超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果分析

虞 斌

作者單位：558000 貴州 都勻，黔南州中醫(yī)醫(yī)院麻醉科

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)功能不全等疾病的主要治療方法，然而卻存在術(shù)后劇烈疼痛等弊端，嚴(yán)重影響了患者的早期功能恢復(fù)及生活質(zhì)量，傳統(tǒng)多采用靜脈滴注、硬膜外泵入等方式予以鎮(zhèn)痛，但卻存在麻醉藥物擴(kuò)散情況掌握不準(zhǔn)、誤傷神經(jīng)血管等局限性［1］。近年來(lái)，隨著超聲的不斷發(fā)展，部分研究學(xué)者鑒于其具有清晰分辨神經(jīng)、肌肉、血管等組織的功能，將其應(yīng)用于了麻醉藥物的注射引導(dǎo)，以期在目標(biāo)神經(jīng)周?chē)珳?zhǔn)注射局部麻醉藥物，同時(shí)觀察局部麻醉藥物的擴(kuò)散情況，取得了較好的臨床療效［2－3］。但有關(guān)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛優(yōu)劣分析的研究較少，為此，筆者于本研究中將兩者進(jìn)行了對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共60例，均為2017年2月至2018年2月黔南州中醫(yī)醫(yī)院收治的行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組（30例）與對(duì)照組 （30例），其中觀察組男性18例、女性12例，年齡42～71歲 ［ （58.32±7.34） 歲］，體重指數(shù) （23.02±0.51） kg／m2； 對(duì)照組男性19例、女性11例，年齡45～69歲 ［（56.91±6.78） 歲］，體重指數(shù) （23.08 ±0.47） kg／m2。 兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料對(duì)比，P均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性 （表1）。本研究經(jīng)黔南州中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者；（2）對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）麻醉藥物過(guò)敏者；（2）穿刺部位感染者；（3）凝血功能異常者；（4）不能配合治療者。

2 方法

2.1 治療方法

予以患者建立靜脈通道、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，由同一組麻醉醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉［4］；麻醉成功后由同一組醫(yī)師行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中均不再使用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后，觀察組患者取仰臥位，肢體外展并外旋15°后，采用高頻彩色多普勒超聲診斷儀于腹股溝韌帶下方1～2 cm處尋找髂筋膜間隙及股神經(jīng)，并于大腿外側(cè)注射0.2%羅哌卡因10 mL（16G套管針，與皮膚成30°～45°角）至髂筋膜間隙，同時(shí)注射生理鹽水至股神經(jīng)處以擴(kuò)大股神經(jīng)周?chē)g隙，然后置入硬膜外導(dǎo)管并再次注射少量生理鹽水觀察擴(kuò)散情況，擴(kuò)散滿意后固定導(dǎo)管并連接術(shù)后鎮(zhèn)痛裝置 （一次性使用輸注泵），最后以0.2%羅哌卡因20 mL＋生理鹽水至100 mL、背景流量2 mL／h、患者自控鎮(zhèn)痛量0.5 mL為準(zhǔn)鎖定鎮(zhèn)痛15 min；對(duì)照組患者予以舒芬太尼 2 μg／kg＋ 生理鹽水至 100 mL、 背景流量2 mL／h、患者自控鎮(zhèn)痛量0.5 mL為準(zhǔn)靜脈鎮(zhèn)痛15 min。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

分別于術(shù)后4、8、12、24、48 h靜息狀態(tài)下及術(shù)后24、48、72 h持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 （visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者的疼痛程度，總分值為10分，分值越高表示疼痛程度越重，反之則表示疼痛程度越輕；分別于術(shù)后2、3、4、5、6 d評(píng)估患肢股四頭肌肌力，完全癱瘓記為0分、可收縮記為1分、無(wú)法抵抗重力記為2分、可抵抗重力但不可抵抗阻力記為3分、可抵抗弱阻力記為4分、正常記為5分；分別于術(shù)后2、3、4、5、6 d判定耐受最大疼痛時(shí)膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸活動(dòng)度，屈伸角度越大表示活動(dòng)能力越強(qiáng)，反之則表示活動(dòng)能力越弱；治療過(guò)程中對(duì)比觀察兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s） 表示，采用t檢驗(yàn)或t＇檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，其中觀察組患者的手術(shù)時(shí)間為 （122.9±22.5）min，對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間為 （121.5±21.3）min，兩組對(duì)比采用t檢驗(yàn)，t＝0.248，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

3.1 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比

術(shù)后4、8、12、24、48 h，靜息狀態(tài)下觀察組患者VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，P均＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后24、48、72 h，持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉時(shí)觀察組患者VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，P均＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （表2）。即于超聲引導(dǎo)下對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者行持續(xù)股神經(jīng)阻滯，可有效降低患者的疼痛程度，效果明顯優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛者。

3.2 兩組患者股四頭肌肌力評(píng)分及膝關(guān)節(jié)最大被動(dòng)屈伸活動(dòng)度對(duì)比

術(shù)后2、3、4、5、6 d，觀察組患者股四頭肌肌力評(píng)分與對(duì)照組患者無(wú)明顯差異，P均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （表3）。即于超聲引導(dǎo)下對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者行持續(xù)股神經(jīng)阻滯并未影響患者的肌力發(fā)揮，患者可行早期功能鍛煉。術(shù)后2、3、4 d，觀察組患者膝關(guān)節(jié)最大被動(dòng)屈伸活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組，P均＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)后5、6 d，觀察組患者膝關(guān)節(jié)最大被動(dòng)屈伸活動(dòng)度與對(duì)照組無(wú)明顯差異，P均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （表3）。即于超聲引導(dǎo)下對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者行持續(xù)股神經(jīng)阻滯，可明顯提高患者早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

3.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

治療過(guò)程中，觀察組患者中除1例患者出現(xiàn)惡心外，其余患者均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%；而對(duì)照組患者中有7例患者出現(xiàn)惡心，4例患者出現(xiàn)嘔吐，1例患者出現(xiàn)尿潴留，不良反應(yīng)發(fā)生率為40.00%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生

情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝11.882，P＝0.001，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即于超聲引導(dǎo)下對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者行持續(xù)股神經(jīng)阻滯，可明顯降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

表2 兩組患者靜息狀態(tài)下及持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉時(shí)VAS評(píng)分對(duì)比 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS scores at the resting state and during the continuous passive functional exercise between the two groups （point，±s）

表2 兩組患者靜息狀態(tài)下及持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉時(shí)VAS評(píng)分對(duì)比 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS scores at the resting state and during the continuous passive functional exercise between the two groups （point，±s）

注：術(shù)后4、8、12、24、48 h靜息狀態(tài)下及術(shù)后24、48、72 h持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉時(shí)兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比，P均＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Note： The VAS scores were compared between the two groups respectively at postoperative 4 h，8 h，12 h，24 h and 48 h at the resting state and at postoperative 24 h，48 h and 72 h during the continuous passive functional exercise，and the results all showed statistically significant differences，P ＜0.01

組別Group例數(shù)Number of cases靜息狀態(tài)下At the resting state持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉時(shí)During the continuous passive functional exercise 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h 24 h 48 h 72 h觀察組Observation group 30 3.37±0.15 2.87±0.21 0.31±0.12 1.06±0.33 1.10±0.27 4.26±0.17 2.75±0.12 2.84±0.15對(duì)照組Control group 30 4.13±0.28 6.02±0.53 4.11±0.28 2.97±0.20 2.90±0.34 6.53±0.24 5.91±0.36 5.37±0.42 t＇值t＇value 13.100 30.260 68.320 27.110 － 42.270 45.610 31.070 t值t value － － － －22.710－ － －P值P value 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者股四頭肌肌力評(píng)分及膝關(guān)節(jié)最大被動(dòng)屈伸活動(dòng)度對(duì)比 （±s）Table 3 Comparison of muscle strength score of quadriceps femoris and maximum movement degree of knee passive flexion and extension between the two groups（±s）

表3 兩組患者股四頭肌肌力評(píng)分及膝關(guān)節(jié)最大被動(dòng)屈伸活動(dòng)度對(duì)比 （±s）Table 3 Comparison of muscle strength score of quadriceps femoris and maximum movement degree of knee passive flexion and extension between the two groups（±s）

注：術(shù)后2、3、4、5、6 d，兩組患者股四頭肌肌力評(píng)分對(duì)比，P均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后2、3、4 d，兩組患者膝關(guān)節(jié)最大被動(dòng)屈伸活動(dòng)度對(duì)比，P均＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后5、6 d，兩組患者膝關(guān)節(jié)最大被動(dòng)屈伸活動(dòng)度對(duì)比，P均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Note： The muscle strength score of quadriceps femoris was compared between the two groups on postoperative day 2，3，4，5 and 6 respectively，and the results showed no statistically significant differences，all P＞0.05.The maximum movement degree of knee passive flexion and extension was compared between the two groups on postoperative day 2，3 and 4 respectively，which all showed statistically significant differences，P＜0.01.However，the be?tween?group comparison of the maximum movement degree of knee passive flexion and extension on postoperative day 5 and 6 respectively showed no statis?tically significant differences，both P＞0.05

組別Group例數(shù)Number of cases股四頭肌肌力評(píng)分 （分）Muscle strength score of quadriceps femoris （point）2 d 3 d 4 d 5 d 6 d觀察組Observation group 30 3.13±0.04 3.19±0.07 3.15±0.05 3.23±0.11 3.21±0.09對(duì)照組Control group 30 3.15±0.07 3.21±0.06 3.17±0.09 3.20±0.08 3.24±0.13 t＇值t＇value 1.359－1.064－1.309 t值t value－1.188－1.208－P值P value 0.176 0.240 0.292 0.232 0.303組別Group例數(shù)Number of cases膝關(guān)節(jié)最大被動(dòng)屈伸活動(dòng)度 （°）Maximum movement degree of knee passive flexion and extension （°）2 d 3 d 4 d 5 d 6 d觀察組Observation group 30 62.3±3.1 71.2±4.3 82.4±5.3 91.4±3.7 96.3±3.6對(duì)照組Control group 30 43.6±5.2 51.5±4.7 56.3±5.2 91.3±5.2 94.2±4.7 t＇值t＇value 16.920 － － 0.086 －16.94019.250－1.943 P值P value t值t value－0.000 0.000 0.000 0.932 0.057

4 討論

研究顯示，靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛等方式雖對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但卻存在麻醉范圍較廣，麻醉效果不易掌控，惡心、嘔吐、深靜脈血栓等不良反應(yīng)發(fā)生率高等弊端。而超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可實(shí)現(xiàn)全過(guò)程可視化，準(zhǔn)確定位神經(jīng)位置、直視麻醉藥物擴(kuò)散情況，精確鎮(zhèn)痛范圍，提高鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，為此，筆者對(duì)30例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者采用超聲引導(dǎo)下持續(xù)股神經(jīng)阻滯予以鎮(zhèn)痛，并與靜脈鎮(zhèn)痛者進(jìn)行了對(duì)比。

研究結(jié)果顯示，術(shù)后4、8、12、24、48 h靜息狀態(tài)下及術(shù)后24、48、72 h持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉時(shí)，觀察組患者VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，P均＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后2、3、4、5、6 d，觀察組患者股四頭肌肌力評(píng)分與對(duì)照組患者無(wú)明顯差異，P均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后2、3、4 d，觀察組患者膝關(guān)節(jié)最大被動(dòng)屈伸活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組，P均＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后5、6 d，觀察組患者膝關(guān)節(jié)最大被動(dòng)屈伸活動(dòng)度與對(duì)照組無(wú)明顯差異，P均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療過(guò)程中，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%，明顯低于對(duì)照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率40.00%，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即超聲引導(dǎo)下持續(xù)股神經(jīng)阻滯可有效降低患者的疼痛程度、減少不良反應(yīng)的發(fā)生，且對(duì)肌力無(wú)影響，效果明顯優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛。股神經(jīng)分布于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛最為明顯的膝關(guān)節(jié)前側(cè)，其阻滯過(guò)程中可通過(guò)局麻藥物的彌散作用達(dá)到股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)協(xié)同阻滯作用而增強(qiáng)阻滯效果［5－6］，于超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)阻滯，不僅可準(zhǔn)確定位股神經(jīng)的位置，精準(zhǔn)麻醉，而且還可準(zhǔn)確將導(dǎo)管前端放置在股神經(jīng)表面，確保局麻藥物分布于股神經(jīng)周?chē)?－8］，減少導(dǎo)管折疊、彎曲等情況發(fā)生，在顯著提高鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)避免因操作失敗而造成的神經(jīng)損傷，降低惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)［9－10］，使患者早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下行持續(xù)股神經(jīng)阻滯可明顯降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛程度、減少不良反應(yīng)的發(fā)生，且對(duì)肌力無(wú)影響，有利于患者的早期功能恢復(fù)。值得注意的是，行股神經(jīng)阻滯時(shí)的進(jìn)針?lè)较蚴歉构蓽舷峦鈧?cè)，且應(yīng)與腹股溝韌帶平行，以免誤傷神經(jīng)，同時(shí)保證髖關(guān)節(jié)充分屈伸，避免導(dǎo)管移位或折疊；導(dǎo)管頭部應(yīng)放置于髂筋膜下的股神經(jīng)旁，以避免導(dǎo)管和股神經(jīng)被髂筋膜阻擋。