經(jīng)尿道激光剜除術(shù)治療巨大膀胱平滑肌瘤1例報(bào)道

李紅群 熊濤 向豫 何穎 王玲麗 袁慧星 陳忠 張宗彪

膀胱平滑肌瘤是一種罕見的間葉組織來(lái)源良性腫瘤，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科于2018年8月收治1例巨大膀胱平滑肌瘤患者，采用經(jīng)尿道激光剜除術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

患者，男，70歲，排尿中斷伴下腹部脹痛3月余，伴有尿頻、尿急癥狀，偶有肉眼血尿，血尿癥狀能自行緩解，無(wú)發(fā)熱及腰痛。既往2年前因前列腺增生癥行前列腺激光剜除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。入院體格檢查及PSA未見明顯異常。全腹部增強(qiáng)CT提示膀胱尿道內(nèi)口處見不規(guī)則團(tuán)塊狀軟組織密度影，突向膀胱腔內(nèi)，邊界可見散在高密度鈣化灶，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化，大小約55 mm×46 mm×62 mm，腹膜后及盆壁未見腫大淋巴結(jié)影(圖1)。MRI平掃+DWI提示膀胱左前壁可見菜花樣稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，可見低信號(hào)“蒂”影，DWI彌散明顯受限，肌層未見明顯侵及，盆腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)(圖2)。經(jīng)尿道膀胱鏡檢查提示膀胱頸口可見巨大新生物，類圓形，表面光滑，基底部位于膀胱頸左上方，因腫瘤遮擋，雙側(cè)輸尿管口無(wú)法窺及。膀胱鏡病理活檢：梭形細(xì)胞腫瘤，結(jié)合免疫組化，考慮平滑肌來(lái)源；免疫組化：EMA(+)，DES(+)，Caldesmon(+)，SDHB(+)，SMA(弱+)，ALK(散在+)，CD117(-)，CD34(-)，DOG1(-)，S-100(-)，SOX10(-)，STAT6(-)，PCK(-)，GATA-3(-)，HMB45(-)，MelanA(-)，Ki-67 LI約5%。

圖1 增強(qiáng)CT圖像

靜吸復(fù)合全麻下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光剜除術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于膀胱頸口，基底部與膀胱頸左側(cè)相連，其余部位有較窄間隙，靠近腫瘤基底部黏膜處1 470 nm激光切開，沿瘤體與肌層間隙，用鏡鞘將瘤體逐步剝離，并推向膀胱內(nèi)，同時(shí)激光止血，再利用腔內(nèi)組織粉碎器粉碎瘤體，吸出組織送病理。更換等離子電切設(shè)備，修整腫瘤剜除后的膀胱頸口，電切腫瘤基底部、腫瘤附近的膀胱黏膜組織并分別送病理。術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間約1 h，術(shù)后第2天即停止持續(xù)膀胱沖洗，患者恢復(fù)順利。術(shù)后病理：膀胱平滑肌源性腫瘤，小灶性可見異型細(xì)胞，未見壞死，核分裂計(jì)數(shù)0～1/10HPF；免疫組化： DES(+)，Caldesmon(+)，SMA(+)，CD117(-)，CD34(-)，DOG1(-)，S-100(-)，SOX10(-)，SDHB(+)，P16(散在少許+)，Bcl-2(+)，Ki-67(LI約5%，異型細(xì)胞LI<1%)，考慮為平滑肌瘤伴部分退行性變；另送檢基底組織、切緣未見腫瘤。

圖2 MRI圖像

討論間葉組織來(lái)源的腫瘤約占所有膀胱腫瘤的1%～5%，其中約35%為膀胱平滑肌良性腫瘤，其通常起源于膀胱壁，由成熟平滑肌細(xì)胞所構(gòu)成，約占所有膀胱腫瘤的0.43%[1]。膀胱平滑肌瘤的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與基因變異、內(nèi)分泌激素干擾、胚胎發(fā)育不良、反復(fù)膀胱壁和逼尿肌感染等因素相關(guān)[2]。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為女性膀胱平滑肌瘤的發(fā)病率約為男性的2～3倍，但也有報(bào)道認(rèn)為女性盆腔超聲檢查的高頻率使用導(dǎo)致了女性膀胱平滑肌瘤的檢出率高于男性，該疾病的發(fā)病年齡為1～75歲，較大樣本文獻(xiàn)報(bào)道的平均發(fā)病年齡為44 (11～75)歲[3]。

膀胱平滑肌瘤可位于膀胱頸及膀胱壁，多為單發(fā)、基底廣，呈膨脹性生長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)時(shí)的腫瘤直徑差異較大，He等[4]總結(jié)了2012年至2017年期間國(guó)內(nèi)外報(bào)道的膀胱平滑肌瘤共21例，腫瘤直徑約1.4～15.5 cm。根據(jù)腫瘤部位與膀胱壁的關(guān)系將膀胱平滑肌瘤分為膀胱黏膜下、膀胱壁間和膀胱漿膜下三種類型。其中，以膀胱黏膜下型最為常見，約占63%～86%，其次為膀胱漿膜下型，約占11%～30%，膀胱壁間型占3%～7%[1]。

膀胱平滑肌瘤的臨床表現(xiàn)與腫瘤部位和大小相關(guān)，常見臨床癥狀包括尿路梗阻癥狀、膀胱刺激癥狀、腹痛和血尿，少見癥狀包括背痛、腿部牽涉痛和尿路感染，部分患者可無(wú)任何臨床癥狀。Jiang等[5]匯總了61例膀胱平滑肌瘤的文獻(xiàn)資料，其中有癥狀者占80.3%，最常見的癥狀為尿路刺激(37.7%)和尿路梗阻(31.1%)，其次為血尿(24.6%)和腹痛腹脹(14.8%)，對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑大于3 cm的患者出現(xiàn)臨床癥狀的概率更大。因腫瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，膀胱黏膜下型平滑肌瘤有時(shí)可形成似帶蒂的膀胱腫瘤，黏膜下型以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，腫瘤較大或位于尿道內(nèi)口附近時(shí)，可表現(xiàn)為尿頻、排尿困難甚至可因腫瘤阻塞尿道而發(fā)生急性尿潴留。壁間型腫瘤早期可無(wú)癥狀，腫瘤較大突入膀胱腔時(shí)亦可致血尿、尿頻或排尿困難。漿膜下型腫瘤出現(xiàn)癥狀較晚，腫瘤較大時(shí)會(huì)產(chǎn)生壓迫效應(yīng)而出現(xiàn)腹痛、尿頻等癥狀。本例患者因腫瘤巨大且靠近膀胱頸口，呈帶蒂樣生長(zhǎng)，故臨床表現(xiàn)以排尿中斷和刺激癥狀為主。

膀胱平滑肌瘤的初診極易誤診，臨床多有報(bào)道，通常需要與膀胱惡性腫瘤、臍尿管癌、前列腺腫瘤及前列腺中葉突向膀胱等鑒別，女性患者的漿膜下平滑肌腫瘤還需要與子宮肌瘤相鑒別[6]。為明確診斷，首先要行影像學(xué)檢查以證實(shí)腫瘤的存在及與周邊的關(guān)系，同時(shí)排除上尿路、前列腺及盆腔其他臟器的疾病，然后在內(nèi)鏡下觀察并取活檢，進(jìn)一步明確診斷。IVU 有時(shí)可見到膀胱區(qū)光滑的充盈缺損，盡管早期病例報(bào)告中IVU的使用率高達(dá)81%，但是因其局限性，現(xiàn)已很少使用[1]。B超是首選的篩查方法，多表現(xiàn)為邊界清楚、均一的低回聲實(shí)質(zhì)性腫塊，膀胱黏膜表面為強(qiáng)回聲。CT表現(xiàn)為膀胱壁均質(zhì)實(shí)性腫塊，軟組織密度影，CT值約30 HU，邊緣光滑，邊界清晰，強(qiáng)化可明顯或不明顯。MRI對(duì)間葉組織具有更高的特異性，可以識(shí)別腫瘤與膀胱壁及逼尿肌的關(guān)系，幫助確定腫瘤侵犯的程度；T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈等信號(hào)，與盆壁肌肉信號(hào)基本一致是膀胱平滑肌瘤的特征性表現(xiàn)，腫瘤邊界清晰，一般無(wú)侵蝕表現(xiàn)[7]。CT和MRI通過多層面掃描和三維重建，不僅可以提供腫瘤的大小、位置信息，還可以識(shí)別腫瘤與周圍組織的關(guān)系，明確有無(wú)盆腔淋巴結(jié)腫大，對(duì)疾病的鑒別和手術(shù)方案的制定都尤為重要。盡管如此，影像學(xué)檢查并非膀胱平滑肌瘤的確診手段，膀胱鏡檢查和病理活檢仍是必不可少的。膀胱鏡檢查可見被覆正常膀胱黏膜的膀胱壁內(nèi)腫塊，表面多光滑，瘤體表面血管增粗明顯，但當(dāng)腫瘤表面黏膜形成潰瘍或糜爛時(shí)，容易誤診為惡性腫瘤，需要膀胱鏡下活檢明確診斷。黏膜下型腫瘤在膀胱鏡下常為類圓形或者半球形突向膀胱腔內(nèi)，也可呈息肉樣或帶蒂生長(zhǎng)，而膀胱壁間腫瘤被膀胱壁肌肉包裹呈隆起樣改變，膀胱漿膜下腫瘤膀胱鏡下通常難以發(fā)現(xiàn)和活檢取材，必要時(shí)術(shù)前細(xì)針穿刺活檢或術(shù)中冷凍切片可幫助明確診斷，確診需通過術(shù)后病理檢查。

膀胱平滑肌瘤的病理診斷并不困難，肉眼觀察，瘤體多為球形或結(jié)節(jié)狀光滑腫塊，邊界清，有完整的包膜；鏡下瘤細(xì)胞呈梭形，胞質(zhì)豐富，邊界清楚，有縱行的肌原纖維，胞核棒狀，無(wú)間變，無(wú)或少見核分裂，核分裂數(shù)通常<2/HPF，無(wú)明顯異型性，瘤細(xì)胞聚集成束，呈編織狀或漩渦狀排列，在平滑肌纖維間有時(shí)有不等量的纖維組織[8]。免疫組化SMA和Desmin通常為陽(yáng)性。

目前膀胱平滑肌瘤的治療主要依靠手術(shù)，最常用的手術(shù)方式為經(jīng)尿道剜除或開放手術(shù)切除，近年來(lái)，微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)也被用于膀胱平滑肌瘤的治療，一些特殊病例中還采用了經(jīng)陰道膀胱平滑肌瘤切除術(shù)[6,9-10]。一般而言，手術(shù)方案主要取決于腫瘤的大小和解剖位置。較小的腫瘤或者較大但是帶蒂的腫瘤可行經(jīng)尿道剜除；大的壁間型或漿膜下型腫瘤多行膀胱部分切除或剜除術(shù)[8,11]。無(wú)論是開放、微創(chuàng)手術(shù)，還是經(jīng)尿道腫瘤剜除術(shù)，均未見腫瘤復(fù)發(fā)的報(bào)道。但是也有文獻(xiàn)報(bào)道，在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除的患者中，18%的患者因?yàn)槟[瘤切除不完全而需要再次手術(shù)，增加了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，而在開放組中，無(wú)一例患者需要再次手術(shù)[1]。對(duì)于活檢證實(shí)的膀胱平滑肌瘤患者，若腫瘤較小，可采取隨訪觀察的方法，若隨訪期間腫瘤有增大趨勢(shì)，則應(yīng)盡早手術(shù)。膀胱平滑肌瘤為良性腫瘤，手術(shù)治療預(yù)后良好，目前尚未見腫瘤復(fù)發(fā)、惡變或轉(zhuǎn)移的文獻(xiàn)報(bào)道[1,4]。但不少研究者仍建議術(shù)后定期復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)腫瘤惡變或者其他泌尿系腫瘤。

本例患者膀胱鏡活檢病理提示梭形細(xì)胞腫瘤，考慮平滑肌來(lái)源良性腫瘤，但因腫瘤巨大且突入膀胱腔會(huì)影響手術(shù)視野，單純行膀胱腫瘤電切極為困難，行膀胱部分切除又創(chuàng)傷較大。術(shù)前CT提示腫瘤突向膀胱腔內(nèi)生長(zhǎng)，MRI提示肌層未見侵犯，腫塊與膀胱結(jié)合部位相對(duì)較小，從腫瘤基底部分離腫瘤的可能性較大，故選擇經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光剜除術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)組織粉碎器快速吸出腫瘤組織。與開放手術(shù)相比，本術(shù)式創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快；與傳統(tǒng)膀胱腫瘤電切相比，效率更高；而且剜除手術(shù)采用鈍性聯(lián)合銳性分離平滑肌瘤，可以沿著平滑肌瘤的包膜完整剜除腫瘤；此外激光不會(huì)引起閉孔神經(jīng)反射，可以提高手術(shù)安全性。為確保腫瘤的完整切除和明確腫瘤侵犯的深度，在經(jīng)組織粉碎器完全清除膀胱內(nèi)切除的腫瘤后，再次利用等離子電切修整創(chuàng)面和取材并送病理檢查，最終證實(shí)本次激光剜除術(shù)已經(jīng)完整切除膀胱平滑肌瘤。

綜上，膀胱平滑肌瘤是一種少見的非上皮來(lái)源良性腫瘤，其臨床癥狀與腫瘤大小、位置相關(guān)，主要表現(xiàn)為尿路刺激和尿路梗阻癥狀。術(shù)前推薦常規(guī)行膀胱鏡活檢、CT和(或)MRI檢查，手術(shù)切除腫瘤是最主要和有效的治療，手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)腫瘤的大小、位置而定，篩選合適的病例，經(jīng)尿道膀胱平滑肌瘤激光剜除術(shù)是一種有效、微創(chuàng)的治療方式。