Wells評(píng)分及D-二聚體測(cè)定在高齡髖部骨折患者圍術(shù)期下肢深靜脈血栓預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值

徐金平 李蕓

[摘要]目的 探討Wells評(píng)分及D-二聚體測(cè)定在高齡髖部骨折患者圍術(shù)期下肢深靜脈血栓（DVT）預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2016年1月～2017年7月我院收治的58例高齡髖部骨折患者的臨床資料，按照是否發(fā)生DVT分為未發(fā)生組（36例）與發(fā)生組（22例），兩組均進(jìn)行Wells評(píng)分及D-二聚體測(cè)定。比較兩組患者血清中D-二聚體水平以及Wells評(píng)分。結(jié)果 發(fā)生組Wells評(píng)分>1分的陽(yáng)性率為86.4%，高于未發(fā)生組的5.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;發(fā)生組患者血清中的D-二聚體陰性率為0.9%，低于未發(fā)生組的91.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 高齡髖部骨折患者圍術(shù)期Wells評(píng)分及D-二聚體水平可用于下肢DVT臨床診斷。

[關(guān)鍵詞]骨折;圍術(shù)期;D-二聚體;靜脈血栓;Wells評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R274.12? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（a）-0118-03

[Abstract] Objective To explore the application value of Wells score and D-dimer in the prediction of perioperative deep venous thrombosis （DVT） of lower limbs in elderly patients with hip fracture. Methods A retrospective analysis was made on 58 elderly patients with hip fracture treated in our hospital from January 2016 to July 2017， they were divided into non-occurrence group （36 cases） and occurrence group （22 cases） according to whether DVT of lower extremities occurred or not， wells score and D-dimer were measured in both groups. Serum D-dimer levels and Wells scores were compared between the two groups. Results The positive rate of Wells score>1 in the occurrence group was 86.4%， which was higher than 5.6% in the non-occurrence group， the difference was statistically significant（P<0.05）. The negative rate of D-dimer was 0.9% in the non-occurrence group， which was lower than 91.7% in the non-occurrence group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Perioperative Wells score， D-dimer and lower limbs of elderly patients with hip fracture can be used for DVT clinical diagnosis.

[Key words] Fracture; Perioperative period; D-dimer; Venous thrombosis; Wells score

老年髓部骨折的發(fā)病率逐年升高，因并發(fā)癥發(fā)生率高而受到廣泛重視，尤其是下肢深靜脈血栓（DVT）以及心、腦、肺栓塞（PE）[1]。手術(shù)治療引起的創(chuàng)傷刺激，導(dǎo)致高齡髖部骨折患者易出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，使患者在術(shù)后極易形成DVT。對(duì)深靜脈血栓的臨床診斷一直參考影像學(xué)檢查，傳統(tǒng)的金標(biāo)準(zhǔn)是靜脈造影或者彩色多普勒超聲檢查。作為有創(chuàng)檢查的靜脈造影，不宜作為發(fā)病率較低疾病的診斷方法，術(shù)后常規(guī)檢查并不現(xiàn)實(shí)。本研究的目的是探討老年髖部骨折手術(shù)前后D-二聚體水平與Wells評(píng)分的變化及其臨床意義，為臨床診斷與治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年1月～2017年7月我院收治的58例高齡髖部骨折患者的臨床資料，按照是否發(fā)生下肢DVT分為未發(fā)生組（36例）與發(fā)生組（22例）。未發(fā)生組中，男20例，女16例;年齡65～94歲，平均（74.76±4.55）歲。發(fā)生組中，男13例，女9例;年齡63～92歲，平均（75.63±4.28）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》第8版診斷明確的老年（60歲及以上）髖部骨折，并行手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者;過(guò)去3個(gè)月內(nèi)曾接受其他手術(shù)者;病理性骨折者;患有心血管疾病、血液疾病、肝腎疾病及其他嚴(yán)重疾病者。

1.2方法

回顧性分析2016年1月～2017年7月我院收治的58例高齡髖部骨折患者的臨床資料，按照是否發(fā)生下肢DVT分為未發(fā)生組（36例）與發(fā)生組（22例），兩組均進(jìn)行Wells評(píng)分及D-二聚體測(cè)定。比較兩組患者的血清中D-二聚體水平以及WeIls評(píng)分的變化。通過(guò)觀察術(shù)后第1天的Wells評(píng)分;并于術(shù)后第3天，在清晨采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血，檢測(cè)患者血清中D-二聚體的含量，所用儀器為意大利IL公司生產(chǎn)的全自動(dòng)血凝儀器ACLADVANCE，用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法對(duì)D-二聚體做定量分析。樣品采集過(guò)程：患者需在清晨空腹采集1.8 ml靜脈血，在枸櫞酸鈉抗凝管中以9∶1與枸櫞酸鈉（湖南爾康制藥股份有限公司，批號(hào)：20160708）血液凝固，以3000 r/min速度離心10 min，去除血漿后檢測(cè)D-二聚體濃度，D-二聚體濃度>0.5 mg/L為陽(yáng)性。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者血清中D-二聚體水平以及Wells評(píng)分。①D-二聚體濃度>0.5 mg/L為陽(yáng)性。②Wells評(píng)分[2]：由兩名主治醫(yī)師在患者圍術(shù)期進(jìn)行評(píng)估，若有分歧，請(qǐng)副高級(jí)以上醫(yī)師進(jìn)行判斷。對(duì)于腫瘤、癱瘓或近期下肢石膏固定、近期臥床>3 d或大手術(shù)后12周內(nèi)、沿深靜脈走形的局部壓痛、整個(gè)下肢水腫、與健側(cè)相比，小腿腫脹>3 cm（脛骨粗隆下10 cm處測(cè)量）、既往有下肢DVT病史、凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴(yán)重）、有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張性）這些臨床特征，每多1項(xiàng)加1分，有其他診斷（可能性大于或等于下肢DVT）者減2分。Wells評(píng)分>1分為高風(fēng)險(xiǎn)、Wells評(píng)分≤1分為低風(fēng)險(xiǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期Wells評(píng)分DVT陽(yáng)性率的比較

2.2兩組患者血清中D-二聚體陰性率的比較

3討論

骨創(chuàng)傷常常會(huì)導(dǎo)致血管受損，患者出現(xiàn)血管損傷后，血管內(nèi)的組織因子被釋放并活化，與外周血中的凝血因子Ⅶ接觸后，激活患者的凝血系統(tǒng)。若凝血系統(tǒng)被激活，優(yōu)勢(shì)更大時(shí)，纖維蛋白原會(huì)轉(zhuǎn)變成為交聯(lián)纖維蛋白，導(dǎo)致血小板數(shù)量增多以及紅細(xì)胞凝聚，最終導(dǎo)致血栓形成[3-4]。高齡髖部骨折患者接受手術(shù)治療時(shí)，創(chuàng)傷刺激會(huì)導(dǎo)致高齡髖部骨折患者出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，使患者在術(shù)后極易形成深靜脈血栓[5-6]。大多數(shù)DVT患者無(wú)明顯癥狀，但血栓脫落隨血液循環(huán)游走至肺部，可造成肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[7-8]。以往對(duì)DVT的臨床診斷一直參考影像學(xué)檢查，傳統(tǒng)的金標(biāo)準(zhǔn)是靜脈造影或彩色多普勒超聲檢查[9]。此法為有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用較高，有必要研究簡(jiǎn)便、快速、無(wú)創(chuàng)或創(chuàng)傷較小的檢測(cè)方法，方便臨床診斷。

DVT栓塞的血漿D-二聚體水平顯著升高。D-二聚體是血液凝固和分解過(guò)程的副產(chǎn)品，可以通過(guò)血液樣本分析進(jìn)行測(cè)量。許多血小板通過(guò)D-二聚體連同其他物質(zhì)（如纖維蛋白）結(jié)合在一起形成凝塊。作為身體愈合過(guò)程的一部分，形成的凝塊幾乎剛形成就開始分解，當(dāng)凝血鍵斷裂時(shí)，D-二聚體與血小板分離。D-二聚體水平的上升意味著循環(huán)系統(tǒng)中血凝塊的形成，可以作為急性血栓形成的敏感但不具特異性的標(biāo)記物，同時(shí)也是體內(nèi)凝血能力與纖維溶解酶活性增強(qiáng)的關(guān)鍵標(biāo)志物[10-11]。

有研究顯示，所有DVT患者的血漿D-二聚體濃度顯著高于正常人[12-13]。需要注意的是，機(jī)體的病變和疾?。ū热绱笫中g(shù)、組織感染壞死、腫瘤等）都對(duì)凝血系統(tǒng)有一定的影響。這些疾病也會(huì)使血漿D-二聚體水平升高，故僅僅根據(jù)血漿D-二聚體水平無(wú)法確診靜脈血栓栓塞。血漿D-二聚體檢測(cè)的臨床診斷意義僅僅是其陰性結(jié)果可用于排除靜脈血栓栓塞，且陰性結(jié)果排除靜脈血栓栓塞的準(zhǔn)確率超過(guò)了98%[14]，陰性結(jié)果患者已無(wú)需再做影像檢查，使患者支付的醫(yī)療費(fèi)用減少。但血漿D-二聚體陰性對(duì)發(fā)生于雙下肢遠(yuǎn)端小靜脈的血栓無(wú)診斷意義。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組患者血清中的D-二聚體陰性率為0.9%，低于未發(fā)生組的91.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與前面研究結(jié)果一致。Wells評(píng)分是目前幫助臨床醫(yī)生診斷DVT最流行的評(píng)分系統(tǒng)，簡(jiǎn)單易行，不需要其他靜脈系統(tǒng)的輔助檢查[15]。本研究顯示，發(fā)生組Wells評(píng)分>1分的陽(yáng)性率為86.4%，高于未發(fā)生組的5.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示W(wǎng)ells評(píng)分>1分意味著較高的DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，D-二聚體檢測(cè)和Wells評(píng)分應(yīng)用于臨床檢查能大幅度節(jié)省治療成本，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在臨床推廣，但具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]馮明利，沈惠良.卒中后偏癱的老年髖部骨折患者術(shù)后一年內(nèi)死亡相關(guān)因素分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（2）：93-97.

[2]曹春風(fēng)，邱皓，王群波，等.Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體排除下肢深靜脈血栓形成的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（21）：2581-2584.

[3]劉華，關(guān)韶峰，倪幼方，等.依諾肝素和普通肝素對(duì)不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高心肌梗死患者外源性凝血系統(tǒng)和血小板活性的影響[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2015， 35（4）：559-567.

[4]傅一牧，李冬冬，荊堯.血小板計(jì)數(shù)與血紅蛋白比值和血糖變化對(duì)合并顱腦創(chuàng)傷的多發(fā)傷患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].上海醫(yī)學(xué)，2017，40（1）：660-663.

[5]王進(jìn)，鄭欣，張星晨，等.骨科患者臨床重要性靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的描述性分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2018，26（8）：698-702.

[6]葉兆蓮，張嬌，莫莉萍，等.高齡多發(fā)骨折患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床并發(fā)深靜脈血栓的原因分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（1）：101-103.

[7]馮玉倩，張少韶，余淼.下肢深靜脈血栓合并肺栓塞的危險(xiǎn)因素分析[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，45（3）：319-323.

[8]田錦林，王海峰，屈爾青.下肢深靜脈血栓患者非高危肺栓塞危險(xiǎn)的多因素分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2015， 26（10）：692-695.

[9]毛亞錦.彩色多普勒超聲檢查在診斷下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（17）：2433-2435.

[10]張?zhí)N鑫，劉建龍，賈偉.P-選擇素、溶酶體顆粒糖蛋白、血小板活化因子和血漿D-二聚體水平與下肢深靜脈血栓形成的關(guān)系[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2017，37（5）：1221-1223.

[11]趙銀凱，楊波，馮淼淼.術(shù)前血常規(guī)、凝血指標(biāo)對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后DVT的預(yù)測(cè)效能[J].2017，57（11）：52-54.

[12]丁萌，張青云，景陽(yáng).D-二聚體和纖維蛋白原聯(lián)合檢測(cè)在下肢深靜脈血栓診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，38（16）：1885-1888.

[13]張宗祥，張鴻坤，金弢.老年下肢深靜脈血栓形成患者尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈉治療前后血漿D-二聚體的表達(dá)水平及意義[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2018，38（8）：1883-1884.

[14]曹春風(fēng)，邱皓，王群波.Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體排除下肢深靜脈血栓形成的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（21）：2581-2584.

[15]孫少君，王曉明.Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體預(yù)測(cè)下肢深靜脈血栓的價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（1）：98-101.

（收稿日期：2018-08-21? 本文編輯：劉克明）