣教，快速聯(lián)系手術(shù)團(tuán)隊，快速護(hù)送至導(dǎo)管室，快速完善術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)中快速進(jìn)行藥物使用和耗材遞送。在導(dǎo)管室操作均穿鉛衣下進(jìn)行，節(jié)省時間。最后，患者神志、瞳孔、血壓等生命體征要嚴(yán)密監(jiān)測，特別需要警惕患者血壓、呼吸、瞳孔的大幅改變，發(fā)現(xiàn)異常需第一時間告知醫(yī)師，并積極配合醫(yī)師進(jìn)行處置。本組患者由于采用標(biāo)準(zhǔn)化的圍手術(shù)期護(hù)理操作規(guī)范，做到了護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的同質(zhì)化，患者3個月良好預(yù)后率達(dá)到62.50%，高于既往文獻(xiàn)報道【11】，無一起護(hù)理意外事件，患者病情變化均能第一時間發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)師進(jìn)行處置。

綜上所述，從急診接診開始直至術(shù)后回神經(jīng)重癥室全過程的圍手術(shù)期嚴(yán)密、細(xì)致、高效的護(hù)理有助于血管內(nèi)再通治療的順利完成和患者良好預(yù)后的取得。

參考文獻(xiàn)

【1】Goyal M，Demchuk AM，Menon BK，et al. Randomized asessment ofrapid endovascular treatment of ischemic stroke【J】. N Engl J Med，2015，372（11 ）：1019-1030.

【2】Saver JL，Goyal M，Bonafe A，et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke【J】. N Engl J Med，2015，372（24 ）：2285-2295.

【3】Hllingworth M，Chen PR，Goddard AJ，et al. Results of an internationalsurvey on the investigation and endovascular management of cerebral vasospasm and delayed cerebral ischemia【J】. World Neurosurg，2015，83（6）：1120-1126.

【4】鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共識組.鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共識【J】.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（9 ）：960-966.

【5】中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018【J】.中華神經(jīng)科雜志，2018，51（9 ）：666-682.

【6】Powers WJ，Rabinstein AA，Ackerson T，et al. 2018 Guidelines for theearly management of patients with acute ischemic stroke：A guideline forhealthcare professionals from the American Heart Association/ 'AmericanStroke Association【J】. Stroke，2018，49（3 ）：e46-e110.

【7】中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組.中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018【J】.中華神經(jīng)科雜志，2018，51（9 ）：683-691.

【8】Berkhemer 0A，F(xiàn)ransen PS，Beumer D，et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic strokeJ】. N Engl J Med，2015，372

【9】Campbell BC，Hill MD，Rubiera M，et al. Safety and eficacy of Solitairestent thrombectomy：Individual patient data meta-analysis of randomized tri-als【J】. Stroke，2016，47（3 ）：798-806.

【10】董麗，張敏，王慧.Solitaire支架聯(lián)合Neuro導(dǎo)管治療顱內(nèi)大動脈急性閉塞的術(shù)中護(hù)理【J】.全科護(hù)理，2016，14（19 ）：2005-2007.

【11】Goyal M，Menon BK，van Zwam WH，et al. Endovascular thrombectomyafter large-vessel ischaemic stroke：a meta-analysis of individual patient da-ta from five randomised trials【J】. Lancet，2016，387（10029 ）：17231731.

（收稿日期：2019-5-24）