內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入治療克羅恩病相關(guān)狹窄的臨床分析

(祥符區(qū)第一人民醫(yī)院，河南 開封 475100)

克羅恩病(Crohn’s disease,CD)是一種慢性反復(fù)性炎癥性疾病，表現(xiàn)為慢性肉芽腫性透壁性炎癥，可發(fā)生在從口腔到肛門全消化道的任何部位[1]。病變主要發(fā)生在結(jié)腸或回結(jié)腸。上消化道狹窄比較少見，即食管、胃或十二指腸狹窄，發(fā)生率為0.5%～4%。這些患者需要手術(shù)治療來緩解狹窄[2]。基于內(nèi)窺鏡的治療技術(shù)是國外用于治療下消化道纖維化CD，特別是回腸狹窄或末端回腸狹窄的常用一線方法。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張(Endoscopy balloon dilation，EBD)是一種微創(chuàng)手術(shù)，能保留腸道長度，具有較高的有效性和安全性。但其適應(yīng)證是單一的。目前，內(nèi)鏡下支架植入是國外使用的另一種治療CD的方法，其應(yīng)用有多項(xiàng)臨床報(bào)道。本研究旨在研究內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入在克羅恩病相關(guān)狹窄中的治療效果，為臨床治療克羅恩病相關(guān)狹窄提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2018年1月在祥符區(qū)第一人民醫(yī)院治療的確診為CD并伴有相關(guān)狹窄的患者79例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CD診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見(2012，廣州)》[3]；符合腸腔狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：與鄰近腸腔比較，狹窄程度﹥80%，且腸壁厚度﹥3 mm；符合內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張適應(yīng)證：長度≤4 cm，且不伴有活動(dòng)性潰瘍或瘺管的狹窄；患者知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：生病體征不平穩(wěn)患者；拒絕行任何胃腸道手術(shù)患者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料分析 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表研究患者基本資料，包括性別，年齡，既往史，CD臨床分型，CD嚴(yán)重程度。其中CD臨床分型參考蒙特利爾分型標(biāo)準(zhǔn)[4]： CD嚴(yán)重程度劃分使用Crohn’s disease activity index(CDAI)計(jì)算法[5]：CDAI評分﹤150為緩解期，CDAI﹥150為活動(dòng)期，CDAI為150～220為輕度，CDAI 為220～450為中度，CDAI﹥450為重度。

1.2.2 治療方法 患者分為單獨(dú)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療患者和內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入，其中單獨(dú)球囊張治療患者37例，聯(lián)合治療患者42例?；颊吒鶕?jù)病情嚴(yán)重程度使用英夫利西單克隆抗體進(jìn)行治療。

1.2.3 療效和并發(fā)癥 擴(kuò)張后內(nèi)窺鏡通過狹窄稱為技術(shù)成功，擴(kuò)張后緩解臨床癥狀稱為臨床緩解。常見并發(fā)癥包括出血，穿孔，瘺管形成，再狹窄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料(見表1)

表1 患者一般資料

2.2 療效與并發(fā)癥情況

聯(lián)合治療技術(shù)成功為100%，臨床緩解為59.52%，單獨(dú)治療技術(shù)成功為51.35%，臨床緩解為27.03%。聯(lián)合治療組技術(shù)成功和臨床緩解的患者比例高于單獨(dú)治療，(技術(shù)成功χ2=64.90，臨床緩解χ2=22.15，P<0.05) 。

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，單獨(dú)治療組出血1例，穿孔1例，再狹窄3例；聯(lián)合治療組出血1例，穿孔1例，再狹窄1例；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討論

腸壁纖維化是CD腸腔狹窄的主要機(jī)制之一，是腸平滑肌細(xì)胞，成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞經(jīng)長期炎癥刺激產(chǎn)生大量膠原，其中CD腸腔狹窄處以III型和IV型膠原增加為主，III型膠原是腸腔狹窄的主要機(jī)制[6]。

EBD已經(jīng)成為治療腸腔狹窄的有效手段之一，其有效性和安全性在國內(nèi)外多項(xiàng)研究中得到證實(shí)。有研究評估一組連續(xù)的有癥狀克羅恩病(CD)相關(guān)性狹窄患者的內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張的短期和長期療效。26名CD患者伴有27個(gè)癥狀性狹窄，接受內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張術(shù)(EBD)。經(jīng)過臨床和放射學(xué)評估后，通過示蹤氣囊系統(tǒng)進(jìn)行EBD。平均隨訪時(shí)間為40.7±5.7個(gè)月(范圍10～94個(gè)月)。在此期間，46項(xiàng)EBD的技術(shù)成功率達(dá)到100%。沒有報(bào)告與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥。 92.6%的患者在整個(gè)隨訪期間避免手術(shù)。兩名患者都表現(xiàn)出與瘺管相關(guān)的回盲部狹窄，對治療無效并接受了手術(shù)切除。在未接受手術(shù)的24名患者中，11名患者接受了1次EBD，并且隨著時(shí)間的推移需要進(jìn)一步擴(kuò)張治療復(fù)發(fā)性狹窄(7名患者接受2次擴(kuò)張，5名患者3次擴(kuò)張和1名患者4次擴(kuò)張)?？傮w而言，首次擴(kuò)張后EBD的成功率為81.5%[7]。內(nèi)鏡下支架植入是另一種治療CD腸道狹窄的方法。支架根據(jù)材料分為自釋放金屬支架和生物降解支架。金屬支架需要在治療后取出，而生物材料支架則不用取出，但是兩者都存在自動(dòng)移位的風(fēng)險(xiǎn)。目前，已有多項(xiàng)研究顯示生物支架能有效緩解腸腔狹窄[6]。

本研究對比了單獨(dú)使用球囊擴(kuò)張和球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入治療克羅恩病相關(guān)狹窄的臨床分析。結(jié)果顯示聯(lián)合使用的技術(shù)成功和臨床緩解率都明顯高于單獨(dú)使用，提示兩者聯(lián)合使用能有效治療克羅恩病相關(guān)狹窄，在克羅恩病治療方面具有更多優(yōu)勢，建議臨床對其進(jìn)行進(jìn)一步的研究，并對長期療效進(jìn)行關(guān)注。