1 025例住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用分析

肖 湘，陶玉娟

(烏魯木齊市友誼醫(yī)院藥劑科，新疆 烏魯木齊 830049)

近年來(lái)，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃(2016—2020年)》[1]《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》[2]和《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》[3]，烏魯木齊市友誼醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作提出對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級(jí)抗菌藥物實(shí)施專(zhuān)檔管理?，F(xiàn)對(duì)我院特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析，進(jìn)一步加強(qiáng)我院特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

調(diào)取2015—2017年我院使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的出院患者病歷，共1 025份(已排除24 h出入院患者)，收集患者基本情況(性別、年齡及住院科室等)、抗菌藥物品種、感染疾病種類(lèi)、病原學(xué)送檢情況、特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用情況(藥物品種、用法與用量、療程及聯(lián)合用藥情況)和治療效果等信息。

1.2 方法

根據(jù)《新疆維吾爾自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》，由醫(yī)院抗菌藥物合理使用專(zhuān)家組制訂我院特殊使用級(jí)抗菌藥物目錄，共11種。采用Excel 2007軟件建立特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用情況表，對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[4]、《我院抗菌藥物分級(jí)管理制度》及藥品說(shuō)明書(shū)等，對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行規(guī)范、合理性評(píng)價(jià)。用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)=某藥的總用量(g或mg)/該藥的限定日劑量；藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)=DDDs/實(shí)際用藥時(shí)間(d)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

1 025例應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物的患者中，女性410例(占40.00%)，男性615例(60.00%)；年齡2 d至96歲，平均65歲；住院時(shí)間3～73 d，平均20.1 d；其中，呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科患者較多，分別為239例(占23.32%)、221例(占21.56%)。

2.2 病原學(xué)送檢情況

1 025例應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物的患者中，949例送標(biāo)本進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)，病原學(xué)送檢率為92.59%，其中陽(yáng)性結(jié)果527例，陽(yáng)性率為55.53%；送檢標(biāo)本共1 677份，主要為血液(670份，占39.95%)，其次為痰液(512份，占30.53%)，然后為尿液(306份，占18.26%)，其他還有分泌物、腹水、胸水、腦脊液、穿刺液、膿液、咽拭子、關(guān)節(jié)液及肺泡灌洗液等。

2.3 檢出細(xì)菌的標(biāo)本來(lái)源分布

1 677份標(biāo)本共分離出細(xì)菌830株，檢出率較高的細(xì)菌依次為大腸埃希菌(127株，占15.30%)、肺炎克雷伯菌(112株，占13.5%)、銅綠假單胞菌(94株，占11.33%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(88株，占10.60%)和屎腸球菌(76株，占9.16%)。檢出細(xì)菌的標(biāo)本來(lái)源分布見(jiàn)表1。

表1 檢出細(xì)菌的標(biāo)本來(lái)源分布[株(%)] Tab 1 Source distribution of detected bacteria [strains (%)]

注：“—”表示無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—”means no relevant data

2.4 特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用情況

1 025例患者使用的特殊使用級(jí)抗菌藥物共9個(gè)品種，共使用1 277例次；用藥療程1～39 d，平均4.98 d；碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的DDDs最高，頭孢吡肟的DUI最高，見(jiàn)表2。

表2 特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用情況Tab 2 Application of antibiotics for special use

2.5 特殊使用級(jí)抗菌藥物聯(lián)合用藥情況

1 025例應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物的患者中，聯(lián)合用藥的有402例(占39.22%)，具體的聯(lián)合用藥情況見(jiàn)表3。

2.6 應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物規(guī)范性評(píng)價(jià)

1 025例患者使用的特殊使用級(jí)抗菌藥物1 277例次，不規(guī)范用藥336例次，其中，無(wú)會(huì)診148例次(占11.59%)，會(huì)診人員不是我院特殊使用級(jí)抗菌藥物專(zhuān)家組成員67例次(占5.25%)，無(wú)處方權(quán)限醫(yī)師開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物121例次(占9.48%)。

表3 特殊使用級(jí)抗菌藥物聯(lián)合用藥情況Tab 3 Drug combination of antibiotics for special use

2.7 患者的疾病轉(zhuǎn)歸情況

1 025例應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物的患者中，疾病好轉(zhuǎn)710例(占69.27%)，未好轉(zhuǎn)124例(占12.10%)，自動(dòng)出院170例(占16.59%)，死亡21例(占2.05%)。

2.8 特殊使用級(jí)抗菌藥物的銷(xiāo)售金額

2015—2017年我院特殊使用級(jí)抗菌藥物的銷(xiāo)售金額見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率較高的科室

我院特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率較高的科室為重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科，主要與上述2個(gè)科室中伴有基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下和科室感染患者較多有關(guān)；也有部分患者從外院轉(zhuǎn)入前就治療效果不佳，導(dǎo)致反復(fù)感染，使用抗菌藥物的情況比較復(fù)雜。

3.2 病原學(xué)送檢情況

1 025例使用特殊使用級(jí)抗菌藥物患者的病原學(xué)送檢率達(dá)92.59%，細(xì)菌檢出陽(yáng)性率為55.53%，主要送檢標(biāo)本為血液、痰液、尿液及分泌物等。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血液標(biāo)本多在患者高熱寒戰(zhàn)時(shí)留取，并同時(shí)經(jīng)2個(gè)獨(dú)立穿刺部位抽??；痰液標(biāo)本多為清晨患者用無(wú)菌0.9%氯化鈉注射液漱口后用力咳出的深部痰液；尿培養(yǎng)多為有留置尿管的患者，取標(biāo)本時(shí)用夾子鉗夾插管30 min，獲取足量尿液后，用乙醇消毒插管的取樣口，應(yīng)用注射器抽吸留取標(biāo)本；分泌物標(biāo)本是在清理完表面膿液后在深層組織處采取[5]。說(shuō)明我院臨床醫(yī)師一方面對(duì)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)足夠重視，能清楚地了解病原學(xué)檢查結(jié)果對(duì)臨床用藥有著重要的指導(dǎo)意義；另一方面，在留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)注意留取合格的標(biāo)本，有利于提高檢出陽(yáng)性率。

圖1 2015—2017年我院特殊使用級(jí)抗菌藥物的銷(xiāo)售金額Fig 1 Consumption sum of antibiotics for special use in our hospital during 2015-2017

3.3 病原菌分布及DUI的合理性

本調(diào)查結(jié)果顯示，我院的病原菌中，陽(yáng)性菌主要為屎腸球菌，陰性菌主要為腸桿菌科細(xì)菌，且產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率較高，故碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)抗菌藥物的應(yīng)用最多。重癥醫(yī)學(xué)科的感染患者大多都病情危重，常伴有膿毒性休克，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前，臨床醫(yī)師會(huì)選擇上述2類(lèi)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物DUI的合理性進(jìn)行分析，0.9～1.1為用藥劑量基本合理，<0.9為劑量不足，>1.1為劑量過(guò)高[6]。由表2可見(jiàn)，頭孢吡肟的用藥劑量過(guò)高，美羅培南、萬(wàn)古霉素和替加環(huán)素的用藥劑量不足，其他藥品用藥劑量基本合理。世界衛(wèi)生組織規(guī)定的頭孢吡肟的限定日劑量為2 g，該藥在臨床多被用于嚴(yán)重感染，常使用2 g，靜脈滴注，每12 h給藥1次的方案，導(dǎo)致其DUI偏高；世界衛(wèi)生組織規(guī)定的美羅培南、萬(wàn)古霉素的限定日劑量均為2 g，而臨床上美羅培南的給藥方案多為0.5 g，靜脈滴注，每8 h給藥1次，萬(wàn)古霉素的給藥方案多為0.5 g，靜脈滴注，每12 h給藥1次，很少有首劑按25～30 mg/kg給藥[7]。替加環(huán)素多被用于多重耐藥菌感染，但由于患者死亡或費(fèi)用問(wèn)題等導(dǎo)致用藥劑量不夠，其DUI偏低。

3.4 聯(lián)合用藥

1 025例使用特殊使用級(jí)抗菌藥物患者中，聯(lián)合用藥402例(占39.22%)，聯(lián)合用藥率不高，只有在嚴(yán)重感染、免疫功能低下及伴有基礎(chǔ)疾病，或單一抗菌藥物不能有效控制的感染時(shí)，如耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌及耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌等耐藥菌感染，才選擇聯(lián)合用藥[8-9]。而且，一般采用二聯(lián)用藥，三聯(lián)用藥較少(主要用于細(xì)菌伴有真菌或不典型病原體感染的患者)。

3.5 用藥規(guī)范性評(píng)價(jià)

我院使用特殊使用級(jí)抗菌藥物無(wú)會(huì)診記錄病例數(shù)所占比例需要控制，且部分會(huì)診記錄中的會(huì)診人員不是特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專(zhuān)家，還有部分特殊使用級(jí)抗菌藥物的醫(yī)囑為無(wú)處方權(quán)限的醫(yī)師開(kāi)具。針對(duì)上述不規(guī)范用藥情況，需加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)和管理，從制度層面對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行更有效的管理。

3.6 加強(qiáng)管理與臨床應(yīng)用工作

2015—2017年我院特殊使用級(jí)抗菌藥物的銷(xiāo)售金額先升漸降，尤其是2015—2016年特殊使用級(jí)抗菌藥物銷(xiāo)售金額占抗菌藥物銷(xiāo)售金額的比例上升趨勢(shì)較明顯。2016年原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》后，我院對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級(jí)抗菌藥物實(shí)施專(zhuān)檔管理，并針對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物完善了相關(guān)制度。2016—2017年特殊使用級(jí)抗菌藥物銷(xiāo)售金額占抗菌藥物銷(xiāo)售金額的比例逐漸降低，說(shuō)明加強(qiáng)管理和培訓(xùn)后，臨床醫(yī)師針對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物的應(yīng)用更加謹(jǐn)慎，減少了不合理用藥的情況。同時(shí)，在臨床實(shí)踐中，臨床藥師要充分發(fā)揮作用，考慮本地區(qū)的流行病學(xué)情況、患者的肝腎功能及藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)原則，協(xié)助臨床醫(yī)師作出給藥方案調(diào)整[10-11]。2018年9月，國(guó)家衛(wèi)健委下發(fā)了《碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》《碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》和《替加環(huán)素臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》等3個(gè)技術(shù)文件[12]，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物和替加環(huán)素等特殊使用級(jí)抗菌藥物的臨床應(yīng)用水平將得到持續(xù)提高。