134例踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎應用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的效果分析

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

一旦骨折損及踝關(guān)節(jié)面，即使予以復位固定亦難以避免磨損加重，引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨病變進而造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，患者多表現(xiàn)出疼痛、足踝部活動障礙，對其日常生活造成極大不便。目前主要采取踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，開放式手術(shù)在臨床應用已較為成熟，可一定程度緩解其臨床癥狀，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，而術(shù)后并發(fā)癥頻發(fā)，患者預后效果因此欠佳。本研究在探究關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床效果，取得一定成果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月～2016年9月期間于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院接受治療的134例踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者為受試對象，按照隨機數(shù)表分為觀察組與對照組各67例。對照組患者男40例，女27例；年齡26～66歲，平均(45.1±11.4)歲；左足患病33例，右足患病34例；外固定術(shù)史43例，內(nèi)固定術(shù)史24例；受傷至本次手術(shù)時間為2～10年，平均(6.0±2.6)年。觀察組患者男42例，女25例；年齡28～65歲，平均(45.3±10.8)歲；左足患病31例，右足患病36例；外固定術(shù)史41例，內(nèi)固定術(shù)史26例；受傷至本次手術(shù)時間為2～11年，平均(6.4±2.9)年。兩組患者一般臨床資料比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：臨床癥狀與X線檢查結(jié)果均符合創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標準[1]且具備手術(shù)治療指征者；既往有踝關(guān)節(jié)骨折創(chuàng)傷病史者；單足患病者；年齡為20～70歲者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并自愿簽署知情同意書者。排除標準：診斷出疑似其他原因引起關(guān)節(jié)炎者；患足同側(cè)下肢合并有其他部位嚴重骨折、關(guān)節(jié)炎或骨性強直者；合并有嚴重足內(nèi)翻、足外翻、骨質(zhì)疏松等疾病者；全身關(guān)鍵臟器存在嚴重器質(zhì)性病變者；伴有凝血功能異常或局部嚴重感染者；術(shù)后隨訪失聯(lián)者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者行開放式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，患者全麻下取仰臥位，踝關(guān)節(jié)外側(cè)切口入路，逐層分離皮下組織，剝離骨膜下腓骨，斜形切開腓骨下段并暴露踝關(guān)節(jié)；微型刨刀清除其間的碎裂軟骨、纖維肉芽組織及軟骨下硬化骨，磨鉆修整骨端至顯露正常骨面；脛骨下端取長寬適宜的脛骨皮質(zhì)板，橋接于脛骨于距骨骨槽中；足跟底部穿入適宜規(guī)格的交鎖髓內(nèi)釘以固定關(guān)節(jié)，旋入螺釘固定脛腓聯(lián)合區(qū)域，X線片確認固定滿意后可留置引流管縫合切口術(shù)畢。

1.2.2 觀察組 患者行關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)前標記關(guān)節(jié)血管、神經(jīng)及骨性走行以設(shè)計進鏡方式，患者硬膜外麻醉下取仰臥位，懸空患足側(cè)下肢并維持跖屈形態(tài)，踝關(guān)節(jié)外側(cè)中間入路穿刺進關(guān)節(jié)鏡，探查關(guān)節(jié)腔，前外側(cè)置入手術(shù)器械，以生理鹽水沖洗并擴大腔內(nèi)間隙；充分清理關(guān)節(jié)腔病變組織后，暴露脛骨遠端與內(nèi)外踝；稍加修整軟骨下骨，確保關(guān)節(jié)面有效咬合后以克氏針固定導向，異體骨填充夯實至X線片滿意，沿克氏針方向穿入空心螺釘加壓牢固，留置引流管關(guān)閉切口后術(shù)畢。所有患者術(shù)后常規(guī)彈力繃帶加壓包扎，引流管拔除后石膏托固定，拆除石膏后可拄拐開展功能鍛煉，均持續(xù)隨訪1年時間。

1.3 評估標準

1.3.1 疼痛度評估 采用視覺模擬法疼痛評分標準(VAS)[2]，根據(jù)患者疼痛表現(xiàn)程度從0～10分中選取對應分數(shù)進行評價，分數(shù)越高則說明疼痛度越嚴重。

1.3.2 踝關(guān)節(jié)功能評估 根據(jù)踝-后足評分量表(AOFAS)[3]，分別從疼痛、日?；顒优c支撐、步行、步態(tài)、前后活動、內(nèi)外活動、穩(wěn)定性與足部對線共7個方面進行評價，滿分為100分，分數(shù)越高則說明踝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 觀察指標

比較術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后1年時，兩組患者疼痛度(VAS)、踝關(guān)節(jié)功能(AOFAS)變化，分析兩組患者圍術(shù)期基本情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間)、骨性融合時間及術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況差異。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛度及踝關(guān)節(jié)功能比較(見表1)

注：1)與術(shù)前比較，P<0.05；2)與術(shù)后3個月比較，P<0.05；3)與對照組術(shù)后3個月比較，P<0.05；4)與對照組術(shù)后1年比較，P<0.05

2.2 兩組圍術(shù)期基本情況及骨性融合時間比較(見表2)

表2 兩組患者圍術(shù)期基本情況及骨性融合時間比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后1年內(nèi)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.54，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療其創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎在國內(nèi)外均已有較長的應用史，療效顯著且技術(shù)日趨成熟，也發(fā)展出小切口術(shù)式減少手術(shù)創(chuàng)傷，盡管如此仍無法規(guī)避其切口易感染及愈合不良的風險。據(jù)相關(guān)文獻報道，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬于真正意義上的微創(chuàng)術(shù)式，不僅減少出血令術(shù)野更為清晰，清理病變組織更徹底[4]，且可憑借創(chuàng)傷性較小而令患者更早開展關(guān)節(jié)功能訓練，因而恢復效果更佳。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、骨性融合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組手術(shù)時間比較則無統(tǒng)計學差異，這表明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并未增加踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的難度，但可提升手術(shù)安全性并通過盡早康復訓練促進骨性融合，且憑借其微創(chuàng)特性減少并發(fā)癥發(fā)生風險。部分學者則認為，踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復雜且腔隙較小，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對術(shù)者要求較高，相對操作簡便的開放式手術(shù)而言難度更大[5]，應根據(jù)病變復雜程度選取適宜術(shù)式。作為后足的力學中心，踝足部疼痛是踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要臨床癥狀，且在地面不平整時其關(guān)節(jié)活動功能尤其受到限制。有關(guān)研究指出，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎多因關(guān)節(jié)處存在粘連，手術(shù)治療關(guān)鍵在于去除其活動的病變軟骨邊緣并修整骨面進行重新固定[6]，避免局部痛覺神經(jīng)持續(xù)受到刺激，令其關(guān)節(jié)功能復舊。本研究中，兩組患者術(shù)后疼痛度與踝關(guān)節(jié)功能均有明顯改善，且觀察組改善幅度更大，提示關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎療效切實可靠，能有效清除跗骨竇區(qū)瘢痕軟骨病理增生，減少病變組織包繞而產(chǎn)生的疼痛與活動不利癥狀。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可有效改善踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者疼痛度及踝關(guān)節(jié)功能，較開放式手術(shù)安全性更高且術(shù)后愈合狀況更佳，并能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，有利于其預后康復。