腹腔鏡疝修補(bǔ)與開(kāi)放式手術(shù)對(duì)老年腹股溝疝療效對(duì)比

(河南省職工醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

腹股溝疝是常見(jiàn)的普外科疾病，由于腹腔內(nèi)臟器通過(guò)腹股溝缺損而向外突出形成的疝，發(fā)病后輕微動(dòng)作便會(huì)引起疼痛。目前，腹股溝疝的治療手段主要以手術(shù)為主，雖然傳統(tǒng)開(kāi)放式無(wú)張力手術(shù)相比有張力手術(shù)效果更佳，但手術(shù)中會(huì)伴有較為劇烈的疼痛，患者接受度較低[1]。本研究對(duì)腹股溝疝患者進(jìn)行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)和開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，對(duì)比分析兩種手術(shù)方法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2017年5月河南省職工醫(yī)院收治的96例腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，根據(jù)入院前后順序分為對(duì)照組和觀察組，每組48例。兩組患者均經(jīng)過(guò)各項(xiàng)檢查確診為腹股溝疝。對(duì)照組男43例，女5例；年齡62～68歲，平均(58.1±2.8)歲；病程2～58個(gè)月，平均(28.2±5.1)個(gè)月；初發(fā)疝43例，復(fù)發(fā)疝5例；直疝15例，斜疝33例。觀察組男42例，女6例；年齡63～69歲，平均(58.5±2.4)歲；病程1～57個(gè)月，平均(28.3±5.4)個(gè)月；初發(fā)疝41例，復(fù)發(fā)疝7例；直疝12例，斜疝36例。兩組患者一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡均在60歲以上；術(shù)前均經(jīng)過(guò)臨床診斷確診；均能接受手術(shù)治療及簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要器官受損或功能障礙者；腹腔患有炎癥或有手術(shù)史者；無(wú)法配合完成本研究者。

1.3 方法

a)對(duì)照組患者采用開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，麻醉方法采用硬膜外全身麻醉，切口選擇在腹股溝韌帶平行處，切口長(zhǎng)度約5 cm，逐層切開(kāi)皮膚組織后，在直視下尋找疝囊，將疝囊剝離，如果疝囊較大，可將疝囊橫向切斷，給予止血，對(duì)疝囊頸高位結(jié)扎，然后使精索游離，置入大小合適的聚丙烯補(bǔ)片，注意放置補(bǔ)片時(shí)謹(jǐn)慎操作，避免補(bǔ)片過(guò)緊或過(guò)松導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間增加，最后于腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱、腹內(nèi)斜肌固定補(bǔ)片，注意不能將腹外斜肌腱膜縫合過(guò)緊，避免產(chǎn)生張力，消毒后縫合切口。b)觀察組行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，麻醉方法采用插管式全身麻醉，患者取平臥位，頭低腳高約20°，創(chuàng)建氣腹，選擇肌孔下部行1 cm左右切口作為觀察口，將穿刺口擴(kuò)大并置入腹腔鏡，在腹腔鏡觀察下尋找疝囊，剝離疝囊，然后置入大小合適的聚丙烯補(bǔ)片于腹膜前間隙，注意補(bǔ)片邊緣平滑，并覆蓋斜疝內(nèi)環(huán)、直疝三角且不能有張力。在腹腔鏡下將網(wǎng)片固定于聯(lián)合肌腱、恥骨結(jié)節(jié)等部位，最后退出腹腔鏡，縫合腹膜。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析兩組患者麻醉指標(biāo)(包括氧分壓、二氧化碳分壓)以及術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等，術(shù)后疼痛情況、恢復(fù)情況、住院時(shí)間及住院費(fèi)用，觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后慢性疼痛、切口感染、血清腫、尿潴留、腸粘連及疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉指標(biāo)對(duì)比(見(jiàn)表1)

表1 兩組麻醉指標(biāo)對(duì)比 mm Hg

2.2 兩組術(shù)中臨床指標(biāo)對(duì)比

所有患者手術(shù)均順利完成，無(wú)緊急情況發(fā)生。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(47.74±10.05)min與觀察組手術(shù)時(shí)間(49.62±9.21)min差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中出血量(4.06±1.63)mL少于對(duì)照組(8.25±1.35)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.72，P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后指標(biāo)對(duì)比(見(jiàn)表2)

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

并發(fā)癥情況：對(duì)照組術(shù)后慢性疼痛3例，切口感染1例，血清腫1例，尿潴留4例，疝復(fù)發(fā)2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為22.9%；觀察組血清腫1例，腸粘連1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.2%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.21，P<0.05)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉后氧分壓高于對(duì)照組，二氧化碳分壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明硬膜外麻醉可以滿足各組織對(duì)氧的需求，降低組織損傷幾率，有利于患者機(jī)體正常工作。觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，而手術(shù)時(shí)間兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因?yàn)椋洪_(kāi)放式無(wú)張力手術(shù)作為臨床中常用的手術(shù)，外科醫(yī)生已經(jīng)熟練掌握操作技巧，手術(shù)時(shí)間基本已經(jīng)固定。而腹腔鏡手術(shù)是一種新型的手術(shù)，臨床應(yīng)用較少，相比前一種手術(shù)操作，外科醫(yī)生尚沒(méi)有足夠的經(jīng)驗(yàn)累積。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，一項(xiàng)新的手術(shù)操作方法需要約經(jīng)過(guò)40例的實(shí)踐才能熟練掌握，而相應(yīng)手術(shù)熟練度的提高也會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間縮短[2]。本研究中兩組手術(shù)時(shí)間雖然無(wú)顯著差異，但是隨著腹腔鏡手術(shù)操作的提高，手術(shù)時(shí)間還有進(jìn)一步縮短的空間。觀察組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，但是觀察組患者住院費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)也更加快速，同時(shí)腹腔鏡下可以清晰看到神經(jīng)組織，避免其受到損傷，疼痛時(shí)間短，減輕了患者生理和心理壓力，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食和下床活動(dòng)。傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)所需要的技術(shù)條件不高，且為硬膜外麻醉，對(duì)高端設(shè)備無(wú)需求，直接降低了手術(shù)費(fèi)用。而腹腔鏡手術(shù)比較依賴高端設(shè)備，對(duì)手術(shù)器械有嚴(yán)格要求，且為全身麻醉，對(duì)聚丙烯補(bǔ)片的要求也較高，每個(gè)聚丙烯補(bǔ)片就需要大約4000元，耗材費(fèi)用的增加直接導(dǎo)致住院費(fèi)用的增加。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有文獻(xiàn)研究證實(shí)[3]，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低，安全性更高。與本研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)椋洪_(kāi)放式無(wú)張力手術(shù)中在直視下進(jìn)行手術(shù)，盲點(diǎn)多，且不能清晰觀察到神經(jīng)組織，如果操作不慎損傷患者神經(jīng)組織或卡壓股溝神經(jīng)后，會(huì)造成慢性疼痛并發(fā)癥；同時(shí)，血清腫的形成與以下3種情況密切相關(guān)：a)組織間隙內(nèi)有死腔。b)材料與組織發(fā)生排斥，有炎癥。c)疝囊切除不徹底、創(chuàng)口大或止血不徹底造成；開(kāi)放式無(wú)張力手術(shù)選用的補(bǔ)片為普通聚丙烯補(bǔ)片，不能保證補(bǔ)片的契合程度，而腹腔鏡手術(shù)使用的BARD 3D MAX 聚丙烯補(bǔ)片使用效果更佳；此外，腹腔鏡下剝離疝囊時(shí)層次清晰，腹膜易分離，出血量少，而開(kāi)放式手術(shù)直接剝離疝囊，創(chuàng)面大，止血困難，血清腫形成的幾率大大增加。觀察組中出現(xiàn)1例血清腫可能是由于醫(yī)師操作不熟悉造成結(jié)扎不徹底或止血不徹底，從而引發(fā)血清腫。腸粘連主要與網(wǎng)片的固定有關(guān)，觀察組出現(xiàn)1例腸粘連，經(jīng)后期治療發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)片邊緣與小腸粘連，經(jīng)過(guò)腹腔鏡下調(diào)整后未出現(xiàn)再次粘連的情況。分析原因后筆者認(rèn)為可能由于沒(méi)有充分分離腹膜而造成網(wǎng)片刺破腹膜后產(chǎn)生異物反應(yīng)，最終導(dǎo)致與小腸粘連。解決方法建議在網(wǎng)片放置時(shí)保持邊緣的平滑性，并且與腹膜呈平行關(guān)系，而且縫合要嚴(yán)密。對(duì)照組疝復(fù)發(fā)2例，經(jīng)過(guò)腹腔鏡手術(shù)治療后痊愈[4]。開(kāi)放式手術(shù)造成疝復(fù)發(fā)的原因可能是網(wǎng)片固定差，縫合不夠嚴(yán)密而造成的，也可能是技術(shù)方面所造成。

綜上所述，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)相比，術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)速度快、預(yù)后效果更佳，但費(fèi)用較高，雖然手術(shù)時(shí)間無(wú)差異，但腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間還有進(jìn)一步縮短的空間。