長(zhǎng)期住院慢性精神分裂癥患者的合并軀體疾病及臨床用藥情況

葉芬 郭月平 吳莉 謝穗峰 喻俊

[摘要]目的 了解長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者服用精神科藥物種類、軀體疾病發(fā)病率及臨床用藥情況。方法 采取整群抽樣法抽取2014年1月～2018年7月我院長(zhǎng)期住院的306例慢性精神分裂癥患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)患者合并的軀體疾病及用藥情況。結(jié)果 共144例（47.1%）患者單一使用抗精神病藥物治療，最常用的非典型抗精神病藥物分別是利培酮（19.6%）、奧氮平（8.5%）、氯氮平（6.9%）。共有151例（49.3%）患者合并兩種抗精神病藥物治療。83例（27.1%）患者合并使用情感穩(wěn)定劑治療，40例（13.1%）患者合并使用抗抑郁藥治療，35例（11.4%）合并使用鎮(zhèn)靜催眠藥治療。軀體疾病常見的為高血壓（20.2%）、糖尿?。?5.4%）、高脂血癥（17.4%）、錐體外系反應(yīng)（17.3%）及竇性心動(dòng)過速（15.4%）。結(jié)論 我院長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者以非典型抗精神病藥物為主，聯(lián)合其他精神科藥物使用率在合理范圍內(nèi)，合并軀體疾病患病率低，有相應(yīng)的藥物處理。

[關(guān)鍵詞]精神分裂癥;抗精神病藥物;糖脂代謝;骨質(zhì)疏松

[中圖分類號(hào)] R749.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（b）-0050-04

現(xiàn)階段，醫(yī)學(xué)模式不斷轉(zhuǎn)變，以往單純控制癥狀已經(jīng)不是精神分裂癥患者的治療目標(biāo)，在控制患者臨床癥狀的同時(shí)，全面提高患者的生活質(zhì)量成為了最終目的。精神分裂癥具有高患病率、高復(fù)發(fā)率、高至殘率的特點(diǎn)，終生患病率為1.0%，1年復(fù)發(fā)率為40.8%，2年復(fù)發(fā)率為51.7%，5年復(fù)發(fā)率高達(dá)80.0%，病程越長(zhǎng)，患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)就越高[1]。很多患者因癥狀明顯、社會(huì)功能嚴(yán)重受損、藥物依從性差家屬無法管理等原因，長(zhǎng)期住院治療?？咕癫∷幬镫m然能夠有效緩解精神病性癥狀，但藥物副作用對(duì)患者的軀體情況有潛在風(fēng)險(xiǎn)。我院是一所民政系統(tǒng)三級(jí)精神?？漆t(yī)院，收治的患者以長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥為主，為進(jìn)一步了解長(zhǎng)期住院慢性精神分裂癥患者的診療情況，本研究對(duì)我院長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者進(jìn)行了抗精神病藥物、合并軀體疾病以及臨床用藥的回顧性分析，旨在為臨床合理用藥提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年1月～2018年7月在廣州市民政局精神病院長(zhǎng)期住院的306例慢性精神分裂癥患者的臨床資料，其中男154例，女152例;年齡22～88歲，平均（53.21±12.53）歲;平均住院時(shí)間（13.37±4.56）年。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在廣州市民政局精神病院住院的慢性精神患者;②住院時(shí)間2年以上;③入院前無軀體疾病史，入院體查和輔助檢查無陽性發(fā)現(xiàn);④符合《國(guó)際疾病分類（第10版）》（International Classification of Disease，tenth edition，ICD-10）精神和行為障礙精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在我院住院時(shí)間不足2年者。②合并意識(shí)障礙者。③不符合本次相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2調(diào)查方法

采取整群抽樣的方法，隨機(jī)抽取普通病區(qū)男、女病區(qū)各兩個(gè)，各病區(qū)各派1名臨床醫(yī)生根據(jù)醫(yī)囑系統(tǒng)進(jìn)行患者基本資料和用藥情況的采集，再由指定醫(yī)生對(duì)各個(gè)病區(qū)資料的核對(duì)匯總。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1精神科藥物類型和使用頻率

共144例（47.1%）單一使用抗精神病藥物治療，其中典型抗精神病藥包括氯丙嗪[6例（2%）]、舒必利[3例（1%）]、奮乃靜[4例（1.3%）];非典型抗精神病藥物前三位分別是利培酮[60例（19.6%）]、奧氮平[26例（8.5%）]、氯氮平[21例（6.9%）]。

共有151例（49.3%）合并兩種抗精神病藥物治療，其中非典型抗精神病藥物聯(lián)用典型抗精神病藥120例（39.2%），以利培酮聯(lián)用氯氮平[36例（11.8%）]最常見;非典型抗精神病藥物聯(lián)用非典型抗精神病藥物26例（8.5%），典型抗精神病藥聯(lián)用典型抗精神病藥物5例（1.6%）。

共有10例（3.2%）合并三種抗精神病藥物治療，其中典型抗精神病藥合并兩種非典型抗精神病藥物治療9例（2.9%），非典型抗精神病藥物合并兩種典型抗精神病藥治療1例（0.3%）。

共有83例（27.1%）合并使用情感穩(wěn)定劑治療，40例（13.1%）合并使用抗抑郁藥治療，35例（11.4%）合并使用鎮(zhèn)靜催眠藥治療。

精神科藥物類型和使用頻率見表1。

2.2合并軀體疾病種類及用藥情況

長(zhǎng)期住院慢性精神患者軀體疾病發(fā)生率依次為高血壓[62例（20.2%）]、糖尿病[56例（15.4%）]、高脂血癥[54（17.4%）]、錐體外系反應(yīng)[53例（17.3%）]、竇性心動(dòng)過速[47例（15.4%）]、房室傳導(dǎo)阻滯[46例（15.0%）]、便秘[45例（14.7%）]、骨質(zhì)疏松[44例（14.4%）]、高尿酸血癥[31例（10.1%）]、白細(xì)胞減少癥[4例（1.3%）]?；颊吆喜⒌能|體疾病種類及用藥情況見表2。

3討論

3.1精神科藥物

本研究結(jié)果顯示，我院使用非典型抗精神病藥物的比例明顯高于典型抗精神病藥，符合國(guó)內(nèi)外藥物使用趨勢(shì)[2]。其中單一用藥比例為47.1%，利培酮的使用頻率最高，其次是奧氮平和氯氮平，這一用藥趨勢(shì)與張麗珠等[3]對(duì)我國(guó)十省抗精神病藥物使用情況結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，兩種抗精神病藥物聯(lián)合使用的比例為49.3%，以利培酮聯(lián)用氯氮平最為常見。單一用藥或者聯(lián)合一種藥物治療效果優(yōu)于聯(lián)合多種用藥，但是為了加強(qiáng)臨床療效，尤其針對(duì)難治性精神分裂癥，以及減少藥物副作用，聯(lián)合用藥在臨床治療中有逐漸擴(kuò)大的趨勢(shì)。我院的精神分裂癥患者多在院外反復(fù)治療，具有病程長(zhǎng)、病情遷延的特點(diǎn)，治療上有一定的難度，適當(dāng)?shù)穆?lián)用抗精神病藥物，能有效控制癥狀，減少藥物副作用。

中國(guó)《精神分裂癥防治指南》第2版研究顯示，對(duì)于伴有情感癥狀或難治性患者，抗精神病藥物聯(lián)合情感穩(wěn)定劑和抗抑郁藥使用率逐年上升。相關(guān)研究顯示，抗抑郁藥丁螺環(huán)酮有改善精神分裂癥患者的陰性癥狀[4]。我院合并使用情感穩(wěn)定劑的比例為27.1%，抗抑郁藥為13.1%，低于劉小敏[5]對(duì)精神病患者日用藥的調(diào)查研究。

我院合并使用鎮(zhèn)靜催眠的比例為11.4%，低于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料20.5%～56.0%的水平[6]，以苯二氮■類藥物為主（11.1%），非苯二氮■類藥物為0.3%。其中苯二氮■類藥物中半衰期短的阿普唑侖（4.9%）最常見。盡管臨床上聯(lián)合使用苯二氮■類藥物比較普遍，但使用時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)許多不良反應(yīng)，如認(rèn)知功能受損、過度鎮(zhèn)靜、軀體依賴、戒斷綜合征等?？紤]到我院老年患者較多，盡量避免使用鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的藥物，小劑量短期使用，逐漸停藥，避免物質(zhì)依賴。

3.2合并軀體疾病及用藥

代謝綜合征又稱胰島素抵抗綜合征，是指在同一個(gè)體存在肥胖，高血脂，糖尿病和高血壓等一組代謝異常癥候群[7]。相關(guān)研究表明，氯氮平和奧氮平血脂異常風(fēng)險(xiǎn)最高，其次利培酮和喹硫平，阿立哌唑和齊拉西酮影響最小[8]。兩種或以上抗精神病藥物聯(lián)用的精神分裂癥患者代謝綜合征的患病率顯著高于單一用藥者，聯(lián)用情感穩(wěn)定劑，被證實(shí)增加代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中軀體疾病患病率前三位的分別為高血壓?。?0.2%）、高脂血癥（17.0%）、糖尿病（15.4%），低于流行病學(xué)精神分裂癥患者中的代謝綜合征患病率35%～40%[9]。其原因可能與我院半開放式住院環(huán)境、結(jié)構(gòu)化管理、控制飲食以及監(jiān)測(cè)生化及時(shí)調(diào)整藥物有一定關(guān)系。降糖藥二甲雙胍對(duì)精神分裂癥患者的糖脂代謝異常有較好的改善作用，并能控制體重，降低血壓[10]。單用二甲雙胍治療不佳時(shí)，聯(lián)合阿卡波糖或者吡格列酮治療有一定效果[11]。降壓藥ACEI、鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑較為常見，延緩心肌重構(gòu)，減少心肌耗氧。高尿酸血癥可作為評(píng)價(jià)胰島素抵抗的標(biāo)志，與代謝綜合征有一定關(guān)系。本研究中高尿酸血癥患病率為10.1%，符合群體總患病率10.1%～23.3%。

抗精神病藥物能使鉀、鎂、鈉離子改變，對(duì)心肌復(fù)極化過程產(chǎn)生影響[12]，臨床上以竇性心動(dòng)過速、T波改變，ST改變和束支傳導(dǎo)阻滯多見[13]?？咕癫∷幬飳?dǎo)致的心動(dòng)過速，調(diào)整藥物劑量或加用β受體阻滯劑能緩解，但是對(duì)心肌缺血的患者能夠引發(fā)心絞痛，嚴(yán)重束支傳導(dǎo)阻滯引發(fā)的心律不齊，需引起重視。本研究中，竇性心動(dòng)過速（20.9%）、房室傳導(dǎo)阻滯（15.4%）低于其他研究發(fā)生率（28.3%）[14]。給予輕度束支傳導(dǎo)阻滯的患者丹參擴(kuò)血管營(yíng)養(yǎng)心肌的處理。

精神分裂癥患者常出現(xiàn)進(jìn)食不規(guī)律，懶動(dòng)、吸煙等不健康的生活方式，均可導(dǎo)致骨代謝異常[15]?？咕癫∷幬锼碌母咚酱呷樗亻g接影響骨密度，增加骨質(zhì)疏松的發(fā)生率，利培酮風(fēng)險(xiǎn)最高[16]。且長(zhǎng)期服用抗精神病藥物，損害肝腎功能，減少鈣的吸收，從而影響骨質(zhì)代謝。本研究結(jié)果的骨質(zhì)疏松發(fā)生率（14.4%）低于梁英等[17]的研究水平。

由于抗精神病藥物的抗膽堿能作用，便秘是常見不良反應(yīng)。精神科藥物種類不同，便秘的患病率不同，以氯氮平最高[18];聯(lián)用兩種及以上的抗精神病藥物治療時(shí)加重便秘的癥狀，其中合并安坦的患者便秘發(fā)生率更高[19]。52%的住院精神分裂癥患者能意識(shí)到便秘的存在，但可能患者情感淡漠，痛覺閾值高，僅有16.2%的患者主動(dòng)求治[20]。本研究結(jié)果顯示，便秘患病率為14.7%，低于以往的研究水平，需了解患者主訴及飲食排便情況，避免漏診造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。本院中麻仁軟膠囊較其他通便藥常用，有顯著的臨床療效，但是此藥為大顆的膠囊制劑，需結(jié)合老年患者的吞咽功能給藥。

氯氮平的不良反應(yīng)有抽搐發(fā)作、體重增加、流涎等，特別是粒細(xì)胞缺乏癥，嚴(yán)重時(shí)危及生命。本研究中白細(xì)胞減少患病率為1.3%，均與使用氯氮平相關(guān)，已經(jīng)給予鯊肝醇片對(duì)癥處理。本研究中的貧血患病率為12.7%，未見三系下降，藥物引起的骨髓抑制可能性小，可能與患者長(zhǎng)期飲大量茶水有關(guān)。

典型抗精神病藥錐體外系反應(yīng)常見，臨床上常合用抗膽堿能藥安坦，但安坦本身會(huì)導(dǎo)致口干、尿儲(chǔ)留、便秘等，降低某些抗精神病藥物的治療血藥濃度，降低服藥依從性。相關(guān)研究建議，若患者服藥后感到不適，可加用安坦，但不宜長(zhǎng)期合用且劑量控制在2～6 mg/d為宜。當(dāng)錐體外系反應(yīng)得以緩解適時(shí)減量停用。盡量選用錐體外系反應(yīng)小的非典型抗精神病藥物[21]。本研究中以非典型抗精神病藥物治療為主，錐體外系反應(yīng)患病率為17.3%，均予安坦處理，需結(jié)合臨床避免預(yù)防給藥或者長(zhǎng)期給藥。

綜上所述，我院患者長(zhǎng)期住院，老齡化明顯，精神科以非典型抗精神病藥物治療為主，單一用藥和兩種抗精神病藥聯(lián)用為主，軀體疾病以代謝異常、心內(nèi)科疾病以及錐體外系反應(yīng)最為常見，用藥基本合理。目前針對(duì)抗精神病藥物及單個(gè)系統(tǒng)不良反應(yīng)的研究較多，但是綜合概括軀體疾病的研究不多見，本研究較全面地了解長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂患者的軀體情況。期望下一步能更深入的探討精神科藥物、軀體疾病及用藥進(jìn)行相關(guān)分析，為患者提供安全、有效的治療提供依據(jù)。

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（收稿日期：2018-07-16? 本文編輯：閆? 佩）