腦室出血外引流術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分析

(鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

腦室內(nèi)出血是臨床中常見(jiàn)的急危重癥，是由于非外傷因素導(dǎo)致的顱內(nèi)血管破裂、血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)引起的綜合征，在顱內(nèi)出血中腦室出血所占比例在20%～60%之間。由于病情危重，預(yù)后較差，具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，死亡率大約在50%～70%之間[1]。腦室外引流是腦室內(nèi)出血的主要治療方式[2]。引流術(shù)后感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率大約在2%～24%，嚴(yán)重影響了患者預(yù)后，延長(zhǎng)了患者的康復(fù)周期，甚至可能導(dǎo)致治療失敗[3，4]。文中對(duì)腦室出血外引流術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了回顧性分析，具體情況可見(jiàn)下文：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年3月～2017年6月鄭州市第一人民醫(yī)院收取的100例腦室內(nèi)出血行腦室外引流患者的臨床資料。男63例、女37例；年齡21～74歲，平均(55.8±6.2)歲；引流導(dǎo)管的留置時(shí)間品管為(10.5±2.7)d；格拉斯哥昏迷評(píng)分顯示昏迷患者有72例(評(píng)分≤8分)、其余28例患者平均高于8分，未出現(xiàn)昏迷；66例合并高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)性疾病，其余34例患者未見(jiàn)合并基礎(chǔ)疾病的情況；單側(cè)額角腦室外引流患者58例，雙側(cè)額角腦側(cè)外穿刺引流患者42例；62例患者注射尿激酶。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：入選患者術(shù)前接受影像學(xué)檢查確診為腦室出血；均可接受腦室外引流術(shù)，不存在禁忌證；發(fā)病24 h之內(nèi)無(wú)明顯的顱內(nèi)感染表現(xiàn)。本研究明確排除了腦疝患者；排除了由于動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦外傷、腦腫瘤多引起的出血；排除了合并心肺功能嚴(yán)重?fù)p傷的患者。本研究患者臨床資料完整具有研究?jī)r(jià)值，均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)100例患者中發(fā)生繼發(fā)性顱腦感染患者的數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，分析資料的范圍可參考《腦室出血外引流術(shù)后感染相關(guān)因素調(diào)查表》[4]。對(duì)比繼發(fā)性感染患者的相關(guān)資料與未發(fā)生繼發(fā)性感染患者的資料是否存在差異。主要包括患者的性別、年齡、穿刺位置、引流管留置的時(shí)間、格拉斯哥昏迷評(píng)分、尿激酶灌注、腦脊液、白蛋白水平等。確定變量的定義和賦值，見(jiàn)表1。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

判斷患者繼發(fā)性感染的標(biāo)準(zhǔn)參考醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者具有如下表現(xiàn)：術(shù)后3 d體溫未呈現(xiàn)下降趨勢(shì)或者是下降后又重新升高；表現(xiàn)出感染的常見(jiàn)正常，如頭痛；腦脊液檢查有炎性表現(xiàn)，白細(xì)胞檢查超過(guò)0.01×109L-1，白蛋白含量升高、含糖量降低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)軟件SPSS19.0處理單因素分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%形式表示，通過(guò)χ2對(duì)其予以檢驗(yàn)，P<0.05差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析使用Logistic回歸分析，變量篩選，變量入選標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.1，檢測(cè)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

8例患者繼發(fā)顱內(nèi)感染，發(fā)生率為8.00%；單因素分析和多因素分析結(jié)果參考表2、表3。

表1 變量定義和賦值

表2 單因素分析感染因素

表3 多因素分析感染因素

3 討論

研究結(jié)果顯示腦室外引流術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染的幾率在2%～24%之間[6]。發(fā)生率結(jié)果之間的差異主要是因?yàn)椴煌芯肯禄颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)、感染診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。在本次研究中，共收集100例腦室出血患者作為研究對(duì)象，最終結(jié)果顯示8例患者發(fā)生繼發(fā)性感染，發(fā)生幾率為8.00%。但是在研究的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，感染患者中有部分的腦脊液病原菌呈現(xiàn)陰性，通過(guò)研究認(rèn)為這種情況的出現(xiàn)與患者使用抗生素、檢驗(yàn)標(biāo)本保存或運(yùn)送不當(dāng)?shù)却嬖陉P(guān)聯(lián)性。將腦脊液注入到血培養(yǎng)基內(nèi)可有效的提高陽(yáng)性檢出，更方便做出診斷。

文中對(duì)腦室外引流術(shù)后激發(fā)感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了單因素和多因素分析，最終確定格拉斯哥昏迷評(píng)分≤8分(昏迷)、行尿激酶灌注、合并基礎(chǔ)疾病、腦脊髓液取樣次數(shù)多是導(dǎo)致患者發(fā)生繼發(fā)性感染的主要因素。格拉斯哥昏迷評(píng)分≤8分代表患者出于昏迷狀態(tài)，這種情況下患者的病情更加嚴(yán)重、復(fù)雜，意識(shí)障礙導(dǎo)致患者無(wú)法表述自己的情緒和狀態(tài)，更容易發(fā)生嘔吐、誤吸等問(wèn)題，導(dǎo)致病菌感染；行尿激酶灌注是為了溶解腦室中的血塊，從而更好的進(jìn)行引流，但是目前關(guān)于尿激酶的使用劑量和使用次數(shù)在臨床中并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的定論，藥品說(shuō)明中尿激酶的使用劑量為10 000U,但實(shí)際上，按照用藥說(shuō)明劑量給藥的情況很少，甚至有時(shí)會(huì)大大超過(guò)這個(gè)劑量，這增加了患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)，可能影響治療效果。因此在進(jìn)行尿激酶灌注時(shí)，一定要多加注意，合理考慮患者的身體情況，保證用量合理；合并基礎(chǔ)疾病患者的自身身體機(jī)能較弱，對(duì)引流術(shù)的耐受性相較于正?；颊吒?，對(duì)于炎性癥狀，合并基礎(chǔ)性疾病對(duì)于病菌的抵抗和免疫能力比較弱，因此更容易受到感染，并且由于合并癥的原因，發(fā)生炎性反應(yīng)后，合并基礎(chǔ)病癥患者的愈合和恢復(fù)周期更長(zhǎng)。針對(duì)這種情況，需要為患者實(shí)施必要的術(shù)前治療，給予患者充分的營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)；腦脊液取樣進(jìn)行深化培養(yǎng)和檢查是判斷中暑神經(jīng)系統(tǒng)感染的重要方法。然而在臨床中，時(shí)常忽略腦脊液取樣和顱內(nèi)感染的聯(lián)系。本次研究結(jié)果顯示，未進(jìn)行或者僅進(jìn)行一次腦脊液取樣檢查的患者，發(fā)生感染的幾率明顯低于多次進(jìn)行腦脊液取樣的患者。通過(guò)分析討論，認(rèn)為發(fā)生這種差異可能是由于腦脊液取樣需要多次開(kāi)放引流導(dǎo)管有關(guān)。為了降低患者繼發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)腦脊液抽取的次數(shù)需要嚴(yán)格加以控制。醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)臨床表現(xiàn)來(lái)控制腦脊液取樣的指征，如果患者表現(xiàn)出明顯的頭疼、發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識(shí)模糊等癥狀，則有必要進(jìn)行腦脊液取樣檢查。

另外，本次研究結(jié)果顯示患者發(fā)生繼發(fā)性顱內(nèi)感染與患者的性別、年齡、手術(shù)方法、治療方法、白蛋白計(jì)數(shù)、引流導(dǎo)管置管的時(shí)間不存在關(guān)聯(lián)性。其中，針對(duì)引流導(dǎo)管置管時(shí)間長(zhǎng)短與顱內(nèi)感染發(fā)生幾率無(wú)關(guān)的報(bào)道國(guó)內(nèi)外均可見(jiàn)[7]。當(dāng)腦脊液逐漸變淡或者顱內(nèi)壓正常后，或者是CT顯示血腫小時(shí)時(shí)，可以為患者拔除引流導(dǎo)管。臨床經(jīng)驗(yàn)表明這個(gè)時(shí)間一般在14 d左右，最長(zhǎng)不超過(guò)21 d。另外，本組研究也表明，在引流導(dǎo)管留置21 d之內(nèi)，基本上不存在繼發(fā)顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本次研究結(jié)果表明格拉斯哥昏迷評(píng)分≤8分、行尿激酶灌注、合并基礎(chǔ)疾病、腦脊髓液取樣次數(shù)多是導(dǎo)致腦室外引流患者發(fā)生繼發(fā)性感染的危險(xiǎn)因素。在救治腦室出血患者時(shí)，需要充分考慮這些因素，制定科學(xué)的預(yù)防措施，降低繼發(fā)性感染的可能性，確保治療的安全性和有效性。