腹膜透析相關性腹膜炎發(fā)生機制的臨床研究

(臨汾市中心醫(yī)院，山西 臨汾 041000)

腹膜透析是終末期腎病腎臟替代治療的有效措施，與血液透析、腎臟移植等方法相比較，其不僅可以最大程度的保留殘余腎功能，而且臨床操作簡單、費用較低，越來越多的終末期腎臟疾病患者愿意接受這種治療方式[1]。腹膜透析相關性腹膜炎(PDAP)是腹膜透析最為常見的并發(fā)癥，有研究顯示約有18%的腹膜透析患者在臨床治療過程中發(fā)生與腹膜炎相關的死亡，腹膜透析相關性腹膜炎嚴重影響腹膜的使用年限，是引起腹膜透析失敗甚至患者死亡的重要原因，嚴重限制者腹膜透析在臨床的應用。為了解腹膜透析相關性腹膜炎的發(fā)病機制及原因，以便臨床加強管理，以降低腹膜透析相關性腹膜炎的發(fā)病，本研究通過對367例腹膜透析患者進行觀察，觀察PDAP的發(fā)病相關因素進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015～2017年臨汾市中心醫(yī)院收治的367例腹膜透析患者為研究對象，男173例，女194例，年齡29～72歲，平均(52.9±13.7)歲。腹膜透析時間5～62個月，平均(23.2±5.6)月。原發(fā)疾病包括腎小球腎炎例，糖尿病腎病例，高血壓腎病例，其他類型腎病患者例。

1.2 透析及調(diào)查方法

全部患者均采用美國Baxter雙聯(lián)腹膜透析管路及傳統(tǒng)腹膜透析液，透析量約為6～10L/d，均為持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)，對于在家自行CAPD患者定期進行隨訪。排除非透析先關性腹膜炎患者、臨床病例資料不全患者及不愿配合調(diào)查患者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，全部患者均簽署知情同意書。

采用醫(yī)院自制的調(diào)查問卷對全部患者進行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括患者年齡、基礎疾病、發(fā)病季節(jié)等，同時查對患者病例資料，統(tǒng)計發(fā)生腹膜透析相關性腹膜炎患者例數(shù)及發(fā)生腹膜炎次數(shù)。

1.3 診斷標準

1.3.1 腹膜透析相關性腹膜炎診斷標準 腹膜透析相關性腹膜炎(PDAP)診斷標準參照2010年國際腹膜透析協(xié)會(International society for peritoneal dialysis，ISPD)指南中關于PDAP的診斷標準[2]，符合下列3項標準中2項即可診斷為PDAP：有腹膜炎相關癥狀及體征，如發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛及反跳痛、透出液混濁等；透出液常規(guī)檢查白細胞數(shù)>100×106/L，中性粒細胞數(shù)> 50%；透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長。

1.3.2 主觀綜合營養(yǎng)評估(SGA) 采用SGA調(diào)查表進行營養(yǎng)狀況評估，調(diào)查表主要基于病史(包括體重改變、飲食攝人改變、持續(xù)兩周以來的消化道癥狀等)；體檢(體表脂肪組織的喪失、肌肉消耗、踝關節(jié)等)的結果進行評估，每個問題3分。最后綜合評定結果：A為營養(yǎng)良好；B為輕度或中度營養(yǎng)不良；C為嚴重營養(yǎng)不良。

1.4 觀察指標

觀察腹膜透析相關性腹膜炎的發(fā)病原因及病原學特點。觀察并比較各相關因素同PDAP的關系。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，兩組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗進行，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病因及病原學特點

本研究結果顯示，367例腹膜透析患者中，102例患者發(fā)生腹膜炎，腹膜炎發(fā)生率為27.79%。引起腹膜炎原因為：操作不規(guī)范(操作不洗手、未戴口罩、加藥時違反操作、操作時開窗等)導致發(fā)生腹膜炎49例(占48.04%)，腸道感染36例(占35.29%)，透析管皮膚出口處感染9例(占8.82%)，便秘4例(占3.92%)，其他不明原因4例(占3.92%)。輕、中度營養(yǎng)不良38例(占37.25%)，重度營養(yǎng)不良16例(占15.69%)，合計營養(yǎng)不良患者數(shù)54例，占52.94%。102例患者中，有69例患者透出液微生物培養(yǎng)陽性，主要致病菌為革蘭氏陽性球菌43例(占比62.32%)，以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌為主。革蘭氏陰性菌25例(占比36.23%)，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等，真菌感染1例(占比1.45%)。

2.2 腹膜透析相關性腹膜炎相關因素分析

經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，隨著患者年齡的增加，發(fā)生PDAP的幾率在逐漸升高，同時隨著年齡增加，患者2次感染的幾率逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?；颊咴?～10月之間，PDAP的發(fā)生率明顯高于其他月份，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；同時患者5～10月發(fā)生2次以上感染的幾率明顯高于其他月份，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在基礎疾病方面，由糖尿病腎病引發(fā)的慢性腎功能衰竭需進行腹膜透析的患者，PDAP的發(fā)生率明顯高于其他疾病，且2次以上感染的幾率明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 腹膜透析患者發(fā)生PDAP相關因素分析

注：1)與其他組比較，P<0.05

3 討論

PDAP的病因復雜，規(guī)范操作、改善營養(yǎng)狀態(tài)、加強無菌技術再培訓、積極治療基礎疾病是預防腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生的有效方法。腹膜透析患者發(fā)生PDAP的病因復雜，操作規(guī)范性、營養(yǎng)狀態(tài)、基礎疾病、腹腔因素等影響腹膜炎的發(fā)生率。本研究顯示操作不規(guī)范導致發(fā)生腹膜炎74例，占34.10%，低于一些文獻報道[1]，可能與透析技術改善有關。 Li PK等[2]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不規(guī)范操作多發(fā)生于透析之初及長期透析患者，考慮與透析開始時患者培訓不充分及長期透析后無菌觀念逐漸淡薄有關。也有文獻報道居家腹透操作場所、紫外線消毒頻率與腹膜炎發(fā)生也密切相關[3]。因此，本研究認為強化患者無菌操作意識，指導居家腹透質(zhì)量是降低腹膜炎的重要措施。

營養(yǎng)狀況與腹膜透析患者腹膜炎的發(fā)生、發(fā)展密切相關，營養(yǎng)狀態(tài)差，會導致患者免疫力低下，更容易合并感染，這與國內(nèi)相關研究結果相似[4]。改善患者營養(yǎng)狀況是預防腹膜炎的重要措施。本組的102例次PDAP患者中，共有95例次透出液微生物培養(yǎng)陽性，主要致病菌為G+球菌(61.28%)。G+菌種中主要為凝固酶陰性葡萄球菌和表皮葡萄球菌，此類菌種是人類可以攜帶的正常菌群，提示這些菌種的致病多與腹透換液操作不規(guī)范有關。對于不同致病菌其所導致的腹膜炎預后不同，本中心發(fā)現(xiàn)，G+球菌性PDAP的患者臨床預后較好，本組感染G+球菌患者的臨床治愈率達80.77%，相比之下，G-菌的治愈率則相對較低(46.15%)，真菌感染患者預后更差。對于腹膜炎的治療，主張一旦發(fā)生腹膜炎應立即以腹膜透析液行腹腔沖洗。

在PDAP發(fā)生的相關因素方面，研究顯示，隨著患者的年齡的增加，PDAP的發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢，同時發(fā)生2次感染的幾率逐漸增高，分析其原因肯能是老年患者的治療依從性較差，無菌操作觀念不強，同時機體抵抗力下降導致腹膜炎發(fā)生幾率升高。結果表明，炎熱天氣(5～10月份)患者的PDAP發(fā)生幾率升高，可能同炎熱天氣患者容易出汗，導致細菌滋生，另一方面腸道感染幾率增加，也是誘發(fā)腹膜炎的因素，因此應注意飲食并加強局部皮膚消毒管理，以減少腹膜炎的發(fā)生。在基礎疾病方面，糖尿病患者的PDAP發(fā)生幾率明顯高于其他疾病且2次感染的幾率也明顯增加，與國外同類研究一致[5]，考慮為機體代謝紊亂，血糖控制不理想導致導管隧道口感染，因此應重視健康教育及血糖監(jiān)測，重視隧道口的消毒管理，以降低感染發(fā)生。

總之，腹膜透析相關腹膜炎是長期腹膜透析患者住院率增加和腹透技術失敗的首要原因，需要予以重視，已有大量相關研究證實，加強宣教、強化無菌操作，定期隨訪指導，改善營養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血和積極治療基礎疾病可在很大程度上防止和減少腹膜炎的發(fā)生[6]。對于已經(jīng)出現(xiàn)的腹膜炎，應盡可能獲得微生物學證據(jù)，以便采取針對性強副作用少的抗感染治療，并采取積極有效的腹膜保護措施，而對難治性性腹膜炎、復發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎考慮盡早拔管。