基于EMSS情景模擬教學(xué)的學(xué)生急救思維能力培養(yǎng)研究

楊 藝，叢小玲，李璐寰，鄒 霞，江春燕

（蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 蘇州 215009）

《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》中提出要“加強(qiáng)發(fā)展培養(yǎng)急危重癥?？谱o(hù)士”[1]，急危重癥護(hù)理是研究對急危重癥患者搶救、護(hù)理和科學(xué)管理的一門綜合性應(yīng)用學(xué)科[2]，在教學(xué)活動(dòng)中強(qiáng)調(diào)對學(xué)生進(jìn)行各種急救知識和技能綜合運(yùn)用能力的培養(yǎng)，急救思維能力是其中的重要組成部分[3-4]。急危重癥護(hù)理工作具有突發(fā)性、多變性、復(fù)雜性等特點(diǎn)，急危重癥護(hù)理課程內(nèi)容多且深，教學(xué)中多采用講授或案例討論的教學(xué)模式，這種教學(xué)模式大多沿襲了傳統(tǒng)內(nèi)外科教學(xué)中“先查病、再治療”的臨床思維模式，而忽視了“搶救生命第一、邊治療邊查病”的急救思維能力培養(yǎng)。學(xué)生雖然可以掌握各種常見急危重癥急救護(hù)理知識點(diǎn)，但是缺乏感性認(rèn)識，在具體應(yīng)用方面缺乏急救思維，容易使急救過程流于形式，不具備實(shí)際臨床情境的緊迫性、多變性、靈活性，與臨床實(shí)際差別較大，不利于臨床工作的實(shí)際需要。情景模擬教學(xué)是通過設(shè)置一種逼真的工作場景和管理系統(tǒng)，由被訓(xùn)練者按照一定的工作要求完成任務(wù)，從中鍛煉或考查其某方面工作能力和水平的一種教學(xué)方法[5]，近年來被廣泛應(yīng)用于急救護(hù)理教學(xué)中[6-7]。急救醫(yī)療服務(wù)體系（Emergency Medical Service System，EMSS）主要包括院外救治（院前急救）、院內(nèi)救治（醫(yī)院急診科救治、重癥監(jiān)護(hù)病房救治）[8]，其構(gòu)成了從患者發(fā)病或受傷，經(jīng)歷現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)運(yùn)、急診評估、分診和處理、重癥監(jiān)護(hù)和治療等一個(gè)完整的救治鏈。我院急危重癥護(hù)理教學(xué)組嘗試在教學(xué)中以EMSS環(huán)節(jié)的多個(gè)場景變化來設(shè)置臨床情景，培養(yǎng)學(xué)生構(gòu)建基本的急救思維路徑，從而提高急救思維能力。現(xiàn)以“急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的救護(hù)”教學(xué)設(shè)計(jì)為例匯報(bào)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院2016級護(hù)理專業(yè)4個(gè)自然班學(xué)生作為實(shí)驗(yàn)對象，其中2個(gè)班99名學(xué)生為對照組，年齡18～21歲，平均（18.52±2.63）歲；109名學(xué)生為實(shí)驗(yàn)組，年齡18～21歲，平均（18.55±2.26）歲。兩組學(xué)生均為女性，均為參加2016年全國統(tǒng)一高考錄取的三年制護(hù)理大專生。兩組學(xué)生的年齡、性別、入學(xué)成績等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

教學(xué)內(nèi)容選擇“急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的救護(hù)”。對照組沿用傳統(tǒng)的講授法+案例分析教學(xué)方法，即教師講授（2學(xué)時(shí)）+案例分析討論（2學(xué)時(shí)）。實(shí)驗(yàn)組采用基于EMSS的情景模擬教學(xué)模式，教師講授（2學(xué)時(shí)）+EMSS情景模擬（2學(xué)時(shí)）。兩組學(xué)生教學(xué)內(nèi)容、課上學(xué)時(shí)、任課教師、《急危重癥護(hù)理》教材[9]均相同。課程組成員集體研究制訂本研究的教學(xué)大綱，設(shè)計(jì)教學(xué)案例和實(shí)施方案。

1.2.1 方案設(shè)計(jì)（見表1）

表1 “急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的救護(hù)”EMSS情景模擬教學(xué)方案

1.2.2 實(shí)施方案（1）課前準(zhǔn)備。將實(shí)驗(yàn)組學(xué)生按照小組間素質(zhì)均等原則[10]分為11個(gè)小組，每組9～10名，并自選1名組長負(fù)責(zé)組內(nèi)的學(xué)習(xí)組織工作。教學(xué)團(tuán)隊(duì)制訂EMSS教學(xué)案例，課前1周發(fā)放給學(xué)習(xí)小組。案例為同一患者從院前到院內(nèi)急診科，直至轉(zhuǎn)至ICU的過程。要求各小組成員根據(jù)各分場景給出的資料信息和思考問題討論相應(yīng)救護(hù)內(nèi)容。小組自行設(shè)計(jì)情節(jié)，進(jìn)行角色分工，小組成員分別扮演醫(yī)生、護(hù)士、患者、患者家屬等，準(zhǔn)備情景表演內(nèi)容。課前一天，學(xué)生至SimMan模擬實(shí)訓(xùn)示教室熟悉環(huán)境，完善用物，可以試行模擬彩排。課前3個(gè)階段的案例資料和思考問題見表2。

表2 “急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的救護(hù)”課前案例資料和思考問題

（2）課上活動(dòng)。課上教師抽選1組學(xué)生進(jìn)行情景模擬表演，展示院前急救、院內(nèi)救護(hù)（醫(yī)院急診科救護(hù)和ICU救護(hù)）過程（約60分鐘）。教師在學(xué)生表演中根據(jù)實(shí)施情況適時(shí)提出一些啟發(fā)性問題（見表3），以調(diào)動(dòng)學(xué)生的急救思維，引導(dǎo)其表現(xiàn)，引導(dǎo)和培養(yǎng)急救思維。觀看表演的學(xué)生以小組為單位，針對表演組學(xué)生的表演情況進(jìn)行討論和效果點(diǎn)評（約20分鐘），主要的討論內(nèi)容集中在兩方面：①在對這例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行院前急救、醫(yī)院急診科救護(hù)和ICU救護(hù)的過程中，急救思維路徑和普通臨床思維是否有區(qū)別？如有區(qū)別，在執(zhí)行具體的救治措施過程中有哪些具體體現(xiàn)？②救治急危重癥患者的醫(yī)務(wù)人員需要的人文素質(zhì)有哪些特殊要求？討論匯總意見，各小組發(fā)表意見的方式可多樣化，如小組代表發(fā)言；或者根據(jù)討論結(jié)果，針對學(xué)生表演中的不足或錯(cuò)誤進(jìn)行補(bǔ)充或者模擬示范等。最后教師對急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的救治要點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)。

表3 情景表演階段的引導(dǎo)性問題（參考）

1.3 效果評價(jià)

1.3.1 學(xué)習(xí)成績考核 教學(xué)結(jié)束后，對兩組學(xué)生進(jìn)行閉卷理論測試，內(nèi)容為“急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的救護(hù)”教學(xué)大綱要求掌握的知識點(diǎn)，共20道單項(xiàng)選擇題，每題5分，滿分100分，60分合格，學(xué)生在10分鐘內(nèi)獨(dú)立完成，監(jiān)考教師當(dāng)場收回考卷。

1.3.2 急救思維能力 課題組集體研討，自行設(shè)計(jì)急救思維能力調(diào)查表，包括院前急救、醫(yī)院急診科救護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)3個(gè)維度，共15個(gè)條目，每個(gè)條目回答方式為“是”或“否”，該問卷的Cronbach's α系數(shù)0.929。本次內(nèi)容結(jié)束后由筆者發(fā)放問卷，兩組采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，學(xué)生匿名填寫，當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷208份，回收有效問卷208份，有效問卷回收率100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，計(jì)數(shù)資料以人數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組考試成績比較（見表4）

表4 兩組學(xué)生考試成績比較（±s，分）

表4 兩組學(xué)生考試成績比較（±s，分）

項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)組對照組t值P值人數(shù)109 99--考試成績85.09±5.443 78.13±6.251 8.583 0.000

2.2 兩組急救思維能力比較（見表5）

3 討論

3.1 基于EMSS的情景模擬教學(xué)有利于促進(jìn)學(xué)生對急危重癥護(hù)理知識的理解和掌握，有利于提高學(xué)習(xí)成績

表4結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的考試成績高于對照組（P＜0.01）。傳統(tǒng)的急危重癥護(hù)理教學(xué)比較注重對教學(xué)內(nèi)容理論層面的分析和講解，學(xué)習(xí)過程相對單調(diào)，具體的?？浦R技術(shù)的實(shí)際運(yùn)用也比較抽象，在一定程度上影響了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，不利于提高學(xué)習(xí)成績。情景模擬教學(xué)有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性[11-12]，促進(jìn)學(xué)生知識體系的構(gòu)建[13-14]。EMSS模式下的情景模擬教學(xué)使學(xué)生能身臨其境地感受到患者病情發(fā)展的不同階段，隨著從院前到院內(nèi)救治工作的開展，學(xué)生在完成任務(wù)的過程中，根據(jù)3個(gè)環(huán)節(jié)中教師提出的急救思維問題的引導(dǎo)，遞進(jìn)式進(jìn)行學(xué)習(xí)，更能深刻體會施救現(xiàn)場的緊急狀態(tài)和救治需求，從而深入理解實(shí)施各項(xiàng)救護(hù)措施的必要性，進(jìn)而帶動(dòng)對學(xué)習(xí)更深層次的需求，提高了學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)效果。EMSS模式下的情景模擬教學(xué)有利于增強(qiáng)學(xué)生對急危重癥護(hù)理知識的理解，更有利于熟悉和處理急危重癥案例，進(jìn)一步提高了學(xué)習(xí)效果和學(xué)習(xí)成績。

表5 兩組急救思維能力比較[n（%）]

3.2 基于EMSS的情景模擬教學(xué)有利于提高學(xué)生的急救思維能力

表5結(jié)果顯示，在院前急救、醫(yī)院急診科救護(hù)和ICU救護(hù)3個(gè)階段，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的反饋明顯優(yōu)于對照組學(xué)生（P＜0.01）。首先，情景模擬訓(xùn)練有利于提高學(xué)生的臨場應(yīng)對能力[15]，傳統(tǒng)急危重癥教學(xué)多側(cè)重對理論知識的分析解釋，學(xué)生學(xué)習(xí)主要靠邏輯和抽象思維，教學(xué)思路易偏向臨床思維，不利于培養(yǎng)學(xué)生的急救思維，學(xué)生遇到緊急情況容易出現(xiàn)反應(yīng)慢、措手不及、思維混亂等狀況[16]。EMSS模式下的情景模擬教學(xué)讓學(xué)生可以根據(jù)案例資料和設(shè)定的情境對患者進(jìn)行從院前到院內(nèi)的救治，在救護(hù)的過程中更能明確病情的輕重緩急，理解各項(xiàng)救治措施的意義，對救護(hù)流程的開展也理解得更透徹，體會到救治工作的連貫性、緊迫性，對提高學(xué)生判斷處理即時(shí)情況、避免手忙腳亂有積極意義，從而更加有利于學(xué)生培養(yǎng)“搶救生命第一、邊治療邊查病”的急救思維。其次，情景模擬教學(xué)有利于提高學(xué)生評估病情、分析判斷和解決問題的能力[17]。EMSS模式分為多個(gè)場景，既有院外現(xiàn)場搶救，又有院內(nèi)急診科、ICU救護(hù)，這樣醫(yī)護(hù)合作的團(tuán)隊(duì)模式有利于學(xué)習(xí)者明確自己的角色和職責(zé)[18]，教師在學(xué)生實(shí)施救護(hù)措施的過程中適時(shí)引入問題，使學(xué)生對各環(huán)節(jié)的急救思路更加清晰，救護(hù)小組成員有分工有合作，在體驗(yàn)中理解了團(tuán)隊(duì)合作和提高工作效率的關(guān)系，有利于把緊張、復(fù)雜的急救工作安排得緊湊有序。此外，在基于EMSS的情景模擬教學(xué)中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生護(hù)患溝通能力也優(yōu)于對照組（P＜0.01）。在基于EMSS的情景模擬教學(xué)中，學(xué)生通過3個(gè)情境下的模擬演練，深切感受到了急危重癥患者及其家屬的心理需求，更易產(chǎn)生同理心，有利于激發(fā)學(xué)生參與溝通的積極性，促進(jìn)合作交流能力的提高。因此，EMSS模式下的情景模擬教學(xué)能使學(xué)生更深入地理解急危重癥護(hù)理工作的特點(diǎn)，有助于提高其院前、院內(nèi)救治的急救思維能力。

4 結(jié)語

在研究中我們也發(fā)現(xiàn)存在的一些問題，一是基于EMSS的情景模擬教學(xué)全面開展需要較多課時(shí)，從目前課程設(shè)置的課時(shí)安排上看，課程的順利開展需要學(xué)生課前花費(fèi)大量時(shí)間做好預(yù)習(xí)準(zhǔn)備工作，所以對學(xué)生的引導(dǎo)和管理比較重要。二是基于EMSS的情景模擬教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生的急救思維能力，課堂上教師的引導(dǎo)非常重要，需要任課教師具備較為扎實(shí)的專業(yè)知識基礎(chǔ)、豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和良好的課堂控制能力，所以對任課教師也提出了比較高的要求。在急危重癥護(hù)理教學(xué)中，以EMSS的“院前—急診科—ICU”3個(gè)場景變化來設(shè)置臨床情景，并按照急救思維導(dǎo)向進(jìn)行教學(xué)，有利于護(hù)理大專生理解急危重癥護(hù)理知識和技術(shù)，構(gòu)建完整的急救思維模式，促進(jìn)急救思維能力的提高。