不同濃度羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼對(duì)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果觀察*

馮鉦華

(廣州市番禺區(qū)沙灣人民醫(yī)院麻醉科，廣東 番禺 511400)

產(chǎn)婦在分娩時(shí)由于生理和心理上變化出現(xiàn)緊張、焦慮等負(fù)性心理情緒，對(duì)圍產(chǎn)期的母嬰安全和醫(yī)療質(zhì)量造成影響，目前臨床產(chǎn)科和麻醉醫(yī)師廣泛關(guān)注的課題是分娩鎮(zhèn)痛，臨床麻醉對(duì)產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的鎮(zhèn)痛作用顯著，因此探索安全、有效的分娩鎮(zhèn)痛模式對(duì)降低產(chǎn)婦分娩過(guò)程具有重要的臨床指導(dǎo)意義[1]。目前臨床上常用的是硬膜外麻醉，其主要麻醉藥物是羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合使用，鎮(zhèn)痛效果顯著，具有輕微的運(yùn)動(dòng)阻滯作用，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但是對(duì)于羅哌卡因各時(shí)期的應(yīng)用濃度在臨床上尚存在一定的爭(zhēng)議[2]，本文旨在探討分析不同濃度羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼對(duì)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2015年1月～2016年1月本院婦產(chǎn)科住院分娩的86例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，均為陰道自然分娩。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?、頭位、足月，初產(chǎn)婦且妊娠36周以上，產(chǎn)婦骨盆結(jié)構(gòu)良好，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)正常，ASA分級(jí)均在Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并糖尿病、高血壓等，習(xí)慣性流產(chǎn)、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，羅哌卡因和舒芬太尼過(guò)敏，椎管內(nèi)麻醉的禁忌產(chǎn)婦，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B兩組，每組43例，其中A組產(chǎn)婦年齡21～43歲，平均(25.90±2.09)歲，孕周38～40周，平均(39.23±1.20)周，體質(zhì)量56～74 kg，平均(57.45±2.68) kg;B組產(chǎn)婦年齡23～45歲，平均(25.67±2.12)歲，孕周38～40周，平均(39.31±1.20)周，體質(zhì)量56～75 kg，平均(57.51±2.54) kg，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、體質(zhì)量等基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，產(chǎn)婦均遵循知情同意原則，自愿參與本研究，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查與備案。

1.2鎮(zhèn)痛方法產(chǎn)婦宮口開(kāi)至2 cm并出現(xiàn)規(guī)律宮縮時(shí)進(jìn)入產(chǎn)房并建立靜脈通路，靜脈滴注杭州民生藥業(yè)有限公司提供的乳酸林格氏液(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33020035，規(guī)格：500 mL)，對(duì)產(chǎn)婦的心率、血壓、胎心等基本生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，在L3～4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，確認(rèn)穿刺成功后觀察5 min，若產(chǎn)婦無(wú)異常的癥狀給藥物麻醉鎮(zhèn)痛，藥物：羅哌卡因(生產(chǎn)廠家：瑞典 AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)：H20100106，規(guī)格：50 mg·10 mL-1)，舒芬太尼[生產(chǎn)廠家：Sufentanil Citrate Injection(SUFENTANIL NARCOMED)，批準(zhǔn)文號(hào)：H20100123，規(guī)格：1 mL∶75 μg(相當(dāng)于舒芬太尼50 μg)]。A組：產(chǎn)婦宮口不足3 cm時(shí)給予0.075%羅哌卡因聯(lián)合0.5 μg·mL-1舒芬太尼，宮口超過(guò)3 cm時(shí)給予0.15%羅哌卡因聯(lián)合0.5 μg·mL-1舒芬太尼10 mL;B組：穿刺成功后給予0.15%羅哌卡因聯(lián)合0.5 μg·mL-1舒芬太尼 10 mL，兩組產(chǎn)婦均鏈接鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛，設(shè)置參數(shù)持續(xù)劑量為5 mL·h-1，單次按壓劑量5 mL，間隔時(shí)間為15 min，宮口開(kāi)全后停藥，若發(fā)現(xiàn)宮縮減弱注射縮宮素[3-4]。

1.3觀察方法記錄兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、顯效時(shí)間、首劑量維持時(shí)間、鎮(zhèn)痛總時(shí)間、產(chǎn)程(第一產(chǎn)程潛伏期、第一產(chǎn)程活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程)、縮宮素使用劑量、分娩方式(順產(chǎn)、剖宮產(chǎn))、新生兒Apgar評(píng)分(1、5、10 min)、各時(shí)間點(diǎn)(T1:鎮(zhèn)痛即刻，T2:鎮(zhèn)痛10 min，T3:鎮(zhèn)痛30 min，T4:宮口開(kāi)6 cm，T5:宮口開(kāi)全)VAS評(píng)分。

VAS評(píng)分：視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale)評(píng)價(jià)產(chǎn)婦的疼痛狀況，0分無(wú)痛，10分表示無(wú)法忍受的疼痛。

Bromage評(píng)分：椎管內(nèi)麻醉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效應(yīng)評(píng)定方法0分表示髖、膝、踝關(guān)節(jié)均可運(yùn)動(dòng)，1分表示腿不能對(duì)抗重力，但能運(yùn)動(dòng)膝和踝關(guān)節(jié)，2分表示雙膝以上不能運(yùn)動(dòng)，但能運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)，3分表示髖、膝、踝關(guān)節(jié)均不能運(yùn)動(dòng)[5]。

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間比較A組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間為(12.93±2.23) min，B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間為(13.16±2.30) min，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.475，P=0.636)。

2.2兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較表1顯示，兩組產(chǎn)婦T1、T2、T3、T4、T5 VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

2.3兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及縮宮素使用率比較兩組產(chǎn)婦活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組產(chǎn)婦潛伏期、總產(chǎn)程較B組產(chǎn)婦顯著縮短，且縮宮素使用率較B組產(chǎn)婦顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

2.4兩組產(chǎn)婦Bromage評(píng)分及新生兒Apgar評(píng)分比較A組產(chǎn)婦Bromage評(píng)分優(yōu)于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，新生兒1、5、10 min Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及縮宮素使用率比較

表3 兩組產(chǎn)婦Bromage評(píng)分及新生兒Apgar評(píng)分比較

3 討 論

近年來(lái)，隨著醫(yī)療麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合低濃度的局部麻醉藥物硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛取得了顯著效果，廣泛應(yīng)用于臨床產(chǎn)科的分娩鎮(zhèn)痛，其具有代表性的藥物是舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因，其具有使用的藥物劑量少，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離顯著的特點(diǎn)，是臨床上硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的首選方案[6]。羅哌卡因是酰胺類(lèi)局麻藥，是臨床上局部麻醉的常用藥物，具有神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)發(fā)揮的雙重阻滯作用，通過(guò)抑制Ca+通道，對(duì)神經(jīng)元發(fā)揮阻滯作用，尤其是羅哌卡因濃度較低時(shí)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯分離，減輕對(duì)患者心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性，感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯高度分離，且母嬰血流動(dòng)力學(xué)受到的影響較小[7]。舒芬太尼是一種具有高選擇性μ阿片激動(dòng)劑，與局部麻醉藥物聯(lián)合使用時(shí)，增強(qiáng)感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，但是交感神經(jīng)阻滯未增強(qiáng)[8]，因此，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉，麻醉效果提高，麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，并且麻醉藥物的使用劑量減少，并發(fā)癥降低，提高麻醉的安全性。

臨床研究顯示：羅哌卡因等局部麻醉藥物劑量過(guò)大時(shí)，影響產(chǎn)婦在分娩過(guò)程子宮收縮，延長(zhǎng)產(chǎn)程，羅哌卡因的濃度對(duì)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的影響不同，椎管內(nèi)麻醉使用較低濃度的羅哌卡因時(shí)就有高度分離感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的作用，不但對(duì)產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的疼痛感具有鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的自主用力沒(méi)有影響[9]。

本研究顯示：A組產(chǎn)婦宮口不足3 cm時(shí)給予0.075%羅哌卡因聯(lián)合0.5 μg·mL-1舒芬太尼，宮口超過(guò)3 cm時(shí)給予0.15%羅哌卡因聯(lián)合0.5 μg·mL-1舒芬太尼，B組產(chǎn)婦穿刺成功后給予0.15%羅哌卡因聯(lián)合0.5 μg·mL-1舒芬太尼，兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組產(chǎn)婦活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組產(chǎn)婦潛伏期、總產(chǎn)程較B組產(chǎn)婦顯著縮短，且縮宮素使用率較B組產(chǎn)婦顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組產(chǎn)婦Bromage評(píng)分優(yōu)于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，新生兒1、5、10 min Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因：產(chǎn)婦宮口開(kāi)張不足3 cm時(shí)為第一產(chǎn)程的潛伏期，此時(shí)子宮收縮強(qiáng)度與活躍期相比較弱，宮縮的時(shí)間短，間隔的時(shí)間較長(zhǎng)，此時(shí)短則高濃度的羅哌卡產(chǎn)婦子宮體的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受到阻滯，或者阻滯平面超過(guò)T10，造成子宮宮縮減弱，增加宮縮素的使用率，對(duì)產(chǎn)程的進(jìn)程造成影響，這就是A組患者潛伏期縮短的一個(gè)重要原因，另外在使用宮縮素之間需要有一定時(shí)間的臨床觀察期，這時(shí)若已經(jīng)發(fā)生宮縮減弱勢(shì)必對(duì)宮口的擴(kuò)張速度造成影響，這也是A組患者潛伏期縮短的一個(gè)重要原因[10]。進(jìn)入第一產(chǎn)程的活躍期后子宮的收縮強(qiáng)度顯著增強(qiáng)，此時(shí)加大羅哌卡因的濃度子宮收縮受到的抑制減弱，并且能夠輕度松弛產(chǎn)婦的子宮頸，不影響產(chǎn)程[11]，因此本研究通過(guò)觀察宮口的開(kāi)張程度調(diào)整羅哌卡因的濃度，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，減少對(duì)產(chǎn)婦分娩產(chǎn)程、新生兒的影響，在鎮(zhèn)痛效果相同時(shí)選擇低濃度的局部麻醉藥物可提高安全性，產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯減弱，不影響宮縮，提高產(chǎn)婦的舒適度，A組產(chǎn)婦Bromage評(píng)分優(yōu)于B組患者表明產(chǎn)婦宮口不足3 cm時(shí)給予0.075%羅哌卡因聯(lián)合0.5 μg·mL-1舒芬太尼，宮口超過(guò)3 cm時(shí)給予0.15%羅哌卡因聯(lián)合0.5 μg·mL-1舒芬太尼的麻醉模式對(duì)產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯更輕微。

綜上所述，產(chǎn)婦宮口不足3 cm時(shí)給予0.075%羅哌卡因聯(lián)合0.5 μg·mL-1舒芬太尼，宮口超過(guò)3 cm時(shí)給予0.15%羅哌卡因聯(lián)合0.5 μg·mL-1舒芬太尼的分娩鎮(zhèn)痛模式鎮(zhèn)痛效果顯著，減小對(duì)產(chǎn)婦宮縮、產(chǎn)程的影響，極其輕微的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，值得進(jìn)一步在臨床上推廣。