利用品管圈降低靜脈用藥調(diào)配中心成品輸液內(nèi)差率案例分析

余 海 劉金鳳 葉愛麗 楊 威

品管圈（Quality Control Circle, QCC）是由日本石川馨博士在美國 Deming教授的統(tǒng)計(jì)方法課程和Juran教授的質(zhì)量管理課程的基礎(chǔ)上所創(chuàng)建的[1]，圈員可通過運(yùn)用科學(xué)統(tǒng)計(jì)及品管手法持續(xù)改進(jìn)工作中存在的問題，提升效益，并使每位成員享有參與感、滿足感、成就感[2-8]。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）成立于2008年9月，并于2016年12月順利通過廣東省藥學(xué)會(huì)評(píng)審，成為廣東省第一家通過評(píng)估的單位。PIVAS的設(shè)立，使醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量和知名度有了明顯的提升，充分發(fā)揮以質(zhì)量為核心，保障患者輸液的合理性，保障藥品的質(zhì)量和安全方面也具有較大的優(yōu)越性，同時(shí)對(duì)PIVAS的工作人員專業(yè)知識(shí)的深度和廣度都有很高的要求，極大地推動(dòng)了現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展[9]。但在實(shí)際工作中，由于各種規(guī)章制度、工作流程、管理模式、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)都不夠完善，故2016年4月該院PIVAS開始組建品管圈，以改善工作過程中遇到的各種問題，成立至今已成功開展兩次品管圈活動(dòng)，并取得可喜成績。本次品管圈以“降低靜脈用藥調(diào)配中心成品輸液內(nèi)差率”為主題，進(jìn)行成品輸液內(nèi)差分析并進(jìn)行改進(jìn)措施，保證患者在輸液過程中的安全性和有效性，避免醫(yī)患糾紛，大大降低外差發(fā)生率的同時(shí)，也對(duì)提升藥物靜脈調(diào)配中心的服務(wù)質(zhì)量和減少藥品的損耗有重要作用。經(jīng)過半年活動(dòng)，監(jiān)控發(fā)現(xiàn)每月的成品輸液內(nèi)差率持續(xù)下降，提高了調(diào)配中心人員的工作效率和解決問題的能力、完善藥品坐標(biāo)管理制度和操作流程指引等，并嚴(yán)格遵守流程，規(guī)范各項(xiàng)操作，提升靜脈藥物調(diào)配中心的藥學(xué)服務(wù)品質(zhì)?，F(xiàn)將此次品管圈活動(dòng)總結(jié)如下。

1 資料來源

收集2017年11月至2018年7月PIVAS成品輸液內(nèi)差差錯(cuò)事件登記數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析品管圈活動(dòng)前后的結(jié)果。

2 方法與結(jié)果

2.1 主題選定

用藥安全是患者十大安全目標(biāo)之一，而靜脈輸液的安全則是患者用藥安全的重要組成部分，保證成品輸液的正確率為患者使用安全有效的輸液提供了有力的保障[10]。此次品管圈小組由12名PIVAS的藥師和護(hù)士組成，通過評(píng)價(jià)法從迫切性、重要性、可行性對(duì)提出的主題進(jìn)行評(píng)分，最終確定本次品管圈的主題為“降低靜脈用藥調(diào)配中心成品輸液內(nèi)差率”。

2.2 計(jì)劃擬定

此次品管圈歷時(shí) 8個(gè)月，并將各個(gè)工作要求和時(shí)間分配給組員，每周開展一次活動(dòng)，每次活動(dòng)1 h。

2.3 現(xiàn)狀把握

內(nèi)差是指PIVAS內(nèi)部發(fā)生的，包括藥品、溶媒有質(zhì)量問題等影響成品輸液質(zhì)量的，被及時(shí)發(fā)現(xiàn)、未送出門、未產(chǎn)生后果的差錯(cuò)[11]。內(nèi)差率=發(fā)生內(nèi)差的例數(shù)/查檢醫(yī)囑總數(shù)×1000‰，該院 PIVAS采用5W1H法對(duì)2017年11月1日至2017年12月31日共計(jì)210 367份醫(yī)囑進(jìn)行檢查，分別從擺藥錯(cuò)誤、調(diào)配錯(cuò)誤、漏液、污染、退費(fèi)已加、不合理醫(yī)囑、不明原因及其他原因等進(jìn)行全面統(tǒng)計(jì)。其中，成品輸液內(nèi)差件數(shù)181起，平均每天高達(dá)2.97起，內(nèi)差率為0.860‰。制作內(nèi)差分類帕拉圖（圖1）。

2.4 目標(biāo)設(shè)定

圖1 現(xiàn)狀把握內(nèi)差分類柏拉圖

開展此次品管圈活動(dòng)，同時(shí)也對(duì)全體圈員進(jìn)行圈能力的合理評(píng)估，計(jì)算該品管圈改善能力平均值為64.53%，計(jì)算方法見表1。改善前PIVAS的內(nèi)差率為 0.860‰，改善值=現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力=0.860‰×80.11%×64.53%=0.445‰，目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值=0.860‰－0.445‰=0.415‰，改善幅度=改善值/現(xiàn)況=0.445‰/0.860‰=51.74%。

2.5 要因解析

結(jié)合現(xiàn)狀把握柏拉圖，根據(jù)“80/20”法則，經(jīng)分析可知影響成品輸液院內(nèi)差率的主要原因?yàn)閿[藥錯(cuò)誤、調(diào)配錯(cuò)誤及漏液，針對(duì)擺藥錯(cuò)誤、調(diào)配錯(cuò)誤及漏液，點(diǎn)滴圈小組成員開展會(huì)議，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，并利用特性要因圖（魚骨圖）進(jìn)行要因分析，針對(duì)各個(gè)重點(diǎn)改善項(xiàng)目繪制要因圖，從各種不同的角度找出問題產(chǎn)生的原因。

2.6 對(duì)策擬定和實(shí)施及研討

2.6.1 擺藥錯(cuò)誤 對(duì)擺藥錯(cuò)誤進(jìn)行人、物分析，發(fā)現(xiàn)主要原因有：1）加藥上架的藥輔人員加錯(cuò)藥架，把看似、聽似、一品多規(guī)的藥品上錯(cuò)藥架；2）擺藥藥師擺藥時(shí)存在慣性思維，不同規(guī)格輸液標(biāo)簽轉(zhuǎn)換時(shí)，還停留在前一張標(biāo)簽的內(nèi)容；3）退費(fèi)藥品歸位不正確，藥品擺放不規(guī)范。

實(shí)施對(duì)策：1）規(guī)范藥架坐標(biāo)，每種藥品至少有兩個(gè)藥托空間，實(shí)行加藥員績效考核，包括及時(shí)上架、準(zhǔn)確上架、近效期標(biāo)識(shí)，提升加藥員層次，增加藥師或護(hù)士輪入加藥員工作；2）定期對(duì)擺藥藥師進(jìn)行培訓(xùn)總評(píng)，大批量藥品標(biāo)簽打印使用溶媒間隔功能；3）規(guī)范藥品坐標(biāo)，定置擺放，優(yōu)化外購藥品、贈(zèng)送藥品配送流程，加強(qiáng)藥品效期管理，定期更換藥筐顏色。

2.6.2 調(diào)配錯(cuò)誤 對(duì)調(diào)配錯(cuò)誤進(jìn)行人、物、法、環(huán)分析，其主要真因有：1）調(diào)配人員單純追求工作量，盲目提高調(diào)配速度；2）調(diào)配人員調(diào)配藥物前沒有認(rèn)真核對(duì)標(biāo)簽內(nèi)容與實(shí)際藥物是否相符，調(diào)配過程精神不集中；3）調(diào)配人員沒有把擺藥錯(cuò)誤的輸液核對(duì)出來。

實(shí)施對(duì)策：1）分別設(shè)置第一、二批藥物開始調(diào)配時(shí)間為6:30AM、8:30AM，修訂藥品調(diào)配規(guī)范；2）強(qiáng)調(diào)工作紀(jì)律，加強(qiáng)考勤工作，加強(qiáng)第三、四批入室考勤，允許有10 min的緩沖時(shí)間；3）調(diào)整輸液標(biāo)簽排列順序，標(biāo)簽部分內(nèi)容加粗、加黑，輸液名稱前添加特殊標(biāo)識(shí)，如*■▲◆○等，提高出門差錯(cuò)處罰力度。

2.6.3 成品輸液漏液 對(duì)成品輸液漏液進(jìn)行人、環(huán)分析，主要真因有：1）調(diào)配人員操作不規(guī)范；2）成品復(fù)核工作臺(tái)面有異物；3）成品輸液擺放車有異物。

實(shí)施對(duì)策：1）調(diào)配人員調(diào)配安瓿瓶時(shí)，需及時(shí)擦拭工作臺(tái)面；2）修訂成品輸液復(fù)核流程指引。

2.7 相關(guān)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化

本次品管圈活動(dòng)修訂了三份操作規(guī)范，包括TPN調(diào)配流程規(guī)范、更新易混淆藥品目錄、成品輸液復(fù)核流程指引。

表1 圈能力評(píng)估表

2.8 效果確認(rèn)

2.8.1 有形成果確認(rèn) 改善前后內(nèi)差率對(duì)比，改善前內(nèi)差率為0.860‰，實(shí)施該品管圈后，抽取了2018年5月1日至6月31日醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)內(nèi)差例數(shù)為123例，按內(nèi)差率公式計(jì)算改善后內(nèi)差率為0.643‰。

2.8.2 無形成果確認(rèn) 活動(dòng)前后，圈員的解決問題能力、責(zé)任感、溝通配合、凝聚力、積極性、品管手法、服務(wù)意識(shí)及愉悅感都有所增加。如圖 2品管圈無形成果雷達(dá)圖。

圖2 品管圈無形成果雷達(dá)圖

2.9 研討與改進(jìn)

通過本次品管圈活動(dòng)，圈員利用PDCA循環(huán)[12]，持續(xù)改進(jìn)和不斷學(xué)習(xí)，對(duì)目標(biāo)和計(jì)劃條理化、系統(tǒng)化，有效地降低了PIVAS內(nèi)差件數(shù)，還獲得無形成果和附加成果，科室工作得到了有效改進(jìn)。同時(shí)，圈員的能力也得到了提升，特別是對(duì)于各項(xiàng)工作的改善起到帶頭作用。

同時(shí)，本次活動(dòng)也存在一些有待改進(jìn)的地方，如重新修訂成品輸液復(fù)核流程指引后，特別是 TPN的復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)提升，按照新的復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)操作，之前未發(fā)現(xiàn)的問題被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，調(diào)配差錯(cuò)件數(shù)增加，這些問題有待于進(jìn)一步改進(jìn)或修訂新的措施解決。

3 討論

我國是世界上人口最多的國家，隨著物質(zhì)生活水平的不斷提高，人們對(duì)高質(zhì)量的衛(wèi)生需求也在不斷地提升，現(xiàn)代醫(yī)藥科技的發(fā)展，液體藥物靜脈輸注的治療模式已由開放式、半開放式向全密閉式的輸液方式轉(zhuǎn)換[13-14]。PIVAS的設(shè)立，不但提升了合理用藥的水平和成品輸液的合格率，在保障藥品質(zhì)量和安全性方面也體現(xiàn)了極大的優(yōu)越性，保護(hù)護(hù)理人員職業(yè)的暴露問題，推動(dòng)了現(xiàn)代藥學(xué)的轉(zhuǎn)型和發(fā)展[15]。現(xiàn)如今，越來越多的醫(yī)院正在建立或者準(zhǔn)備建立PIVAS，對(duì) PIVAS的要求和標(biāo)準(zhǔn)化、制度化也在不斷完善，對(duì)靜脈用藥處方進(jìn)行審核、通過無菌操作進(jìn)行加藥混合調(diào)配、成品輸液進(jìn)行再復(fù)核直至送達(dá)病區(qū)使用，期間經(jīng)過的工序繁多，而且各個(gè)醫(yī)院的工作規(guī)章制度、工作流程、管理模式不盡相同，所以在實(shí)際過程中產(chǎn)生了各種難以解決的問題。

品管圈是一種能顯著提高產(chǎn)品質(zhì)量和團(tuán)隊(duì)工作效率的工具，近年來，被醫(yī)藥行業(yè)廣泛地引入和推行。藥學(xué)領(lǐng)域品管圈的提出，可以使小組的每一位成員自發(fā)地改善工作環(huán)境，加強(qiáng)組織管理，自發(fā)地去發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，從而使圈員個(gè)人潛能得到開發(fā)，讓團(tuán)隊(duì)凝聚力得到加強(qiáng)，提高工作人員參與管理的意識(shí)和工作能力[16]。靜脈給藥為臨床常用的給藥方式中，其作用效果最快，同時(shí)也是風(fēng)險(xiǎn)最高的給藥方式，成品輸液出現(xiàn)很小的差錯(cuò)都有可能給患者造成不可逆的傷害，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。PIVAS作為一種新的藥學(xué)服務(wù)模式，可以為臨床提供優(yōu)質(zhì)的輸液技術(shù)和藥事服務(wù)質(zhì)量，是醫(yī)院的重要部門之一，承擔(dān)著醫(yī)院靜脈輸液安全的重大責(zé)任，也是醫(yī)院質(zhì)量控制管理部門尤其重視的內(nèi)容，可以把PIVAS喻為醫(yī)院的“心臟”。靜脈輸液內(nèi)差是導(dǎo)致外差發(fā)生的重要因素，降低靜脈輸液成品的內(nèi)差率，進(jìn)行內(nèi)差分析及改進(jìn)措施，可以提升PIVAS對(duì)患者的藥事服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)對(duì)提升PIVAS的團(tuán)隊(duì)凝聚力、工作效率和質(zhì)量的改善有極大的作用。降低靜脈輸液內(nèi)差率在一定程度上可以降低患者的治療成本，使其能夠安全有效地使用藥物，從而避免醫(yī)患糾紛。

本次品管圈的成功開展，使PIVAS內(nèi)差件數(shù)每月都有持續(xù)的下降，改善前內(nèi)差率為0.860‰，改善后內(nèi)差率降低為 0.643‰，相比下降了 0.217‰，無形中圈員的潛能開發(fā)、創(chuàng)新能力得到挖掘，PIVAS團(tuán)隊(duì)凝聚力和競爭力得到提升，品管步驟、工具、手法的運(yùn)用得到進(jìn)一步鞏固，品管圈成果由“點(diǎn)”至“面”，重新修訂規(guī)章制度和流程，提高對(duì)患者的服務(wù)質(zhì)量，也為臨床用藥提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)提供有力的基礎(chǔ)[17-20]。