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    燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療Wagner 1~4級(jí)糖尿病足臨床體會(huì)

    2019-04-09 02:05:30肖宜敏史會(huì)林邊澤新
    關(guān)鍵詞:創(chuàng)瘍濕潤(rùn)清創(chuàng)

    肖宜敏 史會(huì)林 邊澤新 史 磊

    作者單位:301600 天津,天津市靜海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院燒傷科

    糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,具有療程長(zhǎng)、遷延難愈、致殘率及致死率高等特點(diǎn),嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1],且流行病學(xué)研究資料顯示,我國(guó)糖尿病發(fā)病率達(dá)9.7%[2],其中14.0%~25.0%的糖尿病患者在病程進(jìn)展中會(huì)并發(fā)糖尿病足[3-4],已成為臨床亟待解決的難題。為提高糖尿病足的治療效果,降低致殘率及致死率,筆者自2013年1月至2018年1月采用燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療了235例Wagner 1~4級(jí)糖尿病足患者,取得了較為滿意的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    本組患者共235例 (256處創(chuàng)面),均為2013年1月至2018年1月天津市靜海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的Wagner 1~4級(jí)糖尿病足患者,其中男性127例、女性108例,年齡 45~89歲 (平均 60.85歲),糖尿病病程5~34年 (平均10.61年),創(chuàng)面面積為2.0 cm×2.0 cm~7.0 cm×9.0 cm,Wagner分級(jí)為1級(jí)者78處、2級(jí)者67處、3級(jí)者78處、4級(jí)者33處,部分患者合并有高血壓、糖尿病腎病、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等疾病。本研究經(jīng)天津市靜海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且所有患者均簽署了知情同意書。

    2 方法

    2.1 全身治療

    患者入院后,給予其積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥(空腹血糖控制在7.0~8.0 mmol/L之間,餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下)、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂、維持重要臟器功能、改善血液循環(huán)、抗氧化、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、早期足量聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素抗感染 (感染得到控制后予以早期停用[5])等綜合治療,并加強(qiáng)心理及生理護(hù)理。

    2.2 創(chuàng)面處理

    2.2.1 清創(chuàng) 生理鹽水清洗創(chuàng)面、絡(luò)合碘消毒創(chuàng)周皮膚后,以 “不疼痛、不出血、不損傷正常組織”為原則盡早清除創(chuàng)面壞死組織,其中無法耐受一次性清創(chuàng)者采用 “藥刀”結(jié)合的方式予以蠶食清創(chuàng);有潛腔的創(chuàng)面予以縱向切開并清除壞死筋膜、肌肉、肌腱及死骨等組織后,充分引流;肉芽組織老化、創(chuàng)緣有纖維組織環(huán)形成的創(chuàng)面予以濕潤(rùn)燒傷膏涂抹或創(chuàng)瘍貼外敷軟化后,徹底清除老化的肉芽組織及纖維組織環(huán);壞疽足趾待其周圍創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好時(shí)予以剜除或采用蠶食法逐步剜除。

    2.2.2 換藥 清創(chuàng)后,創(chuàng)面采用生理鹽水沖洗、無菌干紗布拭凈后均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏 (厚約2.0 mm),并依次填塞或覆蓋濕潤(rùn)燒傷膏藥紗及無菌紗布包扎,每天換藥2次;待肉芽組織填滿創(chuàng)面,且創(chuàng)面及創(chuàng)緣有上皮組織生長(zhǎng)后改為創(chuàng)瘍貼外敷,每天換藥1次,直至創(chuàng)面愈合。

    注意事項(xiàng):除首次用藥前采用生理鹽水沖洗外,后期換藥前僅需采用無菌干棉球或紗布拭凈創(chuàng)面液化物、壞死組織及殘余藥膏[6]。

    2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

    痊愈:創(chuàng)面完全愈合;顯效:創(chuàng)面清潔,腫脹消退,無壞死組織及感染,肉芽組織及上皮組織生長(zhǎng)良好,創(chuàng)面明顯縮小;有效:感染得到控制,壞死組織減少,局部可見肉芽組織生長(zhǎng),創(chuàng)面縮?。粺o效:創(chuàng)面無變化或擴(kuò)大;總有效率= (治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)) /總例數(shù)×100%。

    3 結(jié)果

    3.1 治療結(jié)果

    治療12周后,235例患者 (256處創(chuàng)面)中痊愈213例 (234處創(chuàng)面),其中130例 (145處創(chuàng)面)Wagner 1~2級(jí)糖尿病足患者創(chuàng)面愈合時(shí)間為2~8周,83例 (89處創(chuàng)面)Wagner 3~4級(jí)糖尿病足患者創(chuàng)面愈合時(shí)間為10~12周;顯效17例(17處創(chuàng)面);有效5例 (5處創(chuàng)面);總有效率為100%。隨訪6個(gè)月,所有患者創(chuàng)面均完全愈合,部分患者愈后皮膚留有表淺性瘢痕。

    3.2 典型病例

    病例1:患者,女性,54歲,因右足背皮膚破潰15 d未愈入院治療。患者于入院前20 d不慎磕碰右足背致局部出現(xiàn)紅腫硬結(jié),未予特殊處理;15 d前紅腫處出現(xiàn)水皰并逐漸破潰,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥治療 (具體不詳),未見好轉(zhuǎn),且創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大,為求進(jìn)一步治療,遂來本院就診?;颊呒韧加?型糖尿病6年、高血壓6年。??茩z查:右足背可見面積約3.0 cm×3.0 cm的潰瘍創(chuàng)面,表面覆有黃褐色壞死組織及臭味膿性分泌物,觸痛不明顯,創(chuàng)周明顯紅腫 (圖1),足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。輔助檢查結(jié)果顯示:白細(xì)胞12.5×109/L,中性粒細(xì)胞百分比86.2%,血紅蛋白95.4 g/L,空腹血糖15.0 mmol/L,糖化血紅蛋白11.74%,C反應(yīng)蛋白20.56 mg/L;創(chuàng)面奇異變形桿菌感染;右下肢動(dòng)脈散在斑塊形成。臨床診斷:右足糖尿病足 (Wagner 1級(jí));2型糖尿??;糖尿病周圍神經(jīng)病變;高血壓(1級(jí));輕度貧血?;颊呷朐汉螅诳垢腥?、調(diào)節(jié)血糖及血壓、改善微循環(huán)、抗氧化、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及營(yíng)養(yǎng)支持等全身綜合治療的同時(shí),創(chuàng)面于清創(chuàng)后采用濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療,每天2次;治療10 d后,創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好,創(chuàng)緣可見上皮組織形成(圖2),遂改為創(chuàng)瘍貼外敷治療,每天1次;治療14 d后,創(chuàng)面明顯縮小 (圖3);治療17 d后,創(chuàng)面基本愈合 (圖4),患者出院。

    圖1 患者入院時(shí)創(chuàng)面情況;圖2 治療10 d時(shí)創(chuàng)面情況;圖3 治療14 d時(shí)創(chuàng)面情況;圖4 治療17 d時(shí)創(chuàng)面基本愈合Fig.1 The wound condition on admission;Fig.2 The wound condition on day 10 of treatment;Fig.3 The wound condition on day 14 of treatment; Fig.4 The wound was basically healed on day 17 of treatment

    病例2:患者,男性,65歲,以 “右足皮膚破潰1月余未愈”為主訴入院治療?;颊哂谌朐呵?個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)右足第4趾發(fā)黑壞死、第4、5跖骨間貫穿性破潰流膿,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行第4趾截趾術(shù)及清創(chuàng)換藥等治療 (具體不詳),未見好轉(zhuǎn),且創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大、第2趾逐漸發(fā)黑壞死,為求進(jìn)一步治療,遂來本院就診?;颊呒韧?型糖尿病病史24年。專科檢查:右足背可見面積約6.5 cm×10.0 cm的潰瘍創(chuàng)面,表層覆有黃白色臭味壞死組織;部分肌腱外露,呈灰白色;第2趾發(fā)黑壞死,第4趾缺如,第5趾遠(yuǎn)端皮膚缺損 (圖5);足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及。輔助檢查結(jié)果顯示:白細(xì)胞13.5×109/L,中性粒細(xì)胞百分比77.16%,血紅蛋白86.8 g/L,C 反應(yīng)蛋白 40.72 mg/L,空腹血糖15.12 mmol/L,糖化血紅蛋白12.37%;創(chuàng)面大腸埃希菌感染;右下肢多動(dòng)脈散在斑塊形成,右足背動(dòng)脈閉塞性改變。臨床診斷:右足糖尿病足(Wagner 4級(jí));2型糖尿??;糖尿病周圍血管病變;中度貧血?;颊呷朐汉螅诳垢腥?、調(diào)節(jié)血糖、改善微循環(huán)、抗氧化、營(yíng)養(yǎng)支持等全身綜合治療的同時(shí),創(chuàng)面予以清創(chuàng)術(shù)+壞死足趾剜除術(shù)+濕潤(rùn)燒傷膏及創(chuàng)瘍貼換藥治療 (圖6-8)。治療7周后,創(chuàng)面基本愈合 (圖9-10)。

    圖5 患者入院時(shí)創(chuàng)面情況;圖6 治療2周時(shí)創(chuàng)面情況;圖7 治療4周時(shí)創(chuàng)面情況;圖8 治療6周時(shí)創(chuàng)面情況;圖9-10 治療7周后創(chuàng)面基本愈合Fig.5 The wound condition on admission;Fig.6 The wound condition on week 2 of treatment;Fig.7 The wound condition on week 4 of treatment;Fig.8 The wound condition on week 6 of treatment;Fig.9-10 The wound was basically healed after 7 weeks of treatment

    4 討論

    研究顯示,糖尿病病程超過5年或血糖長(zhǎng)期控制不佳者極易發(fā)生周圍神經(jīng)及血管病變而引發(fā)皮膚感染、潰瘍,甚至壞疽,且由于病變局部缺血、缺氧,創(chuàng)面常遷延不愈,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。為探尋一種較為理想的糖尿病足治療方法,筆者鑒于積極控制血糖、抗感染、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等是防治糖尿病足的基礎(chǔ),合理處置創(chuàng)面是糖尿病足治療成功的關(guān)鍵,遂于本研究中在給予糖尿病足患者調(diào)節(jié)血糖、抗感染、改善微循環(huán)等全身綜合治療的同時(shí),將燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)應(yīng)用于Wagner 1~4級(jí)糖尿病足的治療。結(jié)果顯示,治療12周后,235例患者中痊愈213例,顯效17例,有效5例,總有效率為100%。隨訪6個(gè)月,所有患者創(chuàng)面均完全愈合,部分患者愈后皮膚留有表淺性瘢痕。即燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)可有效促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面的愈合,減少增生性瘢痕的形成,其作用機(jī)理可能如下。

    清創(chuàng)后應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏,濕潤(rùn)燒傷膏可與創(chuàng)面殘留壞死組織發(fā)生水解、酶解、酸敗、皂化、酯化和脂化等一系列生物化學(xué)反應(yīng),并無損傷地將其液化排出,為創(chuàng)面創(chuàng)造生理性濕潤(rùn)環(huán)境,促進(jìn)創(chuàng)面的再生修復(fù)[7];濕潤(rùn)燒傷膏內(nèi)含有的 β?谷甾醇、黃芩甙、小檗堿等成分可破壞細(xì)菌的生存、繁殖環(huán)境,抑制其活性及毒性,有效預(yù)防、控制創(chuàng)面感染[8-9];濕潤(rùn)燒傷膏內(nèi)含有的β?谷甾醇被創(chuàng)面吸收后,還可提高機(jī)體的非特異性免疫力,減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)程度,降低體內(nèi)IL?6、TNF?α等炎癥因子的表達(dá)水平,促進(jìn)創(chuàng)面愈合[10];濕潤(rùn)燒傷膏內(nèi)富含植物甾醇、油酸、亞油酸等成分,可為創(chuàng)面基底細(xì)胞的再生提供充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),并可持續(xù)激活創(chuàng)面組織中的潛能再生細(xì)胞,并將其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞,再在原位增殖、分化為創(chuàng)面各層組織細(xì)胞,從而促進(jìn)創(chuàng)面新生血管的形成、加快肉芽組織及表皮細(xì)胞的生長(zhǎng),原位再生修復(fù)創(chuàng)面;濕潤(rùn)燒傷膏內(nèi)含有的有效成分可增加神經(jīng)組織的血液供應(yīng),促進(jìn)神經(jīng)組織的再生修復(fù),從而改善患者的觸溫覺[11];濕潤(rùn)燒傷膏內(nèi)含有的有效成分可抑制成纖維細(xì)胞過度分化增殖,促使皮膚缺損創(chuàng)面修復(fù)早期上皮細(xì)胞和纖維細(xì)胞即按1∶4的比例生長(zhǎng),從而減少瘢痕組織的形成。另外,創(chuàng)瘍貼獨(dú)特的 “網(wǎng)中網(wǎng)”結(jié)構(gòu)可在保證創(chuàng)面濕潤(rùn)而不浸漬的同時(shí),維持創(chuàng)面組織的正常呼吸代謝作用,加快創(chuàng)面愈合。

    綜上所述,在全身綜合治療的基礎(chǔ)上,全程規(guī)范應(yīng)用燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療Wagner 1~4級(jí)糖尿病足,可有效控制創(chuàng)面感染,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,減少瘢痕組織形成,明顯降低致殘率及致死率,值得臨床推廣應(yīng)用。

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