瘢痕子宮再次足月妊娠陰道分娩的可行性分析

(內(nèi)黃縣人民醫(yī)院，河南 安陽 456300)

子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔修復術(shù)、子宮畸形糾正術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等侵入性手術(shù)操作后，造成的子宮組織病理學及外觀改變臨床上稱之為子宮瘢痕，剖宮產(chǎn)術(shù)是其中最主要的成因。瘢痕可造成子宮肌壁薄弱化，理論上將提升妊娠與分娩的風險，但臨床對成功妊娠且無妊娠期并發(fā)癥的瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦分娩方式仍存在一定爭議。本研究對160例瘢痕子宮再次足月妊娠產(chǎn)婦陰道分娩的可行性進行探究，取得成果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 將2016年6月～2017年6月于內(nèi)黃縣人民醫(yī)院行瘢痕子宮陰道試產(chǎn)(TOLAC)的160例足月妊娠產(chǎn)婦為受試對象納入觀察組；選取同期于醫(yī)院進行陰道分娩的160例非瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦納入對照組。觀察組產(chǎn)婦年齡22～42歲，平均(31.2±5.7)歲；孕周38～41周，平均(39.4±1.0)周；均有1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，距本次分娩時間≥2年，均為橫切口瘢痕。孕前檢查結(jié)果顯示子宮瘢痕愈合良好且無胎盤附著。對照組產(chǎn)婦年齡24～43歲，平均(32.0±6.5)歲；孕周38～40周，平均(39.1±0.9)周；初產(chǎn)婦160例，有1次陰道分娩孕產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦74例。兩組產(chǎn)婦除經(jīng)產(chǎn)情況以外其余一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 納入標準 年齡為20～45歲者；孕周≥38周者；自然發(fā)動分娩者；單胎妊娠者；產(chǎn)婦及家屬知曉研究內(nèi)容，并自愿簽署知情同意書者。

1.1.3 排除標準 有妊娠合并癥或剖宮產(chǎn)相關(guān)手術(shù)指征者[1]；經(jīng)產(chǎn)婦且孕產(chǎn)史中存在產(chǎn)后出血或感染者；有除剖宮產(chǎn)以外的子宮損傷史者；身體關(guān)鍵臟器存在功能障礙或慢性疾病者；分娩時產(chǎn)婦或新生兒發(fā)生意外且搶救無效死亡者。

1.2 方法

對照組產(chǎn)婦行常規(guī)陰道自然分娩，分娩過程中出現(xiàn)過早肛門下墜感、陰道后部空虛、陽性跨恥征或胎兒宮內(nèi)窘迫等指征時，立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。觀察組產(chǎn)婦則進行TOLAC，圍產(chǎn)期嚴密監(jiān)測胎心與產(chǎn)程進展，一旦出現(xiàn)先兆子宮破裂、異常子宮出血、產(chǎn)程異常、下腹異常疼痛或胎兒宮內(nèi)窘迫等征象時，立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。所有產(chǎn)婦出現(xiàn)難產(chǎn)時，及時轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。

1.3 評估標準

采用Apgar新生兒評分量表[2]評估新生兒健康狀況，于出生10分鐘時從皮膚顏色、心率、肌張力、足底反應、呼吸共5個方面進行評分，滿分10分，分數(shù)越高則說明新生兒越健康。

1.4 觀察指標

分析兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期基本情況(產(chǎn)后出血量、總產(chǎn)程、住院時間、助產(chǎn)例數(shù)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)例數(shù))、分娩并發(fā)癥發(fā)生情況、新生兒健康狀況(Apgar新生兒評分量表)、新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況差異。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍產(chǎn)期基本情況比較(見表1)

表1 兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期基本情況比較

2.2 兩組分娩并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表2)

表2 兩組產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

2.3 兩組新生兒健康狀況比較

觀察組新生兒Apgar新生兒評分為(9.0±0.8)分，與對照組的(9.2±0.7)分比較無統(tǒng)計學意義(t=2.38，P=0.02)。

2.4 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表3)

表3 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

剖宮產(chǎn)是降低高危產(chǎn)婦及其圍產(chǎn)兒風險的最有效手段，隨著剖宮產(chǎn)及麻醉技術(shù)的不斷改良，初產(chǎn)婦進行剖宮產(chǎn)的安全性日漸升高，因而國內(nèi)剖宮產(chǎn)率常年居高不下。近年來我國人口政策有所調(diào)整，尤其“單獨二胎政策”的開放，剖宮產(chǎn)后再度妊娠產(chǎn)生的分娩問題因此越發(fā)難以避免。既往研究認為，瘢痕子宮長久以來均是剖宮產(chǎn)的重要指征，多有“一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)”的說法，但事實上重復剖宮產(chǎn)將增加手術(shù)風險，手術(shù)周期、恢復周期均較長，且分娩并發(fā)癥發(fā)生率均較高。因此，建議瘢痕子宮產(chǎn)婦只要妊娠足月，可優(yōu)先進行TOLAC，避免二次剖宮產(chǎn)造成嚴重損傷。

有學者在研究中指出，產(chǎn)婦年齡、子宮下段肌壁厚度、新生兒體重、距前次剖宮產(chǎn)時間及妊娠期并發(fā)癥等因素均是影響TOLAC能否成功的關(guān)鍵因素[3]，其中子宮下段肌壁厚度受到瘢痕影響，可能因無法承受陰道分娩時宮縮的巨大張力而破裂，是瘢痕子宮產(chǎn)婦進行TOLAC失敗的主要危險因素。本研究結(jié)果顯示，觀察組總產(chǎn)程、住院時間、助產(chǎn)率及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率均明顯大于對照組，這表明瘢痕子宮產(chǎn)婦進行TOLAC困難度較非瘢痕子宮產(chǎn)婦更大，且子宮復舊周期更長，究其原因可能與瘢痕子宮產(chǎn)婦子宮收縮及自修復功能較差有關(guān)。

相關(guān)研究表明，縮短第二產(chǎn)程并減少胎頭對子宮下段的壓力，可有效避免瘢痕子宮產(chǎn)婦在TOLAC過程中子宮破裂發(fā)生[4]。因此，在圍產(chǎn)期進行生命體征、產(chǎn)程進展、宮縮情況、尿色、羊水性狀、胎心等指標的嚴密監(jiān)測及控制至關(guān)重要。本研究中，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量及分娩并發(fā)癥發(fā)生率均無明顯差異，提示以嚴格把控適應證及產(chǎn)程監(jiān)護為前提，瘢痕子宮產(chǎn)婦進行TOLAC安全性較好。

臨床普遍認為，由于具備胎肺功能啟動、呼吸道積液排除、免疫球蛋白傳遞等過程[5]，通過陰道娩出的新生兒健康狀況普遍優(yōu)于經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出者。本研究結(jié)果指出，兩組新生兒健康狀況及并發(fā)癥發(fā)生率均無明顯差異，提示瘢痕子宮產(chǎn)婦進行TOLAC對保障新生兒生命質(zhì)量有利，猜測可能與避免剖宮產(chǎn)手術(shù)器械對新生兒造成損傷的可能性有關(guān)。有學者在研究中指出，采用縮宮素或前列腺素進行藥物引產(chǎn)在瘢痕子宮產(chǎn)婦TOLAC中十分常見[6]，但可能因此增加產(chǎn)后出血風險及新生兒住院幾率，進而影響母嬰結(jié)局。

綜上所述，瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦進行TOLAC時，分娩與恢復周期均較非瘢痕子宮產(chǎn)婦更長，但母嬰結(jié)局不受影響，故此方案有一定可行性，有利于產(chǎn)婦及新生兒預后。